血液系統(tǒng)腫瘤患者PICC置管術(shù)后靜脈血栓形成的預(yù)防性護(hù)理

呂婭 王莉 段婷婷 潘蕊

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650032）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(periph-erally inserted central catheter,PICC)是一種由外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端一般位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈。PICC在臨床上已得到廣泛應(yīng)用，具有不易脫出、液體流速不受患者體位影響、避免化療藥物外滲、保留時(shí)間長(zhǎng)、可由護(hù)士床旁插管、無(wú)需局麻及縫針固定等優(yōu)點(diǎn)，不僅減少了患者重復(fù)靜脈穿刺的痛苦，更重要的是可以避免反復(fù)靜脈穿刺引起的機(jī)械性靜脈炎或化療藥物外滲引起的化學(xué)性靜脈炎或組織壞死[1]。特別是需要長(zhǎng)期化療的腫瘤患者，PICC已成為建立靜脈通道的首選方法。然而長(zhǎng)期置管，會(huì)發(fā)生一系列并發(fā)癥如導(dǎo)管相關(guān)性感染、血栓形成、靜脈炎、導(dǎo)管移位、導(dǎo)管堵塞等，尤其以靜脈血栓最為嚴(yán)重。預(yù)防性護(hù)理干預(yù)可能有助于減少PICC置管術(shù)后血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]，但相關(guān)研究證據(jù)不足[3]。故本研究以PICC置管的血液腫瘤患者為對(duì)象，探索預(yù)防性護(hù)理干預(yù)對(duì)血栓發(fā)生的作用。

1 資料及方法

1.1 研究對(duì)象 收集2017年3-12月昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科行PICC置管的腫瘤患者，2017年3-7月為對(duì)照組，2017年8-12月為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)臨床確診均為血液系統(tǒng)惡性腫瘤，且不具有PICC置管禁忌證；排除標(biāo)準(zhǔn)為血小板大于400×109/L有血液高凝風(fēng)險(xiǎn)的患者、長(zhǎng)期臥床行動(dòng)不方便血流速度減慢的患者、曾有血栓既往史的患者。剔除失訪、中途自行要求拔除PICC管及隨訪期間死亡患者。共納入48例，剔除6例。對(duì)照組23例，觀察組25例。

1.2 方法 2017年3-7月23例為對(duì)照組，采取傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理，2017年8-12月25例為觀察組。

兩組患者均采用經(jīng)外周穿刺中心靜脈（PICC）置管方式化療，所用PICC導(dǎo)管直徑均為4F，由經(jīng)過省護(hù)理學(xué)會(huì)培訓(xùn)獲得PICC置管證的專業(yè)護(hù)士操作。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理措施；觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用預(yù)防性的干預(yù)措施；隨訪時(shí)間為3個(gè)月，每次化療采用多普勒血管彩超進(jìn)行靜脈血栓監(jiān)測(cè)。

1.2.1 常規(guī)護(hù)理

1.2.1.1 健康宣教 PICC置管前與患者面對(duì)面展開早期健康護(hù)理宣教，告知患者PICC置管的操作方法、不良反應(yīng)、處理方式、預(yù)后效果等。同時(shí)，由于置管后患者上肢不可出現(xiàn)較大范圍的活動(dòng)，因此護(hù)理人員要及時(shí)指導(dǎo)患者如何在置管后進(jìn)行床上活動(dòng)和體位變更。介紹同樣治療方法的病友，以現(xiàn)身說法的方式為患者講解PICC置管的優(yōu)勢(shì)，提升患者的護(hù)理依從性和信心。

1.2.1.2 置管時(shí)護(hù)理 PICC置管均由具有多年臨床操作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員完成，穿刺操作盡可能保證一次成功，在推送導(dǎo)管時(shí)保證動(dòng)作的輕柔，降低對(duì)血管內(nèi)膜的損傷。置管后通過X線進(jìn)行觀察，確定導(dǎo)管位于上腔靜脈。

1.2.1.3 穿刺后的護(hù)理 PICC置管后當(dāng)天穿刺側(cè)肢體盡量減少運(yùn)動(dòng)，不僅有效預(yù)防導(dǎo)管脫出或管壁對(duì)血管內(nèi)膜產(chǎn)生不必要的刺激，而且還可以減少穿刺點(diǎn)出血。但持久維持固定姿勢(shì)，且導(dǎo)管固定時(shí)用力不妥，將導(dǎo)管及輸液接頭緊壓于患者的皮膚上，導(dǎo)管長(zhǎng)時(shí)間壓于同一位置，局部皮膚缺血缺氧，血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致壓力性創(chuàng)傷的發(fā)生[4]。所以護(hù)士不僅要正確固定導(dǎo)管還要指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)如旋轉(zhuǎn)手腕關(guān)節(jié)、屈張手指關(guān)節(jié)等。

1.2.2 預(yù)防性護(hù)理

1.2.2.1 置管時(shí)護(hù)理 除常規(guī)穿刺置管外,置管前需要使用濃度為25 U/mL的肝素稀釋液對(duì)導(dǎo)管外進(jìn)行沖洗，這樣可以保證血液不會(huì)在導(dǎo)管外發(fā)生凝固。當(dāng)導(dǎo)管置入到標(biāo)準(zhǔn)位置后，可再次使用肝素稀釋液對(duì)內(nèi)腔進(jìn)行沖洗，但稀釋液劑量需控制在10 mL。對(duì)肝素和生理鹽水在有效性和安全性的Meta分析[5]結(jié)果顯示，肝素比生理鹽水更能有效的降低堵管率，預(yù)防靜脈血栓的形成。

1.2.2.2 穿刺后護(hù)理 穿刺后，在患者手臂下放置海綿軟墊，借此抬高前臂，有利于血液回流避免血流減慢出現(xiàn)局部血栓。在夏季時(shí)注意肢體的降溫，可選擇適溫涼水（15℃）進(jìn)行擦洗，但注意溫度不可過低，以免引起肌肉緊張，壓迫血管后形成血栓。冬季時(shí)置管后4小時(shí)用溫水袋熱敷穿刺點(diǎn)周圍皮膚，水袋溫度控制在30℃左右，熱敷位置距離穿刺點(diǎn)超過2 cm，每次15～30 min。選擇適合患者的病號(hào)服，衣袖不得出現(xiàn)過緊的情況，尤其是衣袖向上卷起時(shí)以免對(duì)血管造成壓迫[6]。同時(shí)囑患者在穿刺后不可大范圍360°旋轉(zhuǎn)穿刺肢體，以免運(yùn)動(dòng)過度造成血管內(nèi)壁損傷或?qū)Ч芤莆?；休息時(shí)囑患者采取健側(cè)臥位避免穿刺肢體側(cè)臥位壓迫肢體，如發(fā)現(xiàn)立即進(jìn)行糾正。鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，如輕抬前臂、握拳、擠壓彈力小球、曲肘等促進(jìn)局部血液循環(huán)。

1.2.2.3 飲食護(hù)理 置管后指導(dǎo)患者選擇清淡低脂飲食，多食富含纖維素的新鮮蔬菜水果、木耳、飲綠茶，每天飲水2 500 mL以上稀釋血液，降低血液粘稠度。

1.2.2.4 穿刺局部護(hù)理 置管后對(duì)上肢穿刺血管全程進(jìn)行預(yù)處理，備喜療妥3支。置管后3～4天每天在穿刺點(diǎn)上方沿血管走向涂抹喜療妥，厚度約0.2 cm，每24小時(shí)換藥1次，持續(xù)72小時(shí)。同時(shí)可在喜療妥紗布外加熱敷2-3次/天，10～15分/次，以促進(jìn)喜療妥的透皮吸收。

1.3 血栓先兆癥狀的監(jiān)護(hù) 穿刺后觀察穿刺側(cè)局部肌肉腫脹疼痛、穿刺點(diǎn)周圍皮膚紫紺、穿刺側(cè)肢體功能障礙、肩周明顯不適等情況。同時(shí)，如果患者靜脈通路在沖管時(shí)感覺具有輕微的阻力，則可以適當(dāng)回抽靜脈血液，并觀察患者靜脈通路輸液速度，如輸液速度較回抽前明顯增快，予繼續(xù)觀察；如輸液速度仍較慢則立即行血管超聲檢查并用25 U/mL的肝素稀釋液沖管或進(jìn)行溶栓處理。

1.4 預(yù)防穿刺處感染 置管當(dāng)日，囑患者用溫水及肥皂液以最大范圍清洗雙側(cè)的手臂皮膚。置管過程中，按照PICC?？浦霉茏o(hù)士的要求嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作建立最大化無(wú)菌屏障。

置管后次日對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行維護(hù)以觀察局部情況，以后每周必須在正規(guī)且有資質(zhì)的醫(yī)院對(duì)導(dǎo)管及穿刺點(diǎn)維護(hù)1次，如有異常隨時(shí)維護(hù)。帶管期間，保持置管處無(wú)菌貼膜的完整性及粘貼緊密度，保持穿刺側(cè)局部的清潔、干燥，穿比較寬松的棉質(zhì)衣物，透氣吸汗，避免悶濕，潮濕的外環(huán)境利于細(xì)菌繁殖。

1.5 觀察指標(biāo) 腫瘤患者PICC相關(guān)靜脈血栓發(fā)生率較高且發(fā)生時(shí)間較早[7]故患者置管后要密切觀察是否發(fā)生靜脈血栓,本研究觀察時(shí)段為置管后3個(gè)月內(nèi)。目前靜脈造影術(shù)是確診靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于費(fèi)用高,且作為一種侵入性操作易造成顯影劑負(fù)荷和放射損害。超聲具有無(wú)創(chuàng)、安全、快捷、費(fèi)用低等特點(diǎn)且對(duì)上肢靜脈血栓診斷的敏感性和特異性分別為100%和93%[8]，所以我們將彩色多普勒超聲作為診斷靜脈血栓的首選。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示進(jìn)行χ2檢驗(yàn)或確切概率法。計(jì)量資料則采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05代表數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況 納入研究總?cè)藬?shù)48例，對(duì)照組中男9例，女14例，年齡12～76歲。觀察組男11例，女14例，年齡16～63歲。兩組中多發(fā)性骨髓瘤（MM）、急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）、急性髓系白血?。ˋML）分布及一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者基線資料

2.2 兩組患者深靜脈血栓發(fā)生率 經(jīng)確切概率法計(jì)算，觀察組深靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者深靜脈血栓發(fā)生情況

3 討論

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)已成為危重患者及腫瘤化療患者治療中可靠、安全的靜脈輸液方式。隨著PICC技術(shù)在臨床中的廣泛應(yīng)用，靜脈血栓并發(fā)癥給患者造成的病痛以及負(fù)面影響并未減輕。

在導(dǎo)管相關(guān)的急性白血病合并嚴(yán)重血小板減少血栓抗凝治療CRT研究[9]中，PICC并發(fā)上肢深靜脈血栓的患者占11.7%。本次觀察，對(duì)照組患者發(fā)生深靜脈血栓4例，均為急性白血病，占17.39%，PICC置管導(dǎo)致靜脈血栓的發(fā)生主要原因是血管內(nèi)膜損傷、血流緩慢以及血液高凝狀態(tài)。白血病患者外周血內(nèi)有大量幼稚細(xì)胞，同時(shí)由于介入性治療的有創(chuàng)操作對(duì)血管內(nèi)環(huán)境將會(huì)產(chǎn)生不同程度的影響，尤其是插管過程中對(duì)內(nèi)膜的損傷促進(jìn)凝血因子的釋放導(dǎo)致血小板聚集容易發(fā)生血栓和置管后手臂隨意性的自主活動(dòng)受限對(duì)血液循環(huán)的影響，導(dǎo)致在急性白血病患者中產(chǎn)生靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)升高。所以我們?cè)跒榛颊咧霉芮俺浞衷u(píng)估血管，置管后為患者做好詳細(xì)的健康教育指導(dǎo)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，有效預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生。應(yīng)用預(yù)防性護(hù)理干預(yù)后急性白血病患者深靜脈血栓發(fā)生率明顯下降，可以長(zhǎng)時(shí)間保留PICC，保障化療按周期順利進(jìn)行。這也提示能否規(guī)范依從醫(yī)護(hù)人員的預(yù)防性護(hù)理，是決定導(dǎo)管是否安全保留的關(guān)鍵[10]。

因此在臨床應(yīng)用時(shí)必須選擇科學(xué)的預(yù)防護(hù)理手段，在置管前除了為患者開展科學(xué)的健康宣教，針對(duì)置管的方法、不良反應(yīng)、預(yù)后效果等進(jìn)行全面的介紹以及在置管過程中嚴(yán)格按照操作標(biāo)準(zhǔn)，還要做好預(yù)防性護(hù)理。對(duì)可能出現(xiàn)的血栓先兆性癥狀進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，做到早發(fā)現(xiàn)早處理。