繆益紅 倪興梅 馬麗華
(蘇州市立醫(yī)院,江蘇 蘇州 215002)
譫妄是一種認(rèn)知功能和注意的急性障礙,譫妄患者往往會出現(xiàn)意識狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動、注意缺損、思維紊亂和意識模糊,臨床常將患者在ICU發(fā)生的譫妄稱為ICU譫妄[1]。ICU譫妄,增加機械通氣患者脫機困難和脫機失敗比例,延長住院時間,增加醫(yī)療費用[2]。機械通氣患者的譫妄發(fā)生率高,在沒有經(jīng)過工具驗證的情況下,超過65%的ICU患者的譫妄未被醫(yī)生和護(hù)士發(fā)現(xiàn)[3]。有研究表明,早期危險評估和護(hù)理預(yù)防能有效降低譫妄發(fā)生率,而且能改善患者預(yù)后[4]。2016年6月起,我科采用重癥監(jiān)護(hù)病房患者意識模糊評估量表(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU,CAM-ICU)對機械通氣患者進(jìn)行動態(tài)譫妄評分和針對性預(yù)防干預(yù)處理,有效降低了患者譫妄發(fā)生率,現(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料 選取2016年6月至2017年7月我院急診ICU收治的機械通氣患者100例,納入標(biāo)準(zhǔn):①取得受試者及家屬同意,并簽署知情同意書;②年齡≥18歲;③ICU治療時間≥48 h;④機械通氣時間≥48 h。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重的臟器功能不全;②既往有精神疾患、意識障礙,神經(jīng)系統(tǒng)疾病或器質(zhì)性腦損傷,無法溝通。采用隨機數(shù)字軟件,將符合標(biāo)準(zhǔn)的100例患者隨機分為對照組和觀察組各50例,兩組性別、年齡、疾病危重程度(APACHE II)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。 見表 1。
1.2 方法
1.2.1 評估工具 CAM-ICU是專門用于評估ICU患者,尤其適用于機械通氣等不能進(jìn)行語言交流的患者是否存在譫妄而設(shè)計的評估工具。CAM-ICU能快速正確對譫妄做出評估。CAM-ICU評估范圍和方法:①意識狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動:通過評估比較患者過去24 h內(nèi)Glasgow昏迷評分和RASS鎮(zhèn)靜程度評分變化,判斷患者意識狀態(tài)與基線狀況是否發(fā)生波動;②注意力缺損:觀察患者注意力是否出現(xiàn)難于集中或不能準(zhǔn)確轉(zhuǎn)移。包括兩種評估方法:圖片法和字母法。圖片法判斷過程中,錯誤超過2分,則為陽性;字母法評估過程中,發(fā)生錯誤10次及以上也為陽性。③思維紊亂:通過指示法和提問法判斷患者是否存在思維紊亂或不連貫。④意識清晰度的改變:除清醒以外,任何意識狀態(tài)均視為意識清晰度改變,如:警醒、嗜睡、木僵或昏迷,通過Richmond躁動-鎮(zhèn)靜等級 (RASS)標(biāo)準(zhǔn)來評判意識狀態(tài)的變化。CAM-ICU陽性的判斷:①和②存在,加③或④,即為陽性,表示譫妄存在。
表1 兩組患者一般資料比較
1.2.2 護(hù)理方法
1.2.2.1 建立ICU譫妄研究小組 對研究小組各成員及觀察組的護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn),包括患者納入和排除標(biāo)準(zhǔn),研究方案的實施方法,ICU機械通氣患者譫妄的誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)等相關(guān)知識,CAM-ICU具體內(nèi)容,如何進(jìn)行評測及評價過程中的注意事項等,并且進(jìn)行護(hù)患溝通技巧,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分量表的使用等內(nèi)容培訓(xùn)。
1.2.2.2 對照組 給予常規(guī)護(hù)理,如病情變化的觀察,生命體征的監(jiān)測,疾病和治療的相關(guān)宣教,對患者進(jìn)行心理護(hù)理,疼痛或煩躁的患者給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜。為患者進(jìn)行日常生活護(hù)理,協(xié)助床上翻身,鼓勵主動活動。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用CAMICU動態(tài)評估患者的譫妄情況,根據(jù)評估結(jié)果,采用相關(guān)預(yù)防譫妄發(fā)生和發(fā)展的措施對高?;颊哌M(jìn)行干預(yù)。比較兩組患者住院期間譫妄的發(fā)生情況。
1.2.2.3 CAM-ICU評估表的動態(tài)評估 每天三班交接前,由責(zé)任護(hù)士應(yīng)用CAM-ICU對患者進(jìn)行譫妄評估,并建立動態(tài)譫妄評估表。發(fā)現(xiàn)患者有譫妄或譫妄風(fēng)險,針對相關(guān)危險因素采取對應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施,病情變化及時評估,并調(diào)整護(hù)理方案。
1.2.2.4 譫妄危險因素的干預(yù)措施 ①評估過程中,患者意識狀態(tài)發(fā)生改變,在排除病情變化的基礎(chǔ)上,調(diào)節(jié)患者鎮(zhèn)靜深度,維持輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)并每日實施鎮(zhèn)靜喚醒策略。鎮(zhèn)靜是ICU機械通氣患者常規(guī)治療,維持患者RASS評分0~2分,每日喚醒并暫停鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物輸注,直至患者清醒或出現(xiàn)不適與躁動,然后從原來劑量的一半開始給藥并滴定至患者輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)。②患者出現(xiàn)記憶力減退、定向力障礙、注意力缺損等認(rèn)知障礙時,給予認(rèn)知干預(yù),包括定向力訓(xùn)練,反復(fù)進(jìn)行時間、地點和人物的定向問答,促進(jìn)患者的認(rèn)知,病房里安置時鐘和日歷,指導(dǎo)患者讀報、看書、聽音樂和廣播等,加強視覺和聽覺的刺激。③患者出現(xiàn)胡言亂語、不連貫言語等思維紊亂時,多與患者溝通交流,幫助熟悉環(huán)境,治療和護(hù)理操作前充分解釋,發(fā)揮患者主觀積極性。④患者出現(xiàn)間斷恐懼、憤怒、躁動或者淡漠、抑郁等意識情感障礙時,加強心理護(hù)理,減輕疼痛,維護(hù)患者自尊,避免約束,專人護(hù)理,保證安全,延長探視時間,給予精神上的安慰和鼓勵?;颊卟∏樵试S的情況下,鼓勵患者早期進(jìn)行活動,愉快地接受治療。采用四級運動法,包括先被動后主動關(guān)節(jié)運動、坐到床沿、下床坐到床旁椅和協(xié)助步行等,鼓勵患者家屬在探視時,為患者進(jìn)行肢體按摩及肢體被動運動。⑤患者出現(xiàn)睡眠-覺醒周期變化時,保證睡眠環(huán)境,診療護(hù)理操作集中在白天,夜間盡量關(guān)閉大燈,使用床頭燈,最大限度地降低各種監(jiān)護(hù)設(shè)備的報警聲音,每晚22:00督促患者睡覺。
1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件,計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗進(jìn)行分析,計數(shù)資料采用卡方檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組患者譫妄發(fā)生率比較 觀察組患者的譫妄發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組患者譫妄發(fā)生比較
2.2 兩組患者ICU住院時間及機械通氣時間比較 觀察組患者的ICU住院時間和機械通氣時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表 3。
表3 兩組患者ICU住院時間及機械通氣時間比較(±s)
表3 兩組患者ICU住院時間及機械通氣時間比較(±s)
組別 n ICU住院時間(天) 機械通氣時間(小時)對照組 50 9.62±5.19 111.89±45.37觀察組 50 7.40±4.41 88.88±34.16 t 2.306 2.866 P 0.023 0.005
譫妄是一種在短時間內(nèi)發(fā)展的急性意識和認(rèn)知功能的波動和變化,臨床表現(xiàn)為患者意識狀態(tài)急性改變或反復(fù)波動、注意缺損、思維紊亂和意識狀態(tài)模糊。由于疾病危重,以及受藥物和環(huán)境等其他因素的影響,ICU機械通氣患者更加容易發(fā)生譫妄。研究表明,50%~80%機械通氣患者會發(fā)生譫妄[5]。常規(guī)檢測,盡早識別并去除誘發(fā)譫妄的高危因素能有效降低譫妄發(fā)生率。CAM-ICU是在意識模糊評估量表(CAM)的基礎(chǔ)上衍生出來的,適用于非精神心理專業(yè)的醫(yī)生護(hù)士篩查譫妄,尤其適合機械通氣等無法言語配合者使用[6]。有研究顯示通過動態(tài)CAM-ICU的全面評估,能對早期發(fā)現(xiàn)譫妄的高危因素,針對危險因素適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療護(hù)理方案,消除誘發(fā)譫妄的各種因素,做到早期預(yù)防,可以降低譫妄的發(fā)生率,改善預(yù)后[2]。本研究的結(jié)果也表明,應(yīng)用CAM-ICU對機械通氣患者的意識狀態(tài)、注意力、思維紊亂情況和意識清晰度進(jìn)行動態(tài)全面評估,能早期發(fā)現(xiàn)譫妄高危風(fēng)險,及早進(jìn)行預(yù)防干預(yù),降低了譫妄的發(fā)生率。
譫妄一旦發(fā)生,可導(dǎo)致機械通氣時間、ICU住院時間和總住院時間延長,住院費用增加,可以造成患者認(rèn)知功能受損,創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生,病死率增加[6-8]。發(fā)現(xiàn)患者譫妄危險因素后,盡早給予處理和干預(yù)措施,對譫妄患者的轉(zhuǎn)歸極其重要。可以通過輕度鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)靜喚醒策略減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用劑量,降低藥物相關(guān)性譫妄的發(fā)生[9];2013年ICU成年患者疼痛、躁動、譫妄臨床實踐指南將早期活動作為較高級別推薦的譫妄預(yù)防措施,實施早期活動和功能康復(fù)治療后,患者鎮(zhèn)靜藥物的使用劑量減少,譫妄發(fā)生率下降;提供鐘表和日歷,對患者進(jìn)行地點、方向和時間的定向訓(xùn)練,增加了患者的感知。有臨床研究證實[4],睡眠紊亂的患者是譫妄的易發(fā)人群,幫助患者形成正常睡眠-覺醒周期,保證正常生物節(jié)律,避免睡眠剝奪可預(yù)防ICU譫妄發(fā)生。盡量為患者創(chuàng)造舒適的居住環(huán)境,集中診療和護(hù)理,可以保證患者睡眠狀態(tài),降低譫妄發(fā)生。本研究的結(jié)果也表明,在應(yīng)用CAMICU全面評估患者后,針對患者存在的具體危險因素,提供個體化的護(hù)理措施,在降低譫妄發(fā)生率的同時,縮短了ICU住院時間,降低了機械通氣時間。