Wells評(píng)分聯(lián)合Caprini評(píng)分對(duì)骨科大手術(shù)后患者靜脈血栓的護(hù)理效果觀(guān)察

楊玲

（靖江市人民醫(yī)院，江蘇 靖江 214500）

預(yù)見(jiàn)性護(hù)理也稱(chēng)之為超前護(hù)理，指的是護(hù)理人員在護(hù)理工作中，通過(guò)多種方式，主動(dòng)預(yù)測(cè)患者可能出現(xiàn)的問(wèn)題，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施，減少護(hù)理工作中不良事件的發(fā)生[1]。對(duì)于接受骨科大手術(shù)的患者，術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓（DVT）的幾率較高，亞俊等[2]研究認(rèn)為此類(lèi)患者術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率可達(dá)40%。由于下肢靜脈血栓的癥狀及體征大多不典型，易發(fā)生漏診，導(dǎo)致肺栓塞等致命性并發(fā)癥的出現(xiàn)，引起嚴(yán)重后果。因此在接受骨科大手術(shù)患者中評(píng)估及預(yù)防下肢靜脈血栓具有重要意義。我科在臨床護(hù)理日常工作中，聯(lián)合運(yùn)用 Wells評(píng)分及 Caprini評(píng)分[3，4]，在此基礎(chǔ)上采用預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理措施，在預(yù)防骨科大手術(shù)患者深靜脈血栓方面取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2017年1月至 2018年 1月我院骨科120例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受骨科大手術(shù)治療的患者，包括行髖膝關(guān)節(jié)置換、髖部骨折內(nèi)固定治療的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)已經(jīng)確診有下肢深靜脈血栓的患者。按照入院時(shí)間順序隨機(jī)分為對(duì)照組和觀(guān)察組，每組60例。

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組入院后進(jìn)行常規(guī)的健康宣教。術(shù)前注重的飲食護(hù)理,如低脂飲食、多飲水，戒煙戒酒，保持大便通暢，指導(dǎo)患者進(jìn)行骨科手術(shù)術(shù)前功能訓(xùn)練，避免腘窩長(zhǎng)期墊硬枕，避免下肢靜脈穿刺，注意患者術(shù)前的心理護(hù)理，關(guān)注患者的睡眠情況。開(kāi)展圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，手術(shù)日按照常規(guī)模式進(jìn)行禁食及禁飲指導(dǎo)。術(shù)后抬高患肢，促進(jìn)靜脈血液回流，指導(dǎo)患者早期功能鍛煉，給予氣壓治療、藥物抗凝治療，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。出院后通過(guò)電話(huà)或定期門(mén)診隨訪(fǎng)等多種形式指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練。觀(guān)察組實(shí)施在Wells及Caprini評(píng)分指導(dǎo)下的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。1997年Wells等制定了用于預(yù)測(cè)下肢DVT的臨床可能性預(yù)測(cè)量表[5]。其內(nèi)容包括進(jìn)展期的癌癥、肢體癱瘓或接受外固定、臥床時(shí)間＞3天、沿深靜脈分布區(qū)有壓痛、整條腿腫脹、患側(cè)肢體周徑較對(duì)側(cè)比增大3 cm、凹陷性水腫僅出現(xiàn)在患肢、出現(xiàn)淺表靜脈的側(cè)枝循環(huán)等方面，每項(xiàng)為1分，累計(jì)9分。如患者有肌肉損傷、慢性水腫、淺靜脈炎、骨盆腫瘤等因素可在總分基礎(chǔ)上減去2分。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：Wells評(píng)分＜2分為低度危險(xiǎn)，2～6分為中度危險(xiǎn)，結(jié)果大于6分為高度危險(xiǎn)。1991年Caprini等提出了血栓風(fēng)險(xiǎn)模型評(píng)估表，2009年的最新版本中包含了病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、是否手術(shù)等三方面共40個(gè)危險(xiǎn)因素。對(duì)于骨科患者，通常按照以下方面進(jìn)行總評(píng)分：患者的年齡（年齡40～59歲為 1分、60～74歲為 2分、≥75歲為 3分）；BMI指數(shù)（＞30 kg/m2為 1 分、＞40 kg/m2為 2 分、大于 50 kg/m2為3分）；有無(wú)基礎(chǔ)疾病如呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾?。ㄒ粋€(gè)月內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重肺部疾病、急性心肌梗死、充血性心力衰竭均為1分）；接受下肢石膏或支具外固定者為1分；對(duì)于女性，如存在口服避孕藥或產(chǎn)后一個(gè)月內(nèi)等情況為1分；有靜脈血栓或肺栓塞病史或血栓家族史者為3分；如為多發(fā)傷、髖部骨折、下肢骨折、接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)、急性脊髓損傷引起癱瘓等均為5分；手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短（大手術(shù)小于1 h為2分，超過(guò)3 h為5分）。需要注意的的是對(duì)于手術(shù)因素只能選擇一種納入評(píng)分，根據(jù)患者具體情況逐項(xiàng)累加計(jì)算總評(píng)分。根據(jù)總評(píng)分將患者分為低危(0～1分)、中危(2分)、高危(3～4分)、極高危(≥5分)4個(gè)等級(jí)。觀(guān)察組按評(píng)分結(jié)果進(jìn)行護(hù)理，Wells及kaprini評(píng)分均為低度危險(xiǎn)者，術(shù)后麻醉清醒后即開(kāi)始指導(dǎo)患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮及踝泵運(yùn)動(dòng)，所有接受關(guān)節(jié)置換的患者，術(shù)后第1天在病情允許下在助行器幫助下下地活動(dòng)，對(duì)于行骨科內(nèi)固定而不能下床活動(dòng)的患者延長(zhǎng)氣壓治療時(shí)間，從對(duì)照組每天2次，每次30 min改為每天2次，每次2 h，關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練時(shí)間兩組相同；中度危險(xiǎn)者，告知患者評(píng)分的意義。采用機(jī)械預(yù)防與藥物預(yù)防相結(jié)合的方法。對(duì)患者進(jìn)行氣壓治療、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練，開(kāi)展圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療，使患肢早期即可開(kāi)展主動(dòng)功能鍛煉，鼓勵(lì)患者行踝泵運(yùn)動(dòng)或在助行器幫助下下床站立或行走，增強(qiáng)下肢肌肉收縮力量，有利靜脈回流。鼓勵(lì)患者行深呼吸訓(xùn)練，在胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，胸腔負(fù)壓也有利循環(huán)系統(tǒng)血液的回流。術(shù)后12 h予低分子肝素鈉皮下注射。通過(guò)機(jī)械預(yù)防與藥物預(yù)防相結(jié)合，減少血栓發(fā)生幾率。術(shù)后注意行血漿D-二聚體檢驗(yàn)，檢驗(yàn)值明顯異常者或下肢腫脹者行下肢血管超聲檢查篩查，對(duì)于小腿肌間靜脈血栓者停止氣壓治療，但繼續(xù)行主動(dòng)功能鍛煉，包括踝泵運(yùn)動(dòng)，對(duì)于發(fā)生腘靜脈血栓及髂股靜脈血栓者，行患肢制動(dòng)及抬高患肢處理，暫停術(shù)后功能鍛煉，予口服華法林治療?？诜A法林的患者，護(hù)理時(shí)注意觀(guān)察患者有無(wú)牙齦出血、鼻衄等癥狀，及時(shí)告知醫(yī)生調(diào)整用藥劑量。肢體腫脹情況通過(guò)測(cè)量小腿及大腿周徑、評(píng)估下肢皮膚張力來(lái)觀(guān)察其變化；高度風(fēng)險(xiǎn)及以上者，術(shù)后第1天即行D-二聚體檢測(cè)及下肢血管超聲檢查，根據(jù)有無(wú)血栓情況決定術(shù)后功能鍛煉方案，具體預(yù)防方案同中度危險(xiǎn)者，對(duì)于高度危險(xiǎn)者注意增加護(hù)理巡房次數(shù)，注意詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)胸悶不適等情況，對(duì)已經(jīng)發(fā)生血栓的患者，注意心理疏導(dǎo)，減輕患者及家屬的焦慮情緒。

1.3 血栓評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者術(shù)后通過(guò)下肢血管超聲檢查來(lái)篩查有無(wú)靜脈血栓形成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，兩獨(dú)立樣本均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，率比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者的年齡、性別、體重指數(shù)、手術(shù)類(lèi)型等基線(xiàn)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組患者Wells及Caprini評(píng)分比較 所有患者均采用Wells及Caprini評(píng)分聯(lián)合評(píng)分，每組患者的深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)程度構(gòu)成比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者Wells及Caprinip評(píng)分情況比較

2.3 兩組患者靜脈炎發(fā)生情況比較 觀(guān)察組發(fā)生小腿肌間靜脈血栓1例，腘靜脈血栓1例，發(fā)生率為3.3%，對(duì)照組6例小腿肌間靜脈血栓血栓，腘靜脈及髂股靜脈血栓3例，發(fā)生率為15%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.904，P=0.027)。

3 討論

3.1 臨床工作中，骨科大手術(shù)的患者容易出現(xiàn)下肢靜脈血栓，栓子脫落導(dǎo)致致命性的肺栓塞，90%的致命性肺栓塞通常發(fā)生在術(shù)后4周內(nèi)。目前在骨科血栓預(yù)防指南下開(kāi)展的常規(guī)護(hù)理方案已經(jīng)明顯降低了致命性肺栓塞的發(fā)生率，但如何發(fā)現(xiàn)潛在的未出現(xiàn)臨床癥狀的血栓成為日常護(hù)理工作中的難題。日常護(hù)理工作中，對(duì)接受手術(shù)的患者進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)分，根據(jù)評(píng)分結(jié)果對(duì)可能發(fā)生下肢靜脈血栓高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行B超篩查，早期發(fā)現(xiàn)無(wú)臨床癥狀的下肢靜脈血栓，采取相應(yīng)的護(hù)理及治療方案，早期可減少致命性肺栓塞的發(fā)生，后期可減少深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全引起的后遺癥。Wells及Caprini均提出了各自的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。我們的研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)wells及Caprini評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)評(píng)分結(jié)果進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，主動(dòng)應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的不良后果,積極參與到血栓的預(yù)防及治療工作中來(lái)，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變[6]。

3.2 骨科大手術(shù)患者進(jìn)行Wells及Caprini評(píng)分的意義。既往臨床工作中，對(duì)于DVT篩選，主要是用下肢血管超聲或下肢靜脈造影來(lái)明確。下肢血管造影為一種侵襲性檢查，存在穿刺部位感染、疼痛、造影劑的過(guò)敏反應(yīng)等風(fēng)險(xiǎn)，下肢血管超聲為非侵入性檢查，已經(jīng)成為主要檢查手段，但檢查結(jié)果與影像科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)有一定相關(guān)。兩種檢查方式對(duì)骨科患者，尤其是老年髖部骨折的患者,存在檢查困難、延長(zhǎng)術(shù)前等待時(shí)間等情況，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加、病死率上升的情況[7]。既往臨床工作中采用Autar評(píng)分表對(duì)接受骨科大手術(shù)的患者進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，但有研究發(fā)現(xiàn)Autar評(píng)分靈敏度及特異度為88.5%和57.9%[8]，張亞等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)應(yīng)用Autar評(píng)分評(píng)估低風(fēng)險(xiǎn)組的患者深靜脈血栓形成的效果不佳，假陽(yáng)性率達(dá)91%，因此尋找有效方法來(lái)進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并開(kāi)展相應(yīng)的護(hù)理工作成為研究的重點(diǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道，Wells評(píng)分作為排除DVT的測(cè)試，具有敏感性低，特異性高的優(yōu)勢(shì)，而Caprini評(píng)分作為篩查測(cè)試，具有敏感性高，特異性低的特點(diǎn)[10]，因此在日常護(hù)理工作中采用Wells評(píng)分聯(lián)合Caprini評(píng)分來(lái)評(píng)估骨科大手術(shù)患者血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，具有評(píng)估效果敏感性及特異性均升高的優(yōu)勢(shì)。如果接受骨科大手術(shù)的患者Caprini評(píng)分≥4分，深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增高，則進(jìn)行B超檢查的意義明顯升高，如接受骨科大手術(shù)的患者評(píng)分為低分險(xiǎn)，髖部骨折的患者進(jìn)行急診或亞急診手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)下降[11]。觀(guān)察組基于評(píng)分基礎(chǔ)的護(hù)理方案因?yàn)槠渚哂嗅槍?duì)性強(qiáng)的特點(diǎn)，避免了高風(fēng)險(xiǎn)患者致命性肺栓塞的發(fā)生，血栓發(fā)生的幾率也出現(xiàn)下降。

3.3 研究的不足之處。由于篩查采用的是下肢血管超聲檢查，不是靜脈造影這一金標(biāo)準(zhǔn)，可能會(huì)影響血栓檢出率，同時(shí)樣本量偏小，也需要今后的工作中進(jìn)一步觀(guān)察。但目前的研究表明，接受骨科大手術(shù)的患者，采用Wells評(píng)分聯(lián)合Caprini評(píng)分進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并在評(píng)分基礎(chǔ)下采用相對(duì)應(yīng)的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施，可有效降低骨科大手術(shù)患者的血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得在臨床推廣使用。