格林模式對急性心肌梗死PCI術(shù)后患者自我管理水平的影響

張麗君

(天津市人民醫(yī)院，天津 300121）

急性心肌梗死發(fā)病迅猛、常合并嚴(yán)重并發(fā)癥、病死率較高[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）[2]是重要的診斷和治療手段之一，能較快地促進血運重建，增加冠狀動脈循環(huán)血量，減少心肌壞死面積，降低病死率，緩解疼痛，具有成功率高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、患者易接受等優(yōu)點。但PCI術(shù)不能消除再發(fā)心肌梗死引起動脈粥樣硬化的潛在致病因素，患者仍可能再次出現(xiàn)心絞痛，甚至出現(xiàn)心肌梗死癥狀而影響預(yù)后。因此患者在PCI術(shù)后保持健康生活方式、長期實施有效的自我管理十分重要。格林模式是一種診斷/評估模式，通過綜合運用各種行為改變理論的組織框架制訂行為干預(yù)策略的方法[3]。本文旨在應(yīng)用格林模式對急性心肌梗死患者開展健康管理，探討對患者自我管理水平的影響，為臨床護理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取我院2016年1月至7月接受PCI的急性心肌梗死患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2013年急性心肌梗死全球新定義的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次行PCI術(shù)，且手術(shù)成功者;③術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥；④患者神志清楚，且有良好的溝通能力；⑤天津市居住且自愿加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神病史或認(rèn)知障礙不能配合者；②合并惡性腫瘤，腦卒中和近期感染及其他重大疾病。遵循知情同意原則，采用隨機數(shù)字表法分為干預(yù)組和對照組，每組各50例。研究中共脫落4例患者（干預(yù)組1例，對照組3例），最終納入干預(yù)組49例和對照組47例。兩組患者性別、年齡、學(xué)歷、月收入、吸煙狀況、血管病變部位、心功能等組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般人口學(xué)及疾病資料

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)方法進行管理。住院期間發(fā)放冠心病健康教育知識手冊，在病房中進行健康教育，向患者講解合理膳食、適量運動、戒煙限酒、自我心理調(diào)適、用藥指導(dǎo)等內(nèi)容，叮囑患者有疑問及時詢問。治療期間在床旁進行面對面的教育，對入院健康指導(dǎo)中的內(nèi)容（比如術(shù)后患者服藥、飲食、癥狀管理等注意事項）進行再次強調(diào)，了解其疑惑內(nèi)容并進行講解，每次5～10 min。出院后進行常規(guī)的門診復(fù)查。

1.2.2 干預(yù)組

1.2.2.1 預(yù)調(diào)查 2016年11月至2017年2月，通過文獻回顧，擬定訪談提綱，護士長及3名高年資護士對13名天津市某三甲醫(yī)院急性心肌梗死PCI術(shù)后患者進行半結(jié)構(gòu)式訪談。訪談對象中，男6例，女7例； 年齡：30～45 歲 4 例、46～60 歲 5 例，61～70 歲 3例，＞70歲1例；文化程度：文盲1例，小學(xué)2例，初中5例，高中3例，大專2例；居住地：農(nóng)村4例，縣城4例，城市5例；工作性質(zhì)：在職者5例，自由職業(yè)2例，農(nóng)民3例，退休3例；已婚12例，喪偶1例。參考格林模式理論，其核心部分為基于對傾向、強化及促成因素的分析制定相應(yīng)的健康干預(yù)方案[3]，整理歸納訪談資料，將影響急性心肌梗死PCI術(shù)后患者自我管理能力的相關(guān)因素分為傾向、促進和強化因素：①傾向因素：指急性心肌梗塞PCI術(shù)后患者的自我管理相關(guān)知識水平及自我管理行為的態(tài)度與動機。大部分心肌梗死術(shù)后患者及家屬對疾病的認(rèn)知水平不足，存在以下誤區(qū)：PCI術(shù)后不再需要長期的治療，導(dǎo)致其復(fù)診、服藥的依從性較差。關(guān)于自我管理的態(tài)度，患者及家屬認(rèn)為手術(shù)成功才是康復(fù)的關(guān)鍵，日常生活管理、癥狀管理、服藥依從性管理、急救管理、情緒管理等其他因素?zé)o足輕重，且在這幾大方面自我管理普遍存在誤區(qū)。②促成因素：指促使行為或愿望得以實現(xiàn)的知識教育、培訓(xùn)、資源和技術(shù)?？剖胰狈I(yè)人員和團隊，急性心肌梗死PCI術(shù)后患者自我管理宣傳資料欠缺。③強化因素：指促使目標(biāo)行為持續(xù)進行的因素，主要指醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)、親人朋友的支持。研究中患者多缺乏自我監(jiān)測、醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)個體化指導(dǎo)、家人朋友及社會對患者疾病方面的支持。

1.2.2.2 實施干預(yù) 干預(yù)組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上，實施基于格林模式的護理干預(yù)。①針對傾向因素：開展急性心肌梗死PCI術(shù)后患者自我管理相關(guān)知識、信念、態(tài)度講座。由2名高年資護士采用授課方式進行培訓(xùn)，每周2 d，每天1次，每次40～60 min。主要包括：用藥知識、運動指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、急救知識、健康生活方式、情緒管理等自我管理的內(nèi)容與方法。具體培訓(xùn)內(nèi)容見表2。責(zé)任護士將講座時間、地點、內(nèi)容告知患者，并督促患者或家屬參與。②針對促成因素：成立多學(xué)科教育小組，包括2名醫(yī)生，1名營養(yǎng)師，3名護士。住院醫(yī)師統(tǒng)籌患者的治療方案，營養(yǎng)師負(fù)責(zé)患者的飲食指導(dǎo)，護士進行患者的集體教育、個人指導(dǎo)及隨訪咨詢。從疾病治療、營養(yǎng)、康復(fù)、心理各個方面制定患者的治療方案。同時制作相關(guān)的自我管理教育卡、隨訪手冊。建立醫(yī)護、患者、家屬微信群交流平臺，及時為患者提供疾病自我管理相關(guān)資料（視頻、圖片、案例介紹、自我管理指南等），并于每周五下午17：00回答患者及家屬疑惑，同時病友間分享其自我管理的經(jīng)驗。 ③針對強化因素：采用多種院外隨訪方式，包括電話、門診以及網(wǎng)絡(luò)隨訪。建立隨訪登記本，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、疾病診斷、手術(shù)情況、危險因素、出院帶藥情況，聯(lián)系方式?；颊叱鲈簳r，根據(jù)患者個人情況制定自我管理計劃，指導(dǎo)患者堅持每日填寫自我監(jiān)測日記，如血壓、血糖、血脂檢測時間及數(shù)值，排便情況，運動時間及方式，是否按時服藥，吸煙數(shù)量，進食時間，食品名稱及份量，體重等。囑咐家屬按時提醒患者執(zhí)行自我管理計劃，使其盡快養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。要求其出院后1、3、6、9、12個月來門診進行復(fù)診。 若定期未到，進行電話或網(wǎng)絡(luò)隨訪，了解其自我管理計劃執(zhí)行情況等，根據(jù)其反饋信息，進行措施的整改，強化患者的自我管理意識，糾正不良的健康行為。

表2 急性心肌梗死PCI術(shù)后患者自我管理教育專題講座內(nèi)容及時間安排

1.3 評價方法 出院后3個月后于患者來院復(fù)查時對兩組患者進行自我管理與生活質(zhì)量的評價。

1.3.1 冠心病自我管理量表 采用重慶醫(yī)科大學(xué)任洪艷[4]編制的冠心病自我管理量表進行測評。該量表共27個條目，采用Likter5級評分法。量表總分為27～135分，分?jǐn)?shù)越高表示自我管理水平越高。該量表共7個維度，不良嗜好管理（4個條目）、一般生活管理（5個條目）、癥狀管理（3個條目）、急救管理（3個條目）、疾病知識管理（4個條目）、治療依從性（3個條目）、情緒認(rèn)知管理（5個條目）。該量表的Cronbach’s α分?jǐn)?shù)為 0.913，各維度分別為 0.818、0.881、0.848?？偭勘碇販y信度為 0.910，各維度分別為 0.867、0.794、0.870。

1.3.2 西雅圖心絞痛問卷 該量表[5]用于評估冠心病患者的生活質(zhì)量。包括5個維度19個條目，軀體活動受限程度 （9個條目），心絞痛穩(wěn)定狀態(tài) （1個條目），心絞痛發(fā)作情況(2個條目)，治療滿意程度(4個條目)，疾病認(rèn)知程度（3個條目）采用Likert 5級評分方法，總分為5～95分，評分越高說明冠心病患者的生活質(zhì)量和機體功能越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行分析。采用頻數(shù)、百分比對計數(shù)資料進行統(tǒng)計學(xué)分析描述，組間比較采用χ2檢驗；采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差對計量資料進行統(tǒng)計學(xué)描述，組間比較采用t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者自我管理及各維度得分比較 干預(yù)前兩組患者的自我管理及各維度得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。干預(yù)后觀察組患者自我管理總分以及不良嗜好管理、癥狀管理、情緒認(rèn)知管理、急救管理、疾病知識管理、一般生活管理、治療依從性各維度得分均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)，見表 4。

表3 干預(yù)前兩組自我管理及各維度得分比較（分，±s）

表3 干預(yù)前兩組自我管理及各維度得分比較（分，±s）

=47) t P.61 -2.252 0.801 19 -0.437 0.663.33 -1.101 0.274情緒認(rèn)知管理 7.27±1.68 7.37±1.98 -0.275 0.784急救管理 6.84±1.91 6.69±1.77 0.384 0.702疾病知識管理 11.00±1.70 11.14±1.96 -0.386 0.700一般生活管理 9.14±1.89 8.84±2.37 0.707 0.481治療依從性管理 4.10±1.09 3.92±0.86 0.928 0.356

2.2 干預(yù)前后兩組患者的生活質(zhì)量及各維度得分比較 干預(yù)前兩組患者的生活質(zhì)量及各維度得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 5。干預(yù)后觀察組患者生活質(zhì)量總分以及活動受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀況、心絞痛發(fā)作情況、質(zhì)量滿意程度、疾病認(rèn)知程度各維度得分均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表 6。

表4 干預(yù)后兩組自我管理及各維度得分比較（分，±s）

表4 干預(yù)后兩組自我管理及各維度得分比較（分，±s）

項目 觀察組(n=49)對照組(n=47) t P總分 79.39±5.81 63.13±5.01 14.658 ＜0.001不良嗜好管理 13.45±2.81 10.49±1.68 6.287 ＜0.001癥狀管理 10.88±1.74 7.38±1.62 10.168 ＜0.001情緒認(rèn)知管理 10.41±1.68 8.49±2.07 4.989 ＜0.001急救管理 9.61±1.96 8.51±2.00 2.729 ＜0.001疾病知識管理 14.82±1.79 12.06±2.07 6.985 ＜0.001一般生活管理 13.24±2.32 10.83±1.93 5.533 ＜0.001治療依從性管理 6.98±1.65 5.36±1.45 5.090 ＜0.001

表5 干預(yù)前兩組得分生活質(zhì)量及各維度得分比較（分，±s）

表5 干預(yù)前兩組得分生活質(zhì)量及各維度得分比較（分，±s）

項目 觀察組(n=49)對照組(n=47) t P總分 40.55±2.33 39.76±3.78 1.254 0.213活動受限程度 26.18±1.72 25.49±2.95 1.425 0.158心絞痛穩(wěn)定狀況 2.14±0.94 2.24±0.97 -0.530 0.597心絞痛發(fā)作情況 1.86±1.08 2.02±0.69 -0.891 0.376治療滿意程度 6.00±1.12 6.06±1.60 -0.220 0.827疾病認(rèn)知程度 4.37±1.52 3.94±1.16 1.566 0.121

表6 干預(yù)后兩組得分生活質(zhì)量及各維度得分比較（分，±s）

表6 干預(yù)后兩組得分生活質(zhì)量及各維度得分比較（分，±s）

項目 觀察組(n=49)對照組(n=47) t P總分 64.98±4.77 55.38±4.70 9.921 ＜0.001活動受限程度 30.98±2.04 28.28±3.57 4.528 ＜0.001心絞痛穩(wěn)定狀況 6.39±2.15 4.87±2.18 3.427 ＜0.001心絞痛發(fā)作情況 5.57±2.42 3.94±1.63 3.890 ＜0.001治療滿意程度 13.76±2.41 11.49±2.40 4.610 ＜0.001疾病認(rèn)知程度 8.29±1.81 6.81±1.93 3.861 ＜0.001

3 討論

3.1 基于格林模式的護理干預(yù)提高了患者的自我管理能力 表4顯示，干預(yù)后干預(yù)組自我管理得分高于對照組，因此以格林模式為理論框架的健康教育效果優(yōu)于傳統(tǒng)的教育方法，這與其他研究結(jié)果[6,7]一致。傳統(tǒng)的健康教育注重知識的補充，而格林模式關(guān)注明確影響患者健康的傾向因素（如人們的知識、態(tài)度、觀念、偏好、信念、技能、改變行為自信等），強化因素（如同事或同伴的鼓勵、媒體的宣傳、公眾輿論）和促成因素 （如為了提高促使行為改變的便利性而提供的服務(wù)、政策的出臺、社區(qū)提供的資源、家庭的支持等），其模式強調(diào)在信念和行為上的干預(yù)，使干預(yù)更加有效[6]。本研究通過文獻回顧以及質(zhì)性訪談等前期調(diào)研，以多維度的視角分析影響急性心肌梗死PCI術(shù)后自我管理過程中存在的問題，將原因整理歸納為傾向、促成、強化因素，從這三個方面出發(fā)，制定針對性自我管理健康計劃。自我管理教育手冊由多學(xué)科醫(yī)療小組對患者進行全面的調(diào)研基礎(chǔ)上制定，更具有個性化、針對性，幫助患者解決自我管理過程中的各種問題，其教育內(nèi)容豐富、形式多樣，既有傳統(tǒng)的發(fā)放宣傳材料，又有聯(lián)誼性的講座團體活動，電話隨訪，網(wǎng)絡(luò)隨訪。借助微信網(wǎng)絡(luò)平臺，促進醫(yī)患、病友之間的交流，多樣的活動降低了患者在長期疾病管理的被動與疲憊感?；诟窳帜Ｊ降淖o理干預(yù)措施，改正了患者以往疾病自我管理的誤區(qū)，意識到自我管理對疾病的重要意義，有利于形成健康自我管理行為，比如保持良好的生活習(xí)慣、平穩(wěn)的情緒狀態(tài)、嚴(yán)格自我監(jiān)測，合理飲食、適當(dāng)運動、良好的用藥依從性等。

3.2 基于格林模式的護理干預(yù)提高了患者的生活質(zhì)量 表6顯示，干預(yù)后干預(yù)組生活質(zhì)量得分高于對照組（P＜0.001）。以往研究證實，患者自我管理水平與生存質(zhì)量呈正相關(guān)[7]?；诟窳帜Ｊ较到y(tǒng)性的自我管理教育能夠更準(zhǔn)確的定位到提高患者自我管理行為的關(guān)鍵促進因素，有針對性的讓患者了解到疾病管理中的誤區(qū)，激發(fā)患者主動參與疾病的治療、決策與管理，使患者更有信心來面對疾病，促進患者自我管理與增進健康行為的形成，從而減少疾病對患者生理、心理、社會的影響，提高患者的生存質(zhì)量。本研究提示在以后的護理工作中要從多方面評估患者，對影響患者自我管理誤區(qū)的因素有針對性的及時處理，降低患者的自我管理誤區(qū)，提高患者的治療信心。有研究表明[8]社會支持可以影響患者的生活質(zhì)量，在本研究中通過對患者強化因素 （家人社會支持）的干預(yù)，積極鼓勵患者家屬參與到交流中，醫(yī)患與家屬共同協(xié)作，為患者提供更多的社會支持，使患者的自我效能感大大增強，最終提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

3.3 研究的局限性 由于研究條件和時間的局限性，本研究僅證實格林模式在急性心肌梗塞PCI術(shù)后患者自我管理方面的短期效果，其遠(yuǎn)期影響力尚未了解，未來擬延長研究時間，擴大樣本量，以期在此領(lǐng)域展開進一步的研究。

4 小結(jié)

格林模式為健康干預(yù)研究提供了新的思路、新的視角。本研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死PCI術(shù)后患者采用基于格林模式的護理干預(yù)，有助于提高患者自我管理能力與生活質(zhì)量。