腔內激光消融術聯合泡沫硬化劑注射及多磺酸黏多糖乳膏治療淤積性皮炎的臨床研究

陳明懿 應川蓬 羅東升 吳冬梅 楊鎵寧 戴耕武

610072成都，四川省醫(yī)學科學院 四川省人民醫(yī)院皮膚科

淤積性皮炎（stasis dermatitis）是下肢靜脈曲張綜合征的臨床表現之一。該病臨床常見但難治，具有反復發(fā)作、遷延不愈、進行性加重的特點，如不能得到有效治療，可能會進一步發(fā)展成為淤積性潰瘍，嚴重影響患者生活質量。本病皮膚科傳統治療以口服及外用藥物為主，因未對病變血管產生影響，往往療效欠佳。泡沫硬化劑注射作為近年應用于下肢靜脈曲張治療的微創(chuàng)技術，對閉鎖異常返流淺靜脈具有良好療效［1］。我們觀察腔內激光聯合泡沫硬化劑注射及多磺酸黏多糖乳膏外用治療淤積性皮炎的臨床療效。

一、對象與方法

（一）對象：2015年12月至2017年5月，在四川省人民醫(yī)院皮膚科收集患者。納入標準：符合淤積性皮炎診斷標準，即①臨床可見伴有不同程度的下肢靜脈曲張，血管彩超表明大隱靜脈存在明顯返流；②小腿足靴區(qū)可見反復發(fā)作的慢性濕疹樣皮損，可伴有或不伴有明顯色素沉著、潰瘍；③患者曲張靜脈最大管徑＜4 mm。排除標準：妊娠、伴有嚴重系統疾病患者、精神疾病患者，3 cm以上不愈靜脈性潰瘍或皮損大面積滲液者，下肢深淺靜脈彩超檢查示有明顯深靜脈瓣膜病變、深靜脈血栓、動靜脈瘺、血栓性靜脈炎、高凝狀態(tài)、先天性靜脈畸形骨肥大綜合征者以及其他原因不能接受硬化劑注射的患者。本研究獲四川省人民醫(yī)院倫理委員會批準（批準文號：2015年139號），所有患者均簽署知情同意書。

共納入合格患者52例，男31例，女21例，共60條患肢。利用隨機數字表及隨機數余數分組法，將患肢隨機分為聯合組、黏多糖組及對照組，每組20條患肢。聯合組男11例，女7例，年齡43～82（57.5±24.1）歲，病程4～96（36.2±24.9）個月；黏多糖組男11例，女8例，年齡52～ 79（61.7± 21.3）歲，病程5～ 84（38.3± 27.6）個月；對照組男9例，女6例，年齡51～77（59.3±23.7）歲，病程7～84（40.2±25.3）個月。經統計分析，3組在年齡、性別、病程等方面差異無統計學意義（均P＞0.05）。

（二）藥物：泡沫硬化劑為聚桂醇注射液（陜西天宇制藥有限公司，國藥準字H20080445，規(guī)格10 ml：100 mg）；多磺酸黏多糖乳膏（商品名喜遼妥，德國Mobilat Produktions公司），糠酸莫米松軟膏（商品名艾洛松，拜耳醫(yī)藥有限公司）。

（三）治療方式：聯合組行大隱靜脈主干腔內激光消融術，術中膝關節(jié)以下曲張靜脈同時給予泡沫硬化劑注射。泡沫制備采用Tessari方法，將2 ml硬化劑與8 ml空氣充分混合成10 ml泡沫硬化劑。以26G或者23G針頭的空針穿刺入曲張靜脈（注射前須回抽，確保針頭位于血管腔內）。注射順序按先近心端后遠心端，每處注射劑量1～2 ml，拔出針頭后立刻局部紗布壓迫，單側肢體總量不超過20 ml。全部注射結束后，彈力繃帶加壓3 d，改為穿戴醫(yī)用治療型彈力襪1個月。在使用彈力繃帶/彈力襪同時，硬化劑注射處及淤積性皮炎處（無明顯滲液）給予多磺酸黏多糖乳膏外用（外用前更換紗布并脫去彈力襪），每日2次，持續(xù)4周。如局部有明顯滲出，先以3%硼酸液濕敷，待皮損干燥后，再外用多磺酸黏多糖乳膏。

黏多糖組行大隱靜脈主干腔內激光消融術，術后淤積性皮炎處（無明顯滲液）給予多磺酸黏多糖乳膏外用，用法同聯合組。

對照組行大隱靜脈主干腔內激光消融術，術后淤積性皮炎處（無明顯滲液）給予糠酸莫米松乳膏外用，用法同聯合組。

（四）療效和不良反應評估及評分標準：分別于治療前及治療4周后判斷療效。評價指標包括皮損面積、濕疹面積嚴重程度指數評分（eczema area and severity index，EASI）、瘙癢視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）。其中，EASI［2］評估內容包括皮損面積和皮損嚴重程度，皮損面積分為7個等級，0分為無皮損，1分為皮損面積＜10%，2分為10%～29%，3分為30%～49%，4分為50%～69%，5分為70%～89%，6分為90%～100%；皮損嚴重程度評估指標包括紅斑、水腫、脫屑、苔蘚化，其中無皮損為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分。EASI=（紅斑+水腫+脫屑+苔蘚化評分）×面積評分 × 0.4。VAS［3］：完全無瘙癢評定為0分，難以忍受的最高級別瘙癢為10分，用長約10 cm的游動標尺進行評分。

于治療后第3、6、12個月進行電話隨訪或安排患者復診，統計出現復發(fā)和不良反應的情況，不良反應包括皮膚灼傷、隱神經損傷、局部條索狀硬結以及局部皮炎加重、色素沉著等。

（五）統計學處理：應用SPSS19.0統計學軟件進行分析。計量資料用±s表示。組內治療前后比較采用配對t檢驗，3組間總體比較采用方差分析，兩兩比較采取LSD檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

二、結果

所有52例患者60條患肢，均完成治療及隨訪。

（一）療效比較：3組間治療前EASI、VAS差異均無統計學意義。與治療前相比，3組治療4周后EASI及VAS均顯著降低（均P＜0.05）。見表1。

表1 3組淤積性皮炎患者治療前后EASI、VAS比較（±s）

表1 3組淤積性皮炎患者治療前后EASI、VAS比較（±s）

注：t值為治療前后比較。EASI：濕疹面積嚴重程度指數；VAS：瘙癢視覺模擬評分；a與聯合組相比，P＜0.05

組別VAS EASI患肢（條）20 20 20治療前9.64±4.58 9.94±4.18 9.50±4.41 0.052＞0.05聯合組黏多糖組對照組F值P值治療4周后3.54±1.57 5.86±2.39a 7.04±2.75a 12.110＜0.05前后差值6.10±3.72 4.08±2.63a 2.46±2.56a 7.310＜0.05 t值7.33 6.94 4.30 P值＜0.05＜0.05＜0.05 P值＜0.05＜0.05＜0.05----治療前7.25±1.29 7.50±1.19 7.45±1.32 0.218＞0.05治療4周后2.35±0.67 3.85±0.67a 4.65±1.23a 34.050＜0.05前后差值4.80±1.15 3.65±0.88a 2.80±0.83a 21.690＜0.05 t值18.80 18.65 15.02----

1.EASI：3組間治療4周后及治療前后評分差值總體差異有統計學意義（均P＜0.05）。治療4周后聯合組評分低于黏多糖組（t=3.22，P＜ 0.05）、對照組（t=4.86，P＜ 0.05），黏多糖組與對照組間差異無統計學意義（t=1.64，P＞0.05）；治療前后分數差值比較，聯合組高于黏多糖組（t=2.12，P＜0.05）、對照組（t=3.82，P＜ 0.05），黏多糖組與對照組間差異無統計學意義（t=1.69，P＞ 0.05）。見表1、圖1。

圖1 淤積性皮炎患者接受腔內激光聯合泡沫硬化劑注射及多磺酸黏多糖乳膏外用治療 1A：治療前；1B：治療4周后

2.VAS：3組間治療4周后及治療前后評分差值總體差異有統計學意義（均P＜0.05）。治療4周后聯合組評分低于黏多糖組（t=5.30，P＜ 0.05）、對照組（t=8.13，P＜ 0.05），黏多糖組低于對照組（t=2.83，P＜0.05）；治療前后評分差值比較，聯合組高于黏多糖組（t=3.83，P＜0.05）、對照組（t=6.67，P＜0.05），黏多糖組高于對照組（t=2.83，P＜ 0.05）。見表1。

（二）不良反應及復發(fā)情況：隨訪3～12個月，聯合組未出現復發(fā)病例，黏多糖組1例在治療后6個月淤積性皮炎復發(fā)，對照組2例分別在治療后3個月及7個月復發(fā)。隨訪期間，未發(fā)現皮膚灼傷、隱神經損傷病例；聯合組1例治療后局部條索狀硬結，于治療后半年逐漸消失；黏多糖組1例、對照組1例治療后出現局部皮炎加重，給予3%硼酸溶液濕敷后好轉；聯合組2例、對照組1例治療后出現色素沉著加重，未予特殊處理，1年內均自行好轉。

三、討論

淤積性皮炎屬于一種特殊類型的濕疹，其發(fā)生原因與靜脈返流導致的組織缺氧、局部炎性介質增加以及微生物因素有關［4］。近來研究表明［5］，局部組織缺氧可導致毛細血管通透性增加，血管壁受損，進而導致血液中多種細胞、蛋白及組織液漏出。其中纖維蛋白原漏出后，可在血管周圍形成阻礙氧氣彌散和營養(yǎng)物質輸送的纖維蛋白鞘，進一步加劇局部營養(yǎng)障礙。本研究中聯合組與黏多糖組、對照組治療效果有明顯差異，說明只有同時治療病變血管，阻斷異常返流的血液，方可取得更可靠的效果。

泡沫硬化劑注射作為一種較新的微創(chuàng)治療靜脈曲張的技術，利用空氣與藥物混合后產生的泡沫，排空靜脈腔內血液，硬化劑直接作用于血管壁，避免了血液對硬化劑的稀釋，改善了治療效果。不僅如此，新的硬化劑（如聚桂醇）還具有疼痛反應輕、對組織損傷小、操作簡單等優(yōu)點［6］。2013年英國國家衛(wèi)生與保健優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）指南，也已將靜脈內消融術、激光和泡沫硬化劑治療列為針對下肢慢性靜脈功能不全的一線治療［7］，但要取得良好的效果，減少復發(fā)，需要把握好該技術的適應證［8］：①局部靜脈曲張，尤其是手術后殘留或復發(fā)的曲張靜脈；②大隱靜脈高位結扎、剝脫術或其他類型手術的輔助療法；③追求美觀但不愿意手術或不能耐受手術的患者。硬化劑治療推薦用于毛細血管擴張、網狀靜脈擴張以及直徑＜4 mm的下肢淺靜脈曲張。本研究中，我們主要對術前彩超檢查提示血管內徑＜4 mm的隱靜脈屬支輕中度曲張靜脈患者（18例患者，20條患肢）使用泡沫硬化劑治療，取得了理想的效果。

多磺酸黏多糖乳膏主要成分為多磺酸基黏多糖，是由動物肝臟提取的黏多糖肝素脂，能迅速透過皮膚，具有抗凝血酶作用，能有效阻止微血栓的產生；同時抑制組織中蛋白酶的分解及透明質酸酶的擴散，具有較強的消炎、保濕作用［9］。此外，多磺酸黏多糖乳膏還能通過促進間葉細胞的合成以及恢復細胞間物質保持水分，促進皮下結締組織再生［10］。其抗炎、改善微循環(huán)的藥理作用，既可以治療淤積性皮炎，又可以同時作為術后輔助用藥在硬化劑注射處發(fā)揮預防病理性血栓形成作用。本研究中，黏多糖組4周時VAS低于對照組，可能與上述因素有關，尚需進一步研究證實。

我們認為，大隱靜脈主干腔內激光消融術聯合泡沫硬化劑注射及多磺酸黏多糖乳膏外用治療淤積性皮炎，短期療效優(yōu)于單純聯合多磺酸黏多糖或糠酸莫米松外用。在癥狀改善方面，聯合外用多磺酸黏多糖乳膏優(yōu)于糠酸莫米松乳膏。然而，本研究病例樣本量較小，隨訪時間較短，長期療效尚需進一步觀察。在將來的研究中，隨著泡沫硬化劑技術的進一步改進，可以考慮不使用腔內激光消融術，從而更加客觀地判斷泡沫硬化劑及多磺酸黏多糖在治療淤積性皮炎中的作用。