髂靜脈受壓綜合征病因及影像學進展

韋潤澤，張喜成*

(1.大連醫(yī)科大學研究生院，遼寧 大連 116044；2.蘇北人民醫(yī)院血管外科，江蘇 揚州 225001)

髂靜脈受壓綜合征(iliac vein compression syndrome, IVCS)也稱May-Thurner綜合征。1957年，May和Thurner觀察430具尸體，發(fā)現22%的尸體右髂動脈和L5共同擠壓左髂靜脈，并認為由于長期機械性壓迫及髂動脈搏動的刺激，最終導致左髂靜脈管腔狹窄。隨著腔內介入技術的發(fā)展，IVCS的腔內治療已成為目前的研究熱點，而血管內支架植入技術則是治療此類疾病的關鍵[1]。準確診斷IVCS、評估髂靜脈狹窄程度具有重要意義。血管內超聲(intravascular ultrasound, IVUS)、CTA及MRA等可從不同角度描述左髂靜脈狹窄程度，評估病情嚴重情況。本文就IVCS的病因學及影像學研究進展進行綜述。

1 病因及發(fā)病機制

IVCS是由于左髂靜脈與右髂動脈、腰骶椎的特殊解剖關系，導致下肢靜脈回流障礙等一系列綜合征。正常人的左髂靜脈沿盆腔側壁上行，向前橫行跨過腰骶椎前緣，以接近直角匯入下腔靜脈，而右髂總動脈亦在腰椎前方向骨盆右側下行，故左髂靜脈受右髂動脈和第五腰椎的“前壓后推”作用。長期動脈搏動和腰骶椎擠壓刺激可導致部分患者靜脈內膜損傷，包括彈性蛋白、膠原蛋白減少及內膜纖維化，從而造成腔內粘連、內膜增生以及“棘狀物”，甚至動靜脈間發(fā)生粘連等病理改變，最終影響下肢靜脈回流，導致慢性靜脈功能不全(chronic venous insufficiency, CVI)及下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)等疾病。

Baron等[2]發(fā)現20%正常人存在左髂靜脈受壓，Liu等[3]發(fā)現IVCS的發(fā)病率約為14.8%。Wolpert等[4]對24例孤立性左下肢水腫患者行MRA，發(fā)現其中9例伴IVCS。Kibbe等[5]觀察55名無明顯靜脈疾病的志愿者，發(fā)現36名髂靜脈受壓程度超過25%，13名髂靜脈受壓程度超過50%。而Wu等[6]觀察500名不伴明顯靜脈疾病的志愿者，發(fā)現其中37.8%髂靜脈受壓程度超過25%，8.8%髂靜脈受壓程度超過50%。雖然IVCS發(fā)病率較高，且女性發(fā)病率高于男性，但多數無相關臨床癥狀[7]。臨床癥狀和病史特點對診斷IVCS非常重要。此外，左髂動脈壓迫下腔靜脈(尤其當髂動脈分叉點處于較高的位置時)、腫大的淋巴結、腫瘤及膨大的膀胱等因素均可導致髂靜脈受壓[8]。

魏爾紹描述DVT的3個因素為內膜損傷、血流緩慢及血液的高凝狀態(tài)。IVCS可導致內膜損傷，而其腔內粘連狹窄病理改變又會致下肢血流緩慢，故IVCS為DVT的危險因素[9]。左髂靜脈受壓程度超過50%、尤其血液處于高凝狀態(tài)時(如制動、懷孕及惡性腫瘤等)，發(fā)生DVT等下肢靜脈疾病的可能性大幅增加[7]。盡早明確診斷IVCS，及時采取適當治療措施，有利于減輕患者痛苦和節(jié)約診療費用。

2 影像學診斷

2.1 超聲檢查 彩色多普勒超聲可見IVCS患者左髂靜脈受壓處血流變細、流速減緩，呈雜色血流信號或無血流信號，同時遠端髂內、髂外靜脈以及股靜脈不同程度擴張、管壁光滑或回聲均勻度改變。超聲還能觀察血管周圍情況，但髂血管解剖位置較深，易受盆腔氣體、腹部脂肪以及靜脈內隔膜結構干擾而影響觀察結果。為減少盆腔臟器對觀察結果的影響，有學者[10]提出對女性患者可采取經陰道超聲觀察髂靜脈血流，但在臨床實踐中發(fā)現經陰道超聲并不能很好地對髂靜脈進行成像。總之，初診超聲檢查疑診IVCS時，建議同時行CTA或MRA，以更加準確了解盆腔解剖結構及血流情況[11]。

IVUS可在腔內評估左髂靜脈受壓情況，直接觀察靜脈壁的“棘狀物”、粘連情況及靜脈內網眼狀改變[12]。與CT和靜脈造影相比，IVUS可更簡單、準確地顯示腔內粘連情況和嚴重程度。但IVUS為有創(chuàng)檢查，操作復雜，常用于觀察疑難病例或同期接受腔內治療者。有研究者[13-14]應用IVUS觀察左髂靜脈受壓患者，未見腔內粘連及“棘狀物”，原因可能是用于探查血管的換能器分辨率較低，較難顯示管腔內病變。

2.2 CTA 與IVUS相比，CTA為微創(chuàng)檢查方法，對靜脈成像更清晰，檢查時間更短，可方便、有效地為制定治療方案及術后復查提供信息，目前已廣泛用于檢查IVCS及其并發(fā)癥。IVCS的CTA表現為左髂總靜脈前后徑受壓變窄，橫徑相應增寬，同時盆腔內可見大量側支循環(huán)形成；繼發(fā)血栓時，管腔內可見充盈缺損。CTA不僅可精確測量左髂靜脈受壓處的前后徑，還可觀察髂靜脈與周圍組織的關系以及相關并發(fā)癥(如下肢腫脹、靜脈阻塞及血管周圍炎癥等)[15-16]。目前，MSCT三維重建技術及薄層掃描成像立體感更強、成像時間更短，能更直觀地顯示病變特點，且在保證圖像質量的前提下對比劑用量更少、輻射劑量更低，尤其適用于對比劑過敏及腎功能不全患者。

檢查時需注意以下各點：①圖像采集時間應在靜脈期稍晚階段，可使偽影最小，從而獲得更清晰的靜脈圖像；②圖像采集和重建過程中，采用不同層厚掃描將影響MPR和三維重建效果，薄層掃描可使空間分辨率最大化；③發(fā)現髂股靜脈血栓時，應重點考慮髂靜脈受壓可能，可借助二維斷層掃描更好地顯示血管解剖結構或“棘狀物”[17]。

CTA的不足：雖然目前非離子型對比劑引起的不良反應明顯減少，但CTA仍應慎用于腎功能不全患者和孕婦；此外，CTA不能很好地顯示髂靜脈內粘連結構，且難以判斷深靜脈瓣膜的功能情況[17]。

2.3 MRA MRA為微創(chuàng)性檢查，無需使用腎毒性對比劑，無輻射風險，且單次信號采集可獲得血管腔的全部投射圖像。MRA能有效評估左髂靜脈受壓處的血流動力學變化，可直接量化反映狹窄處的流速及髂內靜脈和側支的逆流情況，還可通過量化血栓的狀態(tài)區(qū)別其他增生組織，也較易測量狹窄兩端的壓力梯度。但與超聲及CTA相比，MRA檢查費用昂貴、耗時長；雖可有效克服對比劑分布不均的情況，但易受周圍環(huán)境尤其是金屬的影響，患者伴有血栓、炎癥或有支架植入時，測量誤差明顯增大[9，17-18]。McDermott等[19]發(fā)現MRA對同一患者的測量結果存在差異，認為患者的水化狀態(tài)可能影響MRA測量結果，尤其髂靜脈受壓程度較大時，MRA常夸大其受壓程度。由于新鮮血栓形成時的高鐵血紅蛋白具有較強的順磁性，可致T1縮短，故MR直接血栓成像技術(MR direct thrombus imaging, MRDTI)可用于診斷急性期髂靜脈血栓[20-21]。有研究[20]發(fā)現MRDTI診斷DVT的敏感度為97%～100%，特異度為100%，且觀察者間一致性良好(Kendall系數0.89～0.98)。

2.4 血管造影 目前靜脈造影被認為是診斷靜脈疾病的金標準，其優(yōu)點是可全面顯示下肢深靜脈圖像，判斷瓣膜功能，評估血流動力學情況。左髂靜脈受壓的靜脈造影表現如下：①受壓靜脈處扭曲、增寬，呈喇叭口樣改變；②受壓靜脈內見不同程度的點狀或多處充盈缺損；③受壓髂靜脈完全閉塞；④腰升靜脈或盆腔大量側支循環(huán)顯影；⑤對比劑排空延遲或潴留。

經股靜脈插管造影能提供準確、客觀的高質量圖像，并可定量測定髂靜脈狹窄處的壓力，而且較經足背靜脈造影更好地顯示髂靜脈受壓情況。通常認為髂靜脈狹窄處壓力梯度超過2 mmHg提示存在血流動力學明顯改變，但多數患者處于仰臥位時壓力梯度無明顯變化，故多項研究[22-23]認為髂靜脈狹窄處壓力梯度小于4 mmHg不足以診斷IVCS。但血管造影屬有創(chuàng)檢查，且腎功能不全患者有發(fā)生對比劑腎病的風險，需謹慎選用[24]。

綜上所述，IVCS在下肢靜脈疾病發(fā)生發(fā)展中具有重要作用，其如何準確評估髂靜脈備受重視。目前各種影像學檢查技術各有利弊，CTA、MRA不僅可顯示髂靜脈受壓程度，同時還能觀察周圍組織情況，明確髂靜脈受壓原因，必要時可采取最大密度投影、容積再現及多平面重建等技術。對于需接受治療的患者，術中可采用血管造影檢查，也可配合腔內超聲檢查，不僅能獲得更清晰的圖像，還能準確評估病變狹窄程度，指導支架釋放。對于腎功能不良、對比劑過敏、孕婦及兒童等患者，可采用無輻射的超聲或MRA檢查，以避免對比劑或輻射造成的不良后果。