高頻超聲對膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷與療效評估

林鳴琴　張幸勇　林家東

【摘要】目的：探討高頻超聲（HFUS）對膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（GA）的診斷及療效評估的價值。方法：收集在本院就診的GA患者93例，同期以相同主訴來本院就診的95例其他關(guān)節(jié)炎患者（非GA患者），21例GA患者經(jīng)過降尿酸治療后，再次評估HFUS特異性征象。結(jié)果：“雙軌征”對于鑒別GA及非GA的敏感性（97.8%）及特異性（100%）最高；痛風(fēng)石的敏感性較低（47.3%），但對于診斷GA亦具有高度的特異性（100%）；關(guān)節(jié)積液（88.2%）與滑膜增厚（74.2%）雖然對于診斷GA有較高的敏感性，但診斷特異性低（13.7%、2.1%），增厚的滑膜內(nèi)出現(xiàn)血流信號及周邊可見骨侵蝕對于鑒別GA及非GA的診斷效能均較低。16例（84.2%）GA患者“雙軌征”較前減輕，與尿酸水平相關(guān)性較高；3例（37.5%）GA患者痛風(fēng)石發(fā)生改變，與尿酸水平相關(guān)性較低。結(jié)論：“雙軌征”可作為一項(xiàng)特異性指標(biāo)診斷GA及評估其治療療效；痛風(fēng)石診斷GA的特異性較高，但其較低的敏感性可能會制約其對GA療效評估的價值；HFUS對膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有較高的診斷價值。

【關(guān)鍵詞】高頻超聲；痛風(fēng)；膝關(guān)節(jié)

Diagnosis and Evaluation of Curative Effect of Gouty Arthritis Knee Joint by High Frequency Ultrasound/LIN Mingqin，ZHANG Xingyong，LIN Jiadong.//Medical Innovation of China，2019，16（27）：-142

【Abstract】Objective：To explore the value of high frequency ultrasound（HFUS）in the diagnosis and curative effect monitoring of gouty arthritis（GA）knee joint.Method：93 patients with GA treated in our hospital were selected，over the same period in the same complained to our hospital 95 patients with other arthritis were selected，21 patients with GA were evaluated for HFUS specific signs after urate-lowering therapy.Result：The “double track sign” had the highest sensitivity（97.8%）and specificity（100%）for identifying GA and non-GA.Tophi was less sensitive（47.3%），but highly specific（100%）for the diagnosis of GA.Joint effusion（88.2%）and synovial thickening（74.2%）were highly sensitive to the diagnosis of GA，however the diagnostic specificity was low（13.7%，2.1%）.Blood flow signals appeared in the thickened synovial membrane and bone erosion showed low diagnostic efficiency in identifying GA and non-GA.In 16 patients（84.2%），the “double track sign” of GA patients was less than before，and the correlation with uric acid levels was higher.The tophi had changed in 3 patients（37.5%）with GA and showed a lower correlation with uric acid levels.Conclusion：“Double-track sign” can be used as a specific indicator to diagnose GA and monitor the efficacy in urate-lowering therapy，the specificity of tophi in the diagnosis of GA is high，however its low sensitivity may limit its value in evaluating recovery of GA，and HFUS has a high diagnostic value for gouty arthritis knee joint.

【Key words】High frequency ultrasound；Gout；Knee joint

First-authors address：Dongguan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Dongguan 523000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.27.038

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（gouty arthritis，GA）是單鈉尿酸鹽（MSU）沉積在關(guān)節(jié)所致的關(guān)節(jié)病，晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、關(guān)節(jié)畸形、功能障礙等，隨著生活水平的提高，痛風(fēng)的發(fā)病率上升且趨于年輕化[1-2]。膝關(guān)節(jié)是GA最常累及的關(guān)節(jié)之一，早期診斷及合理有效的管理監(jiān)測有助于預(yù)防關(guān)節(jié)內(nèi)晶體的進(jìn)一步沉積，減緩并發(fā)癥的出現(xiàn)[3]。目前，GA診斷常依賴于臨床評估以及血清學(xué)指標(biāo)。但由于痛風(fēng)患者臨床表現(xiàn)多樣，常導(dǎo)致診斷的延誤。關(guān)節(jié)液或組織中檢測尿酸鹽結(jié)晶是診斷GA的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但該項(xiàng)技術(shù)有創(chuàng)，難以在臨床推廣[4-5]。高頻超聲（HFUS）具有無創(chuàng)、分辨率高等優(yōu)點(diǎn)[6]。本研究目的是探討HFUS對膝關(guān)節(jié)GA的診斷與療效評估的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2014年4月-2017年10月在本院就診的93例GA患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（ACR/EULAR）痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期；有膝關(guān)節(jié)外傷史；合并其他關(guān)節(jié)疾??；對檢查不配合。21例GA患者經(jīng)過治療后，再次行HFUS檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：GA診斷確立后，經(jīng)降尿酸治療后血尿酸水平低于360 μmol/L；6個月再次行HFUS檢查，圖像保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：治療后病情不穩(wěn)定；不適宜進(jìn)行HFUS。收集本院同期收治的GA以外以關(guān)節(jié)疼痛為主訴就診的其他關(guān)節(jié)炎患者95例（非GA患者）。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2儀器與方法使用飛利浦GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，12~15 MHz高頻線陣探頭，根據(jù)受檢者的體型及膝關(guān)節(jié)腫脹程度調(diào)整頻率。檢查時患者取仰臥位或坐位，屈膝30°，屈膝的角度根據(jù)檢查需要調(diào)整，必要時膝關(guān)節(jié)最大屈曲位以使股骨滑車軟骨完全暴露。分別檢查膝關(guān)節(jié)前區(qū)、內(nèi)側(cè)區(qū)、外側(cè)區(qū)、后區(qū)四個區(qū)域，依次觀察髕上囊、股四頭肌腱、髕韌帶、股骨滑車軟骨、內(nèi)外側(cè)副韌帶、腘窩、皮下組織等，對可疑病變必要時與健側(cè)對比。由兩位具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的肌骨組超聲醫(yī)師進(jìn)行檢查，意見不一致時進(jìn)行協(xié)商。

1.3超聲征象“雙軌征”表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨表面回聲增強(qiáng)，形成一條與關(guān)節(jié)骨皮質(zhì)相平行的線樣強(qiáng)回聲，見圖1；痛風(fēng)石形成在二維聲像圖表現(xiàn)為不均質(zhì)回聲結(jié)節(jié)，以高回聲為主，邊界清晰或欠清，大小不等，形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則；滑膜增厚多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔、滑囊內(nèi)異常低回聲，較少表現(xiàn)為等回聲或高回聲，加壓不變形，部分呈絨毛狀或團(tuán)塊狀；關(guān)節(jié)腔積液表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔或滑囊內(nèi)無回聲；骨侵蝕表現(xiàn)為骨皮質(zhì)不光滑、連續(xù)性中斷、可見骨皮質(zhì)缺損；滑膜內(nèi)血流信號表現(xiàn)為滑膜內(nèi)探及程度不等的血流信號。

圖1“雙軌征”

1.4超聲征象的隨訪降尿酸治療達(dá)標(biāo)的患者，將治療后的HFUS圖像與其治療前的不同超聲征象進(jìn)行對比。經(jīng)由留圖的操作醫(yī)師將留存圖像調(diào)取，進(jìn)行二次判讀，判讀內(nèi)容包括病變的范圍、回聲、邊界以及血流信號；病變范圍減小，回聲減弱，血流信號減少或者消失，定義為超聲征象的好轉(zhuǎn)[8]。如果兩次圖像的參數(shù)設(shè)置條件相差過大，操作醫(yī)師難以進(jìn)行比較判讀，則該病例定義為脫落病例。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理對不同超聲征象鑒別GA組與非GA組進(jìn)行診斷性分析，計(jì)算相對應(yīng)的敏感度、特異度、假陽性率、假陰性率、陽性似然比。治療前后，不同超聲征象所占比例與緩解后不同征象所占比例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。

2結(jié)果

2.1一般資料GA患者93例，男88例，女5例；年齡19~81歲，平均（45.7±13.3）歲。非GA患者95例，男35例，女60例；年齡19~80歲，平均（58.0±13.0）歲；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎57例，骨性關(guān)節(jié)炎25例，強(qiáng)直性脊柱炎4例，未分化骨關(guān)節(jié)病2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎2例，硬皮病1例，干燥綜合征1例，結(jié)節(jié)紅斑1例。治療后GA患者21例，均為男性，年齡19~65歲，平均（46.0±13.0）歲。

2.2GA患者膝關(guān)節(jié)HFUS表現(xiàn)表現(xiàn)為“雙軌征”91個，痛風(fēng)石形成49個，滑膜增厚69個，關(guān)節(jié)腔積液82個，骨侵蝕21個，滑膜內(nèi)探及血流信號32個。本研究中21個膝關(guān)節(jié)見單發(fā)痛風(fēng)石，23個膝關(guān)節(jié)見多發(fā)痛風(fēng)石，其中痛風(fēng)石發(fā)生部位的比例分別為內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊38.6%（17/44），外側(cè)關(guān)節(jié)囊61.4%（27/44），髕韌帶20.5%（9/44），股四頭肌腱18.2%（8/44），皮下組織15.9%（7/44）。

2.3不同HFUS征象鑒別GA與非GA的診斷性能分析本研究納入病例中，“雙軌征”對于鑒別GA與非GA的敏感性（97.8%）及特異性（100%）最高；痛風(fēng)石的敏感性較低（47.3%），但對于診斷GA也具有高度的特異性（100%）；關(guān)節(jié)積液（88.2%）與滑膜增厚（74.2%）雖然對于診斷GA有較高的敏感性，但診斷特異性低（13.7%、2.1%）；增厚的滑膜內(nèi)出現(xiàn)血流信號及周邊可見骨侵蝕對于鑒別GA與非GA的診斷效能均較低。見表1。

2.4超聲征象隨訪21例再評估患者中，2例因兩次檢查設(shè)置條件差異大，操作醫(yī)師無法評估病變變化而脫落。19例GA患者經(jīng)過降尿酸治療后血尿酸水平低于360 μmol/L，臨床癥狀緩解。16例（84.2%）GA患者“雙軌征”較前減輕，與尿酸水平相關(guān)性較高；3例（37.5%）GA患者痛風(fēng)石發(fā)生改變，與尿酸水平相關(guān)性較低。本研究中骨侵蝕率較低，治療前為1例，治療后緩解。見表2。

3討論

GA的病程可分為無癥狀性高尿酸血癥、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、間歇期痛風(fēng)、慢性進(jìn)展期4個階段，在不同病程中，部分GA患者臨床癥狀不典型、尿酸無明顯升高，難免導(dǎo)致漏診及誤診[9-10]。HFUS越來越多地應(yīng)用于早期GA的診斷，但由于GA HFUS的表現(xiàn)多樣，且部分征象同時出現(xiàn)于關(guān)節(jié)退變的疾病中，充分認(rèn)識不同GA超聲征象形成原理，評估各種征象在診斷GA中的診斷效能，有助于超聲醫(yī)師做出正確的診斷，從而建立合理的臨床路徑[11-13]。除此之外，HFUS由于具有無創(chuàng)、價廉、可重復(fù)性檢查等優(yōu)點(diǎn)，且超聲不僅可以進(jìn)行診斷，還能評估GA累及范圍及對周圍結(jié)構(gòu)的破壞程度，因此逐漸有研究建議使用HFUS進(jìn)行GA治療后的療效監(jiān)測[14-16]。其中，影像學(xué)所示的痛風(fēng)石已經(jīng)被美國風(fēng)濕病學(xué)會指南建議作為一種補(bǔ)充指征用于管理GA指導(dǎo)降尿酸治療，證實(shí)超聲在這一慢性疾病治療監(jiān)測中的應(yīng)用潛力[17]。

本研究選用GA最常見的幾種超聲征象分別來診斷GA。“雙軌征”是尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)軟骨表面所致，由Thiele等于2007年首次報(bào)道[18]。在本研究中，僅于GA組檢出“雙軌征”，非GA組檢出率為0，使用“雙軌征”診斷GA的診斷效能最高，可見“雙軌征”既是GA較為常見的表現(xiàn)，也是其特征性聲像圖之一。與此同時，在Peiteado等[8]研究中證實(shí)治療過程中，“雙軌征”與患者血尿酸水平高度相關(guān)，這與本研究結(jié)論相符。經(jīng)過6個月左右的降尿酸治療后，絕大多數(shù)患者的“雙軌征”發(fā)生改變，與尿酸水平及臨床表現(xiàn)關(guān)系密切，在所有觀測的超聲征象中表現(xiàn)突出，證實(shí)其最有潛力用于GA患者降尿酸治療的療效評估。值得注意的是，在臨床工作中，“雙軌征”需與二水焦磷酸鈣晶體沉積癥鑒別，后者股骨滑車軟骨可見強(qiáng)回聲，但其強(qiáng)回聲位于滑車軟骨內(nèi)部，并非位于軟骨表面。此外，關(guān)節(jié)軟骨在關(guān)節(jié)積液襯托下軟骨表面回聲增高，與“雙軌征”類似，通過側(cè)動探頭改變聲速入射角度可鑒別。

本研究中痛風(fēng)石診斷GA的特異性同樣較高，但敏感性較低。同時，在使用降尿酸治療后，痛風(fēng)石的改變并不顯著，這與一項(xiàng)降尿酸治療12個月后臨床研究所得到的陽性結(jié)果不同[19]，可能與本研究隨訪時間較短、陽性病例數(shù)有限有關(guān)，需要進(jìn)一步隨訪觀察。在臨床工作中，關(guān)節(jié)腔內(nèi)的痛風(fēng)石要注意與滑膜骨軟骨瘤病鑒別，后者可表現(xiàn)為低回聲、強(qiáng)回聲伴聲影，或周邊為低回聲中心部分為高回聲，隨探頭加壓或變換體位可移動；皮下組織的痛風(fēng)石要與類風(fēng)濕結(jié)節(jié)鑒別，后者多表現(xiàn)為低回聲，結(jié)節(jié)內(nèi)無鈣化，邊界較清晰。

關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚及骨侵蝕在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)病也可出現(xiàn)，不是GA特有的征象，在本研究中顯示出較低的診斷準(zhǔn)確性。少量關(guān)節(jié)積液要注意與滑膜增生鑒別，前者探頭加壓可變形。有學(xué)者認(rèn)為，GA急性發(fā)作時，滑膜血流信號較慢性GA明顯，有助于評估疾病的活動性[20]。文獻(xiàn)[10]報(bào)道，骨侵蝕發(fā)生率在GA中較高，推測可能與非GA組中類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者所占比例較大有關(guān)，另外GA組部分患者因痛風(fēng)石聲影影響深部骨皮質(zhì)觀察，導(dǎo)致漏診。

本研究中觀察到部分患者存在腘窩囊腫、腱鞘囊腫、肌腱炎、半月板膨出等病變，但這些征象在其他關(guān)節(jié)病也可出現(xiàn)，對GA診斷意義不大，但對臨床醫(yī)生判斷患者病情有一定幫助。此外，GA患者中4例患者缺乏“雙軌征”、痛風(fēng)石、點(diǎn)狀強(qiáng)回聲等尿酸鹽結(jié)晶沉積證據(jù)，僅表現(xiàn)為滑膜炎、關(guān)節(jié)積液，故漏診；3例因髁間軟骨變薄無法檢測髁間軟骨“雙軌征”，但患者有痛風(fēng)石等特異超聲圖像，依然能做出正確診斷。鐘巖等[11]綜合分析GA各種超聲表現(xiàn)，認(rèn)為膝關(guān)節(jié)檢出“雙軌征”、痛風(fēng)石的超聲表現(xiàn)對膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)病評估最可靠，本研究與報(bào)道相符。

本研究為回顧性研究，由于超聲參數(shù)調(diào)節(jié)與不同醫(yī)師手法不同，雖然經(jīng)由相應(yīng)的操作醫(yī)師進(jìn)行二次讀圖，但仍然可能會出現(xiàn)判讀結(jié)果偏倚。另外，本研究在非GA組患者中，均未顯示出痛風(fēng)石與“雙軌征”，這可能是與非GA組樣本量較小有關(guān)，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。

綜上所述，“雙軌征”可作為一項(xiàng)特異性指標(biāo)診斷GA及評估其治療療效；痛風(fēng)石診斷GA的特異性較高，但其較低的敏感性可能會制約其對GA療效評估的價值；HFUS對膝關(guān)節(jié)GA有較高的診斷價值。

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（收稿日期：2019-02-27）（本文編輯：程旭然）