眼底激光單用和聯(lián)合雷珠單抗治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者的療效及對(duì)完全吸收時(shí)間的影響

萬(wàn)小波

【摘要】目的：觀察眼底激光單用和聯(lián)合雷珠單抗治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）患者的療效及對(duì)完全吸收時(shí)間的影響，總結(jié)臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：選取本院收治的60例DR患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各30例。對(duì)照組實(shí)施眼底激光光凝治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上注射雷珠單抗，觀察兩組眼底出血和眼底滲血完全吸收時(shí)間、治療前后矯正視力及眼壓變化、臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組眼底出血完全吸收時(shí)間和眼底滲血完全吸收時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P<0.05）；治療后，兩組矯正視力均高于治療前，眼壓均低于治療前，且觀察組上述指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組總有效率90.00%，高于對(duì)照組的63.33%（P<0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：DR應(yīng)用眼底激光聯(lián)合雷珠單抗治療的效果明顯，可以顯著提高患者的矯正視力，有效控制眼壓，促進(jìn)眼底出血和滲血的吸收，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】眼底激光；雷珠單抗；糖尿病性視網(wǎng)膜病變

Efficacy of Fundus Laser Alone and Combined with Ranibizumab in Treatment of Diabetic Retinopathy and Its Effect on Complete Absorption Time/WAN Xiaobo.//Medical Innovation of China，2019，16（27）：0-065

【Abstract】Objective：To observe the effect of fundus laser alone and combined with Ranibizumab in treatment of diabetic retinopathy（DR）and its effect on complete absorption time，and summarize the clinical application value.Method：A total of 60 DR patients in our hospital were selected.According to the random number table method，they were divided into observation group and control group，30 cases in each group.The control group was treated with laser photocoagulation，while observation group was injected with Ranibizumab on the basis of control group.The complete absorption time of fundus hemorrhage and oozing blood，the corrected visual acuity and intraocular pressure changes before and after treatment，clinical efficacy and adverse reactions between two groups were observed.Result：The complete absorption time of fundus hemorrhage and oozing blood in observation group were significantly shorter than those of control group（P<0.05）.After treatment，the corrected visual acuity of two groups were higher than those of before treatment，and the intraocular pressure were lower than those of before treatment，and the above indexes of observation group were better than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The total effective rate of observation group was 90.00%，which was higher than 63.33% of control group（P<0.05）.There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between two groups（P>0.05）.Conclusion：The application of fundus laser combined with Ranibizumab in treatment of DR has obvious effect，it can significantly improve the best corrected visual acuity of patients，effectively control intraocular pressure，and promote the absorption of eyeground hemorrhage and oozing blood，it is worthy of clinical application.

【Key words】Fundus laser；Ranibizumab；Diabetic retinopathy

First-authors address：Liuzhou Traditional Chinese Medical Hospital，Liuzhou 545001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.27.017

近年來(lái)，隨著人口老齡化趨勢(shì)不斷加劇，糖尿病發(fā)病率也不斷上升[1]。糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥，有研究顯示，糖尿病病程超過(guò)10年的患者，視網(wǎng)膜病變率高達(dá)70%[2]。DR以視網(wǎng)膜微血管的變化為特征，誘導(dǎo)視網(wǎng)膜慢性損傷，最終可導(dǎo)致患者視物模糊、視力下降，嚴(yán)重者甚至可以引起失明。以往臨床主要通過(guò)眼底激光的治療方法，改善視網(wǎng)膜缺氧狀態(tài)，促進(jìn)新生血管萎縮以達(dá)到治療目的[3]。目前，雷珠單抗作為一種抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）藥物被廣泛應(yīng)用于DR患者的臨床治療[4]。本研究探討DR患者眼底激光單用和聯(lián)合雷珠單抗治療的療效及對(duì)完全吸收時(shí)間的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2018年1-12月來(lái)本院治療的60例DR患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖（FBG）≥7.0 mmol/L，隨機(jī)血糖或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；符合《我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014年）》中關(guān)于DR的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；均雙眼病變；糖尿病病程≥10年；無(wú)研究藥物過(guò)敏史及用藥禁忌。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：眼部手術(shù)病史者；合并高血壓、惡性腫瘤、冠心病、腦梗死等心腦血管疾病患者；肝腎功能障礙；患有青光眼、白內(nèi)障等其他眼部疾病者；妊娠期婦女。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各30例。患者或家屬均簽署知情同意書(shū)，本研究通過(guò)醫(yī)院倫理論證。

1.2方法在眼底激光治療前，兩組患者均接受眼部檢查，以確保眼底激光光凝治療的安全性。

1.2.1對(duì)照組實(shí)施眼底激光光凝治療，患者應(yīng)用美國(guó)Oculight IQ810眼科激光儀（上海涵飛醫(yī)療器械有限公司提供）實(shí)施眼底激光光凝治療，具體操作步驟如下：（1）托吡卡胺滴眼液（生產(chǎn)廠家：江西珍視明藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H36020129）散瞳，每次1滴，連續(xù)2次，每次間隔5 min[6]；（2）鹽酸奧布卡因滴眼液（生產(chǎn)廠家：Santen Pharmaceutical Co.，Ltd.，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20160094）進(jìn)行眼部表面麻醉[7]；（3）非增殖期患者使用局部視網(wǎng)膜光凝，以確保Ⅲ級(jí)斑點(diǎn)的均勻分布，光斑直徑200~300 μm，曝光時(shí)間在0.2 s左右，中度強(qiáng)度；（4）增殖期患者采用全視網(wǎng)膜光凝，與非增生期患者方法相同，其中病情較為嚴(yán)重的增殖期病變患者，應(yīng)先進(jìn)行眼底激光光凝治療，再根據(jù)黃斑的水腫情況為其進(jìn)行黃斑格柵光凝治療[8]；（5）治療后采用左氧氟沙星滴眼液（生產(chǎn)廠家：江蘇漢晨藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20103148）常規(guī)預(yù)防眼部感染。眼底激光光凝每2周治療1次，連續(xù)治療12周。

1.2.2觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行雷珠單抗注射治療，在第1、5、9周眼底激光光凝治療前，常規(guī)消毒鋪巾，鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，于患者鞏膜表面和鞏膜緣后3.5 mm處刺入破囊針，將2 mg雷珠單抗注射液（生產(chǎn)廠家：Novartis Pharma Schweiz AG，注冊(cè)證號(hào)：S20170003）緩慢注入玻璃體腔內(nèi)，退針后棉簽壓迫進(jìn)針口。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）比較兩組眼底出血的完全吸收時(shí)間、眼底滲血的完全吸收時(shí)間。（2）比較兩組治療前和治療12周后的矯正視力及眼壓變化。（3）根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表5分法對(duì)兩組治療12周后的臨床療效進(jìn)行比較[9]，顯效：患者視力至少提高2行，視網(wǎng)膜病變明顯改善；有效：患者視力至少提高1行，視網(wǎng)膜病變有所改善；無(wú)效：未達(dá)到以上任一標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?顯效+有效。（4）觀察患者治療12周內(nèi)的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組基線資料比較觀察組男14例（28眼），女16例（32眼）；年齡42~70歲，平均（59.2±7.3）歲；糖尿病病程10~15年，平均（12.3±1.8）年；增殖期20例（40眼），非增殖期10例（20眼）。對(duì)照組男15例（30眼），女15例（30眼）；年齡41~72歲，平均（58.7±6.9）歲；糖尿病病程10~15年，平均（12.1±1.7）年；增殖期18例（36眼），非增殖期12例（24眼）。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2兩組眼底完全吸收時(shí)間比較觀察組眼底出血完全吸收時(shí)間和眼底滲血完全吸收時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3兩組治療前和治療12周后的矯正視力、眼壓比較治療前，兩組矯正視力、眼壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療12周后，兩組矯正視力均高于治療前，眼壓均低于治療前，且觀察組上述指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4兩組臨床療效比較觀察組總有效率90.00%，高于對(duì)照組的63.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=11.925，P=0.001），見(jiàn)表3。

2.5兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=1.154，P=0.283），見(jiàn)表4。

3討論

DR是最為多見(jiàn)的一種糖尿病并發(fā)癥，也是糖尿病患者失明的主要原因[10]。研究表明，DR的發(fā)生與高血壓、高血脂、多元醇代謝通路異常、蛋白質(zhì)非酶糖化產(chǎn)物堆積、氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)、蛋白激酶C活化等多種因素存在關(guān)聯(lián)[11-12]。隨著我國(guó)激光技術(shù)的發(fā)展和完善，激光光凝治療技術(shù)在DR治療上得到廣泛應(yīng)用，并取得較好的臨床治療效果，但近年來(lái)，越來(lái)越多的DR患者對(duì)治療效果的期望值不斷提升，因此選擇一種可以降低其他因素對(duì)病情產(chǎn)生影響的治療方式，成為眼科醫(yī)師研究的方向。

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組矯正視力均高于治療前，眼壓均低于治療前，且觀察組上述指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果提示觀察組的視力恢復(fù)和眼壓控制效果均更加理想。臨床研究表明，VEGF作為新生毛細(xì)血管的調(diào)控因子，能夠促使內(nèi)皮細(xì)胞分裂和增殖[13]，致使新生血管的生成，同時(shí)可誘導(dǎo)毛細(xì)血管腔形成，增加血管通透性和血管內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)[14]，使血-視網(wǎng)膜屏障結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，損傷視網(wǎng)膜組織[15]。雷珠單抗做為人源化重組抗VEGF藥物，具有相對(duì)分子質(zhì)量小，易穿透視網(wǎng)膜[16]，生物利用度高的特點(diǎn)，對(duì)人VEGF的所有異構(gòu)體都具有特異性和親和力，可以通過(guò)抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，從而抑制新生血管的形成和血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖[17]。本研究治療12周后，觀察組總有效率高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組眼底出血完全吸收時(shí)間和眼底滲血完全吸收時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P<0.05）。說(shuō)明雷珠單抗能夠有效結(jié)合VEGF，實(shí)現(xiàn)抑制新生血管和血管內(nèi)皮細(xì)胞形成的治療目的，有效縮短患者眼底出血與滲血完全吸收時(shí)間，促進(jìn)視力恢復(fù)，從而有效提高DR患者的臨床治療效果[18]。

目前，玻璃體腔注射廣泛應(yīng)用于內(nèi)源性或外傷性的術(shù)后眼內(nèi)治療。玻璃體腔是指位于眼球后面4/5處的腔，在晶狀體后面和視網(wǎng)膜前面，填充有無(wú)色透明的膠體，即玻璃體。玻璃體腔內(nèi)給藥的優(yōu)勢(shì)是在預(yù)定的組織內(nèi)獲得即時(shí)療效，具體操作應(yīng)以內(nèi)眼手術(shù)相關(guān)操作要求為根據(jù)，規(guī)范實(shí)施術(shù)前洗眼及消毒操作，并在無(wú)菌條件下進(jìn)行，在注射前對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)生化、心電圖等檢查，嚴(yán)格把握患者適應(yīng)證。目前玻璃體腔注射可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)有出血、視網(wǎng)膜脫離、感染和視網(wǎng)膜毒性反應(yīng)等[19]，本研究?jī)山M不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明眼底激光聯(lián)合玻璃體腔注射雷珠單抗的治療方法不會(huì)增加DR患者不良反應(yīng)的發(fā)生[20]。其中觀察組新生血管性青光眼例數(shù)較少，筆者分析主要原因是雷珠單抗可對(duì)新生血管發(fā)揮作用，有利于抑制前部玻璃體及鞏膜切口纖維血管增生，降低眼壓。

綜上所述，DR應(yīng)用眼底激光聯(lián)合雷珠單抗治療的效果明顯，可以顯著提高患者的矯正視力，有效控制眼壓，促進(jìn)眼底出血和滲血的吸收，值得臨床應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]黨亞楠，張偉，惠晶，等.當(dāng)代老齡化社會(huì)糖尿病伴焦慮、抑郁的現(xiàn)狀及應(yīng)對(duì)措施[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2018，34（22）：9-10.

[2]吳建平，朱樹(shù)貞.護(hù)理干預(yù)在糖尿病視網(wǎng)膜病變病人中的應(yīng)用效果觀察[J].護(hù)理研究，2015，29（12）：1503-1505.

[3]黃黎黎，宋愈，朱妍.抗VEGF聯(lián)合視網(wǎng)膜光凝在治療PDR中的相互影響和協(xié)同作用[J].國(guó)際眼科雜志，2017，17（2）：278-280.

[4]孫莉，張文芳，王玉萍，等.玻璃體腔分別注射雷珠單抗與曲安耐德并聯(lián)合黃斑格柵光凝治療黃斑水腫的臨床分析[J].蘭州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2014，40（3）：38-40，44.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)會(huì)眼底病學(xué)組.我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014年）[J].中華眼科雜志，2014，50（11）：851-865.

[6]翁俊杰.阿托品類散瞳藥物對(duì)近視的預(yù)防效果觀察[J].醫(yī)藥前沿，2018，8（18）：148.

[7]崔嵬，楊松霖，晏曉明.區(qū)域折射型多焦點(diǎn)人工晶狀體與非球面單焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)后患者客觀視覺(jué)質(zhì)量的短期對(duì)比研究[J/OL].中華眼科醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2018，8（3）：103-109.

[8]丁劍鋒.用雷珠單抗和眼底激光療法治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變的效果分析[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2016，14（15）：34-35.

[9]張書(shū)林，堯雪洲.眼底激光聯(lián)合雷珠單抗治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2015，12（5）：78-81.

[10]江婷，方朝暉，凌含鵬，等.糖尿病視網(wǎng)膜病變的中醫(yī)藥防治[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2014，26（3）：324-326.

[11]關(guān)風(fēng)娟.糖化血紅蛋白和血脂檢測(cè)在老年2型糖尿病患者病情監(jiān)控中的臨床意義[J/OL].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2018，5（59）：56-57.

[12]秦學(xué)維，謝學(xué)軍.視網(wǎng)膜內(nèi)環(huán)境平衡失調(diào)對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變影響的研究進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥，2017，57（17）：99-102.

[13]蘆陽(yáng)，劉宏偉.血管內(nèi)皮細(xì)胞的自分泌和旁分泌與創(chuàng)面愈合的相關(guān)性[J].感染、炎癥、修復(fù)，2017，18（3）：169-174.

[14]何薇，黃棋，余曦，等.淺談在糖尿病性視網(wǎng)膜病變中調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子產(chǎn)生的信號(hào)通路[J/OL].中華眼科醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2018，8（5）：235-240.

[15]劉志南，凱賽爾·衣沙克，鄧國(guó)華，等.聯(lián)合用藥對(duì)DR患者視網(wǎng)膜血管血氧飽和度和血清Apelin水平的影響[J].國(guó)際眼科雜志，2019，19（1）：99-103.

[16]黃玲，徐金華，林琳.雷珠單抗輔助微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)治療嚴(yán)重PDR的臨床研究[J].國(guó)際眼科雜志，2018，18（8）：1511-1514.

[17]朱瑞曦，張紅.抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子治療角膜新生血管的研究進(jìn)展[J].眼科新進(jìn)展，2014，34（7）：691-694.

[18]趙建明.單眼共同性外斜視矯正術(shù)后立體視覺(jué)康復(fù)的臨床觀察[J].雙足與保健，2018，27（18）：27-28.

[19]李秋霞，段國(guó)平，曾琦，等.玻璃體腔注射康柏西普聯(lián)合激光光凝治療糖尿病性黃斑水腫的效果分析[J].國(guó)際眼科雜志，2018，18（6）：1109-1112.

[20]林婉明.玻璃體腔注射雷珠單抗或康柏西普聯(lián)合激光光凝治療DR黃斑水腫效果觀察[J].白求恩醫(yī)學(xué)雜志，2016，14（5）：587-588.

（收稿日期：2019-07-24）（本文編輯：董悅）