代謝綜合征對心房顫動及其預(yù)后影響的新進展

王國艷 ，周 彤

心血管疾病是影響人類健康和疾病負擔的主要疾病，其風險評估及危險因素的管理對預(yù)防心血管疾病的發(fā)生發(fā)展具有重要意義[1]。心房顫動是心血管系統(tǒng)的常見疾病，據(jù)統(tǒng)計，隨著中國60 歲以上人群心房顫動患病率的增加，預(yù)計2050 年心房顫動患者將達900萬人[2]。代謝綜合征與心房顫動關(guān)系密切，其定義一直以來是學者們討論的重點，當滿足以下5 項標準中3項以上即考慮定義為代謝綜合征[3]:腹型肥胖（腹圍:男性＞102 cm，女性＞88 cm）；甘油三酯高于150 mg/dL或高密度脂蛋白男性低于40 mg/dL、女性低于50 mg/dL；血壓升高大于130/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；空腹血糖受損的胰島素抵抗（或血糖升高經(jīng)藥物治療）。作為倍受關(guān)注的主要公共健康問題，目前代謝綜合征及其相關(guān)疾病的發(fā)生率不斷增加，代謝綜合征的治療方案主要側(cè)重于高血壓、高血糖和高血脂的個體治療、飲食控制及體育鍛煉，對其預(yù)防及預(yù)后未引起足夠重視。因此，了解代謝綜合征對心房顫動及其預(yù)后的影響，優(yōu)化代謝綜合征患者管理策略，對患者轉(zhuǎn)歸具有重要意義。

1 代謝綜合征對心房顫動的影響

代謝綜合征與心房顫動關(guān)系密切。Vyssoulis 等[4]共納入15 075 例原發(fā)性高血壓患者，且無糖尿病病史，分析了年齡、性別、飲酒量、吸煙、收縮壓及既往服用降壓藥物等因素，探討代謝綜合征與心房顫動的相關(guān)性，結(jié)果顯示，代謝綜合征不僅與心房顫動相關(guān)，且隨著危險因素數(shù)量的增加，心房顫動發(fā)生風險增高。Dinov 等[5]學者研究發(fā)現(xiàn)，左心房低電壓區(qū)域及范圍提示左心房纖維化風險，代謝綜合征患者更常見左心房低電壓區(qū)域，是左心房低電壓區(qū)域的獨立預(yù)測因子，為心房顫動的發(fā)生提供了理想的電生理學基礎(chǔ)。Nystr?m等[6]采用前瞻性隊列研究，探討肥胖的不同測量方法與心房顫動風險的關(guān)系，排除入選前已經(jīng)存在心房顫動的患者及體重指數(shù)（body mass index，BMI）＜18.5 kg/m2的患者，經(jīng)過平均13.6 年的隨訪發(fā)現(xiàn)，BMI、腰圍及腹型肥胖均能預(yù)測心房顫動的發(fā)生，其預(yù)測作用無明顯差異；對于未診斷代謝綜合征的患者，如果將BMI≥30.0 kg/m2定義為肥胖，則該項指標可獨立預(yù)測心房顫動風險；僅在確診代謝綜合征患者中，超重（BMI 25.0～29.9 kg/m2）及腰圍增加（男性≥102.0 cm，女性≥88.0 cm）與心房顫動風險增加有關(guān)，進一步說明了代謝綜合征在心房顫動發(fā)生發(fā)展過程中的重要作用。Kim等[7]通過對東亞中年男性人群回顧性隊列研究，評估代謝綜合征對既往無心房顫動病史的男性患者影響，代謝綜合征與新發(fā)心房顫動風險增加有關(guān)，經(jīng)多變量分析顯示，向心性肥胖是最具有統(tǒng)計學意義的危險因素。Cho 等[8]采用橫斷面分析研究75 歲及以上人群8 263 例，其中677 例患有心房顫動，4 530 例患者存在代謝綜合征，經(jīng)多變量分析發(fā)現(xiàn)，與一般人群相比，在伴有心血管疾病危險因素的高齡者中，并未得出代謝綜合征與心房顫動的明顯相關(guān)性，然而年齡、種族、心血管疾病史、甘油三酯水平降低、脈壓減小及蛋白尿與心房顫動風險的相關(guān)性更顯著。?zkan 等[9]前瞻性研究代謝綜合征對冠狀動脈旁路移植術(shù)后患者的影響，共納入152 例患者，其中64 例患有代謝綜合征，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，代謝綜合征患者早期心房顫動發(fā)病率顯著增加，且與心血管疾病危險因素數(shù)量增多相關(guān)。Ivanovic等[10]研究首次接受冠狀動脈旁路移植術(shù)患者，460 例患者均無心房顫動病史，術(shù)后隨訪至少3 年發(fā)現(xiàn)，代謝綜合征顯著增加了新發(fā)心房顫動風險，且4～5 個危險因素與3 個危險因素對術(shù)后心房顫動發(fā)生的影響無明顯差別，其中高血壓、向心性肥胖及血糖升高水平與術(shù)后新發(fā)心房顫動獨立相關(guān)。Hohl 等[11]以自發(fā)性高血壓大鼠作為研究對象，分為肥胖組及瘦弱組，并設(shè)立正常高血壓大鼠組，通過對比研究發(fā)現(xiàn):與瘦弱組相比，肥胖組大鼠在38 周齡時出現(xiàn)體重增加、葡萄糖耐量降低及血脂異常；左室舒張末期壓力顯著增加；心房總激動時間的增加、傳導(dǎo)異質(zhì)性，左心房射血功能障礙以及誘發(fā)心房顫動持續(xù)時間的延長更為明顯，表明肥胖和代謝綜合征是高血壓大鼠心房顫動風險增加的危險因素。Tadic 等[12]對代謝綜合征與心房顫動的關(guān)系進行綜述，糖尿病、血糖控制不佳及糖化血紅蛋白水平與新發(fā)心房顫動獨立相關(guān)；高血壓、BMI、肥胖、腰圍及臀圍與心房顫動相關(guān)；BMI 雖然與心房顫動復(fù)發(fā)風險存在相關(guān)性，其相關(guān)性受左心房直徑增大的影響；高密度脂蛋白的低水平與心房顫動發(fā)生相關(guān)，總膽固醇及低密度脂蛋白水平與心房顫動發(fā)生呈負相關(guān)。關(guān)于2 型糖尿病與心房顫動患病率的相關(guān)性，Costard-J?ckle 等[13]通過綜述分析了兩者不存在相關(guān)性的原因，考慮與研究方法、樣本量不足、糖尿病類型、血糖控制水平及代謝指標的控制情況有關(guān)。賀曉楠等[14]通過探討代謝綜合征與心房顫動的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，代謝綜合征作為心房顫動的獨立危險因素，超重和（或）肥胖、高血糖、高血壓、血脂紊亂等危險因素數(shù)量增加影響心房顫動的預(yù)后，陣發(fā)性心房顫動患者危險因素越多，其進展為持續(xù)性的風險越高，提示不良預(yù)后，因此，及時予以改善生活方式及藥物干預(yù)具有重要意義。

2 代謝綜合征對心房顫動經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的影響

心房顫動經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)后患者，合并代謝綜合征與其復(fù)發(fā)密切相關(guān)。常國棟等[15]分析了合并代謝綜合征對老年經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療效果的影響，納入221 例（67.1±5.2）歲的患者，有72 例患者伴有代謝綜合征，其中陣發(fā)性心房顫動患者46 例，149 例患者不伴代謝綜合征，其中陣發(fā)性心房顫動患者105 例，隨訪長達12 至60 個月，經(jīng)分析結(jié)果顯示，代謝綜合征及左心房前后徑是導(dǎo)管射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素，不論心房顫動分型，代謝綜合征都會增加經(jīng)導(dǎo)管射頻消融后復(fù)發(fā)風險，且高齡患者合并代謝綜合征比例增加，復(fù)發(fā)率更高。廉誠等[16]學者研究了107 例接受射頻消融治療的心房顫動患者，男性78 例，女性29 例，按入選時是否合并代謝綜合征分為觀察組和對照組，危險因素包括超重或BMI≥25.0 kg/m2、高血糖、高血壓及血脂異常，分析射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)與合并代謝綜合征的相關(guān)性，經(jīng)術(shù)后隨訪，結(jié)果顯示兩者密切相關(guān)，多因素分析表明，代謝綜合征是影響心房顫動復(fù)發(fā)的獨立危險因素，且與代謝綜合征患者左心房前后徑增大及心房顫動的分型有關(guān)。Dinov 等[5]研究了236 例心房顫動患者，54%患者存在代謝綜合征，通過長達12 個月隨訪，觀察導(dǎo)管射頻消融術(shù)后的復(fù)發(fā)情況，結(jié)果顯示，代謝綜合征患者更常見左心房低電壓區(qū)域，是左心房低電壓區(qū)域的獨立預(yù)測因子，代謝綜合征與心房顫動的復(fù)發(fā)相關(guān)性主要取決于左心房低電壓區(qū)域范圍及其程度。湯日波等[17]的研究納入248 例經(jīng)導(dǎo)管射頻消融的患者，其中包括長程持續(xù)性心房顫動患者130 例，長程持續(xù)性心房顫動為病程達1 年以上，代謝綜合征患者96 例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，合并代謝綜合征的長程持續(xù)性心房顫動患者復(fù)發(fā)率達60.4%，代謝綜合征、心房顫動的病程是導(dǎo)管射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素，且代謝綜合征主要影響非長程持續(xù)性心房顫動患者的復(fù)發(fā)率。徐海霞等[18]探討陣發(fā)性心房顫動導(dǎo)管射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，入選142 例患者，分為術(shù)后復(fù)發(fā)組及未復(fù)發(fā)組，代謝綜合征、心房顫動病程、BMI、糖尿病、肌酐、尿酸、B 型利鈉肽、左心室射血分數(shù)及CHADS2 評分[19]（充血性心力衰竭、高血壓、年齡＞75歲、糖尿病為1 分，卒中/短暫性腦缺血發(fā)作為2 分）在兩組之間差異有統(tǒng)計學意義，且代謝綜合征、心房顫動病程及尿酸水平是心房顫動復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因子，此外，代謝綜合征聯(lián)合高尿酸水平具有更好的預(yù)測評價作用。Mohanty 等[20]前瞻性研究納入1 496 例心房顫動患者，代謝綜合征患者485 例，此類患者存在高血壓、糖尿病、血脂異常及肥胖，非代謝綜合征患者1 011例，經(jīng)術(shù)后隨訪（21±7）個月發(fā)現(xiàn)，代謝綜合征與心房顫動導(dǎo)管射頻消融術(shù)后的復(fù)發(fā)顯著相關(guān)，且非陣發(fā)性心房顫動復(fù)發(fā)率更高。Lin 等[21]薈萃分析了12 924 例患者，該分析納入2007 年至2012 年的研究共23 項，其中7 594 例為陣發(fā)性心房顫動患者，5 330 例為非陣發(fā)性心房顫動患者，入選的代謝綜合征患者包括了肥胖、高血壓、血脂異常以及糖尿病或糖耐量異常，經(jīng)分析表明，代謝綜合征與心房顫動射頻消融后復(fù)發(fā)風險增加相關(guān)，且作為綜合性指標，代謝綜合征評價作用較各項危險因素單獨預(yù)測作用更好。

3 代謝綜合征對心房顫動患者卒中風險的影響

代謝綜合征與心房顫動具有相關(guān)性，同時會增加心房顫動患者血栓栓塞的風險。針對心房顫動患者血栓栓塞事件，有效的危險分層具有重要意義，Tsai 等[19]探究代謝綜合征與心房顫動患者卒中風險的關(guān)系，分析危險因素向心性肥胖、BMI、血脂異常、血壓升高或高血壓以及胰島素抵抗或糖尿病等影響，共納入721例患者，評估了傳統(tǒng)卒中風險評分即CHADS2 評分在風險預(yù)測中的作用，結(jié)果表明，代謝綜合征及其危險因素與心房顫動患者血栓栓塞風險增加有關(guān)，提出了新的代謝綜合征評分即CHADS2-MS 評分，對CHADS2評分中低風險分層的心房顫動患者，可進一步預(yù)測血栓栓塞高風險。陳杰民等[22]分析了合并代謝綜合征的心房顫動患者140 例，觀察凝血功能指標及炎癥因子水平變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)凝血酶時間、部分活化凝血酶時間及凝血酶原時間縮短，白細胞介素-6、超敏C 反應(yīng)蛋白及腫瘤壞死因子水平增高。蘇布道等[23]對40 例代謝綜合征合并心房顫動患者進行了類似研究，凝血因子血栓素B2 及白細胞介素-8 水平亦增高?？傊?，對合并代謝綜合征的心房顫動患者加強凝血功能及炎癥因子指標的檢測，密切評估合并代謝綜合征心房顫動患者的危險因素，同時采取合理的藥物干預(yù)有利于降低血栓栓塞不良事件風險。

4 代謝綜合征對心房顫動患者主要不良心血管事件的影響

Polovina 等[24]為探討代謝綜合征對心房顫動患者非血栓栓塞性主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events, MACE）的影響，定義MACE 事件包括心肌梗死、冠狀動脈血運重建及心源性死亡，共納入843 例既往無明確冠狀動脈疾病的患者，經(jīng)過5 年的隨訪，結(jié)果表明，代謝綜合征作為復(fù)雜的心血管疾病危險因素，其伴隨危險因素會增加患者MACE 事件風險，及時予以預(yù)防和治療代謝綜合征，可減少心房顫動患者非血栓栓塞性MACE 事件風險。Polovina 等[25]的一項新的關(guān)于“2MACE 評分”體現(xiàn)了代謝綜合征的重要作用，該評分定義代謝綜合征和年齡≥75 歲為2分；心肌梗死/血運重建、充血性心力衰竭/射血分數(shù)＜40%及血栓栓塞為1 分，共納入無冠狀動脈疾病的非瓣膜性心房顫動患者794 例，經(jīng)過前瞻性隨訪5年，結(jié)果顯示，該評分具有預(yù)測既往無冠狀動脈疾病心房顫動患者未來MACE 事件風險的價值。Rivera-Caravaca 等[26]通過調(diào)查心房顫動患者非血栓栓塞性主要不良心血管事件的發(fā)生率，進一步驗證了2MACE 評分對MACE 事件的預(yù)測價值。Marijon 等[27]指出，在心房顫動死亡患者中，60%以上患者的死亡與心血管不良事件相關(guān)。

5 代謝綜合征對心房顫動及其預(yù)后的影響機制

代謝綜合征不僅僅是高血壓、胰島素抵抗、肥胖和血脂異常病理生理過程的簡單疊加，而是一個漸進復(fù)雜的過程。代謝綜合征與慢性炎癥和血管內(nèi)皮功能障礙引起的動脈粥樣硬化有關(guān)，可顯著增加心血管疾病風險[28]。李美佳等[29]納入123 例非瓣膜性心房顫動患者，分析代謝綜合征對左心房大小的影響，按左心房直徑將患者分為左心房擴大組和左心房正常組，界定左心房直徑≥35mm 為左房擴大組，＜35mm 為正常組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，左房擴大組代謝綜合征發(fā)病率更高，心房顫動的類型、年齡、尿酸水平及代謝綜合征均與左心房擴大獨立相關(guān)，代謝綜合征常見左心房擴大，參與心房顫動的發(fā)生與發(fā)展，針對以上危險因素及時采取干預(yù)措施有助于改善心房重構(gòu)，降低心房顫動的發(fā)生率。在代謝綜合征危險因素中[12]，高血壓并發(fā)左心室肥大，左心室硬度及充盈壓增加，使之順應(yīng)性下降，進而左心房擴大，發(fā)生左心房重構(gòu)，為心房顫動提供了病理生理學基礎(chǔ)，此外，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)也在心房顫動發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用。心房顫動患者鈣離子水平的變化導(dǎo)致心肌收縮力下降，引起血液瘀滯，增加血栓栓塞事件風險。糖尿病與心房擴大相關(guān)，血清炎癥反應(yīng)標志物C 反應(yīng)蛋白水平升高增加心房顫動發(fā)生風險，可誘發(fā)心肌纖維化和舒張功能障礙，其次心房電重構(gòu)及氧化應(yīng)激作用也是導(dǎo)致心房顫動風險增加的危險因素。肥胖癥患者伴有左心房擴大及心電不穩(wěn)定，內(nèi)臟肥胖患者還存在腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的功能變化，進而增加炎癥、氧化應(yīng)激、脂肪細胞凋亡及心肌纖維化，促進心房顫動發(fā)展。低水平的高密度脂蛋白與左心室擴大、舒張功能障礙及心力衰竭進展具有相關(guān)性，為左心房重塑和心房顫動發(fā)生提供了病理生理基礎(chǔ)。Hohl 等[11]研究了合并代謝綜合征的自發(fā)性高血壓大鼠，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肥胖組左心房纖維化更明顯，左心房排空功能障礙、局部傳導(dǎo)異常、間質(zhì)性纖維化均增加心房顫動風險。代謝綜合征心臟傳導(dǎo)延遲是心房顫動發(fā)生發(fā)展機制，心臟傳導(dǎo)延遲與心房心室重塑、收縮功能障礙及心肌纖維化相關(guān)，極低密度脂蛋白可調(diào)節(jié)縫隙連接并延遲心房和心室傳導(dǎo)，導(dǎo)致心房組織細胞凋亡、左心房擴大，促進了代謝綜合征中心房顫動進展，有望成為預(yù)防或防控心房顫動的新靶點[30,31]。心房重構(gòu)的解剖性基礎(chǔ)包括心房擴大和纖維化，功能性變化包括有效不應(yīng)期縮短、不應(yīng)期及傳導(dǎo)的彌散、自律性異常及傳導(dǎo)的異質(zhì)性，成為代謝綜合征術(shù)后心房顫動發(fā)生的病理生理學依據(jù)[9]。由于心房顫動患者左心房明顯增大、左心室舒張功能障礙，影響左心房收縮功能，導(dǎo)致血流瘀滯，利于血栓形成，故合并代謝綜合征的心房顫動患者更易發(fā)生血栓前狀態(tài)，且代謝綜合征各危險因素可損害血管內(nèi)皮及心內(nèi)膜功能，與心房顫動協(xié)同作用同時增加了卒中風險[19]。

綜上所述，代謝綜合征作為機體一系列病理生理過程的復(fù)雜變化，現(xiàn)已成為普遍存在的公共健康問題，作為最常見的心律失常，心房顫動的發(fā)生及預(yù)后與代謝綜合征的關(guān)系已受到廣泛關(guān)注。本文通過綜述代謝綜合征與心房顫動的發(fā)生、經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)、血栓栓塞風險及MACE 事件的關(guān)系，指導(dǎo)臨床醫(yī)生更加全面評估代謝綜合征危險因素，降低其心血管不良事件發(fā)生率，為代謝綜合征合并心房顫動患者的管理提供有意義的指導(dǎo)[32]。