反流性食管炎發(fā)病機制及診斷、治療研究

劉曉紅 孟憲梅(通信作者)

014060內蒙古科技大學包頭醫(yī)學院，內蒙古包頭1

014030內蒙古科技大學包頭醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，內蒙古包頭2

反流性食管炎是指胃、十二指腸內容物反流進入食管引起的食管炎性病變，各個年齡段均可發(fā)病，中老年人群為該疾病的主要發(fā)病群體。流行病學調查結果顯示，受人口老齡化進程加快、飲食因素、心理因素等多種因素等的影響，近年來我國人群的反流性食管炎發(fā)病率呈現出不斷上升的趨勢，不僅嚴重危害了患者身心健康，同時也造成較嚴重的社會經濟損失。因此，仍有必要加強對反流性食管炎發(fā)病機制和診斷、治療進展的探討，以進一步提高該疾病的防治水平。

反流性食管炎的發(fā)病機制

目前普遍認為反流性食管炎的發(fā)病機制可以概括為食管對反流物的防御能力降低和反流物對食管黏膜的侵犯作用兩方面。

食管對反流物的防御能力降低：該病理機制具體表現為抗反流屏障被破壞、食道酸廓清功能下降。正常生理狀態(tài)下，食管下端的括約肌是在食管與胃交界線上方3～5 cm范圍內的高壓區(qū)，該處靜息壓通常在15～30 mmHg，在體內構成一個壓力屏障，防止胃內容物流入食管。而患者日常生活中食用的一些食物或疾病治療使用的一些藥物以及嘔吐、過度勞累等因素均可能會導致上述高壓區(qū)的壓力降低，繼而導致食管對反流物的防御能力不足，引發(fā)反流性食管炎[1]。食管酸廓的主要生理功能是清除反流物容量，但不能徹底清除，剩余反流物的酸性可以通過唾液的中和作用降低。若反流物的酸性不被降低，則會增加對食管黏膜的刺激作用，引起食管黏膜損傷，發(fā)生炎性反應，并逐漸加重，最終引發(fā)反流性食管炎。此外，還有研究發(fā)現，一些炎性疾病也是反流性食管炎發(fā)病的危險因素，其中慢性咽炎近年來受到的關注度較高。一項國外研究調查顯示，反流性食管炎患者中，有超過70%的患者伴有咽部異物感和堵塞感。分析具體機制可能與唾液的分泌及吞咽功能抵抗大部分酸性物質產生的化學、物理侵蝕有關，具體機制尚未完全明確，仍在實踐研究階段。

反流物對食管黏膜的侵犯作用：反流物進入食管后即表明食管黏膜的抗反流能力已經下降，防御機制明顯減弱。此時，反流物會利用胃酸、胃蛋白酶對食管黏膜產生侵犯作用，且對食管黏膜造成的損傷程度與反流物的性質和量有關，當反流物刺激性較強，量大時即可能引發(fā)反流性食管炎。此外，近年來還有一分部研究發(fā)現，反流性食管炎的反流物中有膽汁，膽汁能夠利用胰酶和膽鹽對食管黏膜產生侵犯作用，進一步加重食管黏膜損傷[2]。

其他發(fā)病機制：長期研究發(fā)現機體免疫功能下降也會增加發(fā)生反流性食管炎的風險。炎性反應是多種疾病的重要病理機制，也是導致機體免疫力下降的主要原因。研究表明，機體免疫力下降的人群，其血液中炎性因子的表達水平會有所升高，當食物反流進入食管后，對食管黏膜產生刺激作用后，炎性反應會進一步加重，最終誘發(fā)疾病。

反流性食管炎的診斷進展

反流性食管炎的診斷方法：早期診斷技術不發(fā)達，反流性食管炎的臨床診斷主要依靠詢問病史、典型臨床表現分析和24 h 食管內pH值監(jiān)測。實踐證實，該種診斷方法的敏感性高于90%，特異性高于85%，在較長一段時間內被我國臨床作為診斷反流性食管炎的金標準。伴隨著診斷技術的不斷進步，X線檢查、食管壓力測定、核素掃描、滴酸試驗等多種診斷方法也被用于反流性食管炎的臨床診斷，各種診斷方法既具有自身的應用優(yōu)勢，也存在不同程度的應用局限性[3]。內鏡為現階段各國醫(yī)療領域公認的反流性食管炎診斷金標準，實踐發(fā)現，該種診斷方法不僅能夠直觀地觀察到病灶情況，還能對病灶嚴重程度進行分級，在反流性食管炎鑒別診斷中也發(fā)揮著不可替代的應用價值，目前我國醫(yī)療領域已廣泛開展。

反流性食管炎的鑒別診斷：長期臨床觀察發(fā)現，反流性食管炎的臨床表現與其他原因引起的食管黏膜損傷的臨床表現具有較高程度的相似性，應加強鑒別診斷。如病情較嚴重的反流性食管炎容易被誤診為食管癌，針對此類型反流性食管炎建議進行多部位病理組織活檢，若病理活檢未見癌細胞則為嚴重反流性食管炎。霉菌性食管炎多見于免疫力低下的患者，發(fā)病后臨床癥狀也表現為燒心、上腹部疼痛等，但該疾病內鏡檢查可見食管黏膜被白色牛奶皮樣物質覆蓋，采集進行刷片檢查可見真菌絲和孢子。嗜酸性細胞性食管炎病理檢查可見大量嗜酸性細胞，與反流性食管炎的病理表現存在明顯差異。消化性潰瘍患者發(fā)病后臨床癥狀與反流性食管炎患者的臨床癥狀高度相似，但該疾病內鏡檢查可見胃或十二指球部有潰瘍病變，較好鑒別[4]?？肆_恩病患者發(fā)病后內鏡檢查可見食管有潰瘍和糜爛，與嚴重反流性食管炎患者的內鏡表現較相似，但該疾病病灶往往可延伸至胃腸道，與反流性食管炎存在明顯差異，為與反流性食管炎進行鑒別診斷的要點。

反流性食管炎的治療進展

長期臨床實踐證實，治療反流性食管炎的關鍵為阻止胃和十二指腸內容物反流，但時至今日，我國臨床尚無能夠直接、有效發(fā)揮上述作用機制的藥物。因此主要采用能夠間接實現上述治療目標的藥物對患者實施治療。早期多為口服用藥和靜脈注射用藥，現階段的給藥途徑包括內鏡下給藥。

反流性食管炎的藥物治療方案：常用的藥物主要為抑酸藥物和促動力藥物。抑酸藥物為治療反流性食管炎應用最廣泛的藥物，該類藥物能夠減輕酸性成分對食管黏膜的損傷，并能為已經損傷的食管黏膜創(chuàng)造良好的修復環(huán)境，常用的藥物種類包括奧美拉唑、埃索美拉唑、雷貝拉唑等，療程至少8周。促動力藥物單純應用治療反流性食管炎多難以獲得理想療效，因此，多與抑酸藥物聯合應用。其他治療藥物還包括中和胃酸藥物，主要為含鎂、鋁、鉍等堿性鹽類的復合制劑，單純應用也難以獲得滿意療效，需要與其他藥物聯合應用。因此，反流性食管炎的西醫(yī)藥物治療以聯合用藥方案為主。祖國傳統醫(yī)學在反流性食管炎的治療方面積累了較豐富經驗，且有許多經驗用方，如小陷胸湯、黃連清膽湯、黃芪建中湯等，用于治療反流性食管炎均能獲得良好療效。此外，還有大量研究報道中西醫(yī)結合方案治療反流性食管炎能夠獲得優(yōu)于單純西醫(yī)藥物治療和單純中醫(yī)治療的臨床療效，現階段已有多種中西醫(yī)結合方案在反流性食管炎的臨床治療中得到應用[5]。

反流性食管炎的內鏡下治療：調查發(fā)現，有較大一部分反流性食管炎患者在口服或靜脈給藥治療結束后病情復發(fā)，需要長期用藥，分析原因可能與口服、靜脈給藥，藥效吸收較慢有關。內鏡下給藥，可將藥物直接注射至患者病灶，局部有效藥物濃度高，能夠更加迅速緩解患者機體痛苦，療效可靠[6]。但長期觀察發(fā)現，內鏡下給藥治療的禁忌證較多，如食管裂孔疝、食管蠕動功能異常等，該種治療方法是否具有臨床推廣應用可行性還需進一步實踐驗證。

綜上所述，反流性食管炎是一種良性消化內科疾病，發(fā)病后盡早明確診斷、及時接受治療不會對機體健康造成嚴重危害，若延誤治療可導致疾病康復周期延長，病情反復發(fā)作，甚至會增加患者發(fā)生食管癌的風險。對反流性食管炎的發(fā)病機制及診治進展進行總結，不斷吸取經驗，為臨床制定該疾病的有效防治方案提供客觀參考依據，有利于進一步提高該疾病的防治水平，減輕該疾病對患者身心健康和社會造成的負面影響，現實意義重大。