達芬奇機器人在外科手術中的應用與?？谱o理管理

徐威

410011中南大學湘雅二醫(yī)院手術部

達芬奇手術系統(tǒng)在國內外分布情況

根據(jù)intuitive surgical 公司數(shù)據(jù)，截止至2018年6月30日，全球共售出達芬奇手術系統(tǒng)4 666臺，其中美國3 010臺，歐洲799 臺，亞洲606 臺，其余地區(qū)251臺。截止至2018年7月底，中國大陸和香港地區(qū)，共有84臺達芬奇手術系統(tǒng)。

達芬奇手術系統(tǒng)在各個外科的應用現(xiàn)狀

自2000年達芬奇手術機器人系統(tǒng)用于臨床以來，由于具有過濾手的顫抖，3D放大視野及操作靈活、精準、穩(wěn)定等優(yōu)點，使手術操作更加精細化，微創(chuàng)化[1]。因此達芬奇手術機器人被運用于諸多外科手術，目前中國大陸地區(qū)達芬奇開展情況來看泌尿外科、婦科、胸外科以及普外科手術較為常見，且泌外所占比例最高。

達芬奇在泌尿外科的應用：達芬奇機器人腔鏡技術在泌尿外科手術中主要有以下幾個方面[2]：①前列腺癌根治術、保留腎單位腎癌剜除術、根治性全膀胱切除術、腎盂輸尿管離斷成型術等泌尿外科重建類手術。②以腎癌根治術、腎上腺切除術為主的泌尿外科非重建類手術。③以先天發(fā)育異常的重建為主的小兒泌尿外科手術。

達芬奇在婦產科的應用：婦產科領域運用達芬奇機手術系統(tǒng)相對較晚，但2005年達芬奇手術系統(tǒng)被批準用于婦科手術以來，手術開展呈上升趨勢。利用達芬奇手術系統(tǒng)可對患者施行廣泛子宮切除、子宮全切、盆腔淋巴清掃、卵巢囊腫剝除、子宮肌瘤剝除等婦科手術。

達芬奇在普外科的應用：達芬奇機器人運用于肝膽外科以來，發(fā)展迅速，目前已覆蓋了肝臟、膽道、胰腺、脾臟大部分的肝膽外科術式。在胃腸外科領域，現(xiàn)在機器人手術已在胃腸道的各種手術中得到了開展，如機器人胃癌根治術、結直腸癌根治術、胃底折疊術、Heller肌切開術、減肥手術和小腸手術等均有臨床報道。

達芬奇在心胸、普胸外科的應用：在心臟外科，二尖瓣修補/置換術、房間隔/室間隔缺損修補術、心臟腫物清除術、心包腫物切除術、冠狀動脈搭橋術等手術均可在達芬奇機器人輔助下進行。國內普胸外科應用達芬奇機器人手術系統(tǒng)可以完成的手術術式包括前、后縱隔腫瘤切除術、全胸腺切除及前縱隔脂肪清除術、膈肌裂孔修補術、賁門肌層切開術、食管壁內囊腫切除及食管黏膜縫合修補術、食管癌根治術、肺大泡切除術、肺段切除術、肺內病變行病灶楔形切除術或肺癌肺葉切除、淋巴結清除術等[3]。

達芬奇機器人手術專科護理管理

2015年11月-2018年8月共完成達芬奇機器人手術1 361例，以下為達芬奇機器人手術專科護理管理經驗分享。

手術患者管理：⑴患者體溫管理：術中低體溫會引起患者產生低血糖、低血鉀、心律失常、術后傷口愈合差等并發(fā)癥。因此，患者體溫管理從以下幾個方面進行：①提高業(yè)務技能與增進團隊配合默契，從而縮短手術時間。②充氣式升溫毯的使用：術前30 min 開啟充氣式升溫毯，并設定于43 ℃。③患者肢體的保溫：術前用棉被覆蓋患者全身，術中減少患者肢體的暴露。④手術間溫度的控制：在患者入室前室溫維持在25℃，手術開始后室溫≥21 ℃，解除Docking 后將室溫調回25 ℃。⑤液體的加溫：對于輸注的液體采用輸液加溫儀，于術中無菌沖洗液，平時儲存于40 ℃的溫箱，使用前取出待用。⑵患者體位管理：達芬奇機器人手術患者在手術過程中，為了充分暴露術野且配合床旁機械臂系統(tǒng)的使用，采取的體位所帶來的風險增加：如頭低腳高位時，給呼吸及循環(huán)系統(tǒng)帶來氣道壓增高、血壓增高等負面影響，顱內壓及眼內壓增高，患者由于重力作用頭部下滑；截石位時，腿部肌肉韌帶牽拉過度術后疼痛，腿部血流不暢易致血栓形成；而床向左右的傾斜[4]，增加了患者墜床的風險；機械臂操作時可能造成患者肢體的壓迫等。因此為了避免意外發(fā)生，患者體位管理注意如下幾點：①需頭低腳高位的患者，放置肩托以防患者滑落；在手術床整體頭低腳高后，抬高高手術床上半身減少對膈肌的壓迫及降低顱內壓、眼內壓。②截石位位時，術前使用梯度壓力襪包裹患者下肢，促進血液循環(huán)，從而達到抗血栓的作用。術前評估患者肌肉、韌帶松弛狀態(tài)，并在患者清醒時進行截石位分腿模擬，了解患者能適應的角度極限，避免全麻肌松狀態(tài)下體位擺放過度所致不適。腿架上運用啫喱軟墊，疏散、減少腘窩、腓腸肌處的壓力。③使用側擋板擋住患者術中需要傾斜的一側，防止中墜床。

設備耗材管理：①儀器設備管理：達芬奇手術系統(tǒng)須定?？迫藛T負責管理，定期請專業(yè)人員進行保養(yǎng)維護。術前檢查各個儀器間連接情況，保障電源、數(shù)據(jù)傳輸?shù)冗B接無誤且安全。術中機械臂套好無菌保護套后及時收攏并提醒手術間人員避讓；防止光纜線扭曲、打折，禁止手術間內人員踩踏光纜線，保障手術順利進行。術后，將床旁機械臂系統(tǒng)縮至最小，放置于手術間的安全位置充電備用。建立“器械報錯、故障登記本”，記錄每次儀器報錯、故障的表現(xiàn)、相關原因以及解決方法，及時分享給?？平M每位成員，并每月匯總統(tǒng)計與達芬奇工程師交流。②達芬奇耗材管理：達芬奇機器人操作器械有自動識別設置，達到使用次數(shù)上限便會自動報廢：超聲刀鞘只能使用20 次，除此以外的雙極、電勾、電剪、抓鉗等器械只能使用10 次。故每次手術結束應查看剩余使用次數(shù)，并結合代號、編碼記錄；對于達到報廢次數(shù)的器械，由巡回與器械護士共同核對無誤后，作為醫(yī)療廢物處理，并及時通知庫房補充。達芬奇手術間設置滅菌后操作器械專用儲存柜，方便醫(yī)生在手術過程中及時取用計劃外的操作器械。

團隊配合管理：作為手術護士，需主動掌握醫(yī)生的習慣與要求、適應醫(yī)生的學習曲線。目前臨床上應用的達芬奇機器人手術系統(tǒng)最大的缺點是術者無法感受到壓力、張力、熱和振動等感覺。因此，需要了解不同縫線抗拉強度和失效載荷數(shù)據(jù)，在縫合失敗之前通知外科醫(yī)生，進一步減少術中縫合斷裂。由于主刀醫(yī)生不能直接觀察到機械臂之間的位置，當機械臂有碰撞的嫌疑時，及時提醒以減少機器損耗。

達芬奇手術機器人作為當前先進的智能化手術平臺系統(tǒng)，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)新技術的優(yōu)越性、高效性和安全性。其在國外臨床應用范圍幾乎涵蓋整個外科領域，不但改變手術治療模式，打破了傳統(tǒng)手術室護理配合模式，也給手術室?？谱o理管理帶來新視野、新技術、更增添了新的挑戰(zhàn)。巡回護士和器械護士應熟練掌握手術步驟，術前準備充分，術中配合密切，既要會配合機器人手術，還要會配合腹腔鏡和開放手術以應對突發(fā)情況。