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    付金榮教授從濕瘀論治復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的經(jīng)驗(yàn)

    2019-01-18 07:48:51焦亞麗
    中國社區(qū)醫(yī)師 2019年6期
    關(guān)鍵詞:滑胎蛻膜茯苓

    焦亞麗

    201100上海市莘莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

    連續(xù)發(fā)生≥2次的自然流產(chǎn)者稱為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。流產(chǎn)是指妊娠28周以前終止、胎兒體重<1 000 g者。1977年,世界衛(wèi)生組織(WHO)將流產(chǎn)定義為妊娠20周以前終止、胎兒體重<500 g者。經(jīng)典的理論將連續(xù)發(fā)生≥3次的自然流產(chǎn)定義為習(xí)慣性流產(chǎn)。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(舊稱習(xí)慣性流產(chǎn)),中醫(yī)稱之為“滑胎”,是指一對夫婦發(fā)生連續(xù)≥3次的流產(chǎn),約占育齡婦女的1%~5%。引起復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的原因復(fù)雜,有遺傳、解剖、內(nèi)分泌、感染等因素,還有40%~80%原因不明者。其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)隨流產(chǎn)次數(shù)的增加而上升。臨床單純采用西醫(yī)治療,效果不甚顯著;用中醫(yī)中藥治療,療效顯著增加。

    中醫(yī)藥治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)現(xiàn)狀

    《說文解字》里曰:“瘀,積血也?!笨芍^一語道破了造成復(fù)發(fā)性流產(chǎn)主因的“瘀”的病因病機(jī)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為,流產(chǎn)的病理為底蛻膜出血或蛻膜海綿層出血壞死或有血栓形成,或由于底蛻膜反復(fù)出血造成胚胎的絨毛與蛻膜層分離,刺激子宮收縮而引起流產(chǎn)[1]。這些現(xiàn)代化的醫(yī)學(xué)檢測手段,證明了這些病理變化都是典型的中醫(yī)瘀血特征。因此,中醫(yī)治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn),具有一定的天然的優(yōu)勢。

    以補(bǔ)腎固胎為主的治療:中醫(yī)認(rèn)為,母體先天不足,腎精匱乏,引起胎元不固?!杜平?jīng)綸》曰:“女子腎脈系于胎,是母之真氣,子之所賴也,若腎氣虧損,使之不能固攝胎元?!惫誓I虛,沖任不固難免發(fā)為滑胎。因此,補(bǔ)腎是防治滑胎的關(guān)鍵,很多學(xué)者采用補(bǔ)腎為主的治法。

    “經(jīng)方”為主的治療:清代張錫純創(chuàng)制的壽胎丸防治滑胎,流傳至今。后人運(yùn)用壽胎丸加減防治滑胎,取得了很好的療效。

    中醫(yī)中藥預(yù)防為主的治療:蔡小蓀教授認(rèn)為滑胎的病機(jī)主要是腎薄受胎不實(shí),沖任不固,氣血失于溫煦,胞脈失于濡養(yǎng),則屢孕屢墮;或脾虛生化無源,亦致滑胎[2]。故本病治療重在孕前調(diào)理,宜補(bǔ)腎、健脾、養(yǎng)血、固沖調(diào)治,為種子提供良好的土壤;孕后補(bǔ)腎益脾,調(diào)沖任、固胎元。蔡老自擬育腎健脾安胎湯治療滑胎,療效顯著。

    付金榮師從蔡小蓀教授,跟隨蔡老臨診,親聆教誨,深得蔡氏診療思想厚傳,并加以實(shí)踐,并形成了自己的思想體系,她認(rèn)為:濕瘀并存是婦科疾病的病理轉(zhuǎn)歸。因濕致瘀,因瘀致濕,濕瘀并存,互為因果,導(dǎo)致許多婦科疾病發(fā)生,濕瘀同治是婦科疾病的一大治療方法,并把這一治療方法運(yùn)用于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療,取得了顯著的效果。

    典型醫(yī)案

    患者,女,37歲。初診:2015年12月21日。主訴:反復(fù)胎停流產(chǎn)3次。病史:患者14歲初潮,4-5/30-37,0-0-3-0,結(jié)婚5年,反復(fù)孕8周左右自然流產(chǎn),行清宮術(shù)3次,末次流產(chǎn)2015年5月,孕49天胎停?,F(xiàn)在流產(chǎn)后半年,11月18日宮腔鏡提示:宮腔輕度粘連,求中藥調(diào)理,準(zhǔn)備再次懷孕。末次月經(jīng)2015年12月13日,5 d凈,量少色暗,有血塊,伴痛經(jīng)??滔拢簬铝慷?、色微黃,偶有外陰癢,婦科檢查未見異常,寐差,舌質(zhì)紅,苔薄,脈細(xì)。西醫(yī)診斷為復(fù)發(fā)性流產(chǎn),中醫(yī)診斷為滑胎。證屬腎虛血瘀癥,治擬補(bǔ)腎活血,養(yǎng)血通絡(luò)。處方:茯苓15 g,桂枝3 g,生地12 g,丹皮9 g,桃仁9 g,紅花9 g,赤芍12 g,川牛膝9 g,石見穿30 g,皂角刺27 g,仙茅9 g,仙靈脾12 g,椿根皮12 g,敗醬草25 g,遠(yuǎn)志9 g,14劑。水煎服,1劑/d,分2次服。囑:每日測基礎(chǔ)體溫。

    二診:2016年1月8日,刻下經(jīng)期將至,主訴煩躁胸悶,腰酸,白帶多。治擬健脾益腎,理氣活血。處方:當(dāng)歸9 g,生地9 g,熟地9 g,白芍12 g,川芎6 g,川楝9 g,澤蘭9 g,澤瀉9 g,益母草12 g,香附9 g,川牛膝9 g,川斷9 g,丹參9 g,椿皮12 g。14劑。

    三診:2016年2月5日,末次月經(jīng)1月19日,5 d凈,經(jīng)量略增多,腰酸、小腹墜脹好轉(zhuǎn),舌質(zhì)淡紅,苔薄,脈細(xì),擬益腎培元。處方:茯苓15 g,生地10 g,熟地10 g,仙靈脾12 g,仙茅10 g,女貞10 g,炙龜板10 g,鹿角霜10 g,巴戟天12 g,蓯蓉10 g,河車粉6 g(吞)。14劑。

    四診:2016年3月11日,停經(jīng)48 d,查 P 30.36 nmol/L, HCG 5437 mIU/mL,舌質(zhì)紅,苔薄,擬益腎安和。方藥:黨參12 g,炒白術(shù)10 g,茯苓15 g,炒杜仲10 g,川斷10 g,桑寄生10 g,白芍24 g,陳皮5 g,淡子芩10 g,蘇梗10 g,苧麻根6 g。3劑。2016年3月14日,停經(jīng)52 d,B超示孕囊14 mm×9 mm,胚芽可見,長約6.6 mm,胎心搏動可見,治擬健脾益腎安胎:茯苓12 g,炒白術(shù)10 g,炒杜仲10 g,川斷10 g,桑寄生10 g,淡子芩10 g,蘇梗10 g,苧麻根6 g,女貞9 g。7劑,續(xù)服中藥調(diào)理3個(gè)月,超過以往發(fā)生流產(chǎn)的孕月,各項(xiàng)產(chǎn)檢均正常。

    隨訪:2016年10月產(chǎn)一女,母女健康。

    結(jié) 論

    婦產(chǎn)科疾病的發(fā)生與肝、腎、脾三臟的關(guān)系最為密切,肝失疏泄則肝氣郁結(jié),肝郁乘脾,脾虛則水濕運(yùn)化不利,濕郁化熱,濕熱與胞中之血相博結(jié),影響氣機(jī)運(yùn)行,導(dǎo)致月經(jīng)量少、閉經(jīng)、胎萎不長、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等。

    復(fù)發(fā)性流產(chǎn),中醫(yī)屬“滑胎”“小產(chǎn)”范疇?!吨T病源候論》中稱之為“數(shù)墜胎”。主要病因是腎虛,沖任不固,不能攝血養(yǎng)胎所致。沖為血海,任主胞胎。先天不足,腎薄不足以養(yǎng)胎;后天失養(yǎng),屢孕屢墜,加上多次宮腔操作,產(chǎn)道炎癥,致濕瘀內(nèi)停。由于產(chǎn)生復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的原因很多,有身體自然原因、各種婦科病、環(huán)境和心理因素等復(fù)雜的誘因,單純從哪一方面論治,效果都不理想。付師認(rèn)為治療時(shí)事先應(yīng)該做好診斷工作,根據(jù)致病原因濕瘀同治,兼顧兩方面方能奏效,臨床運(yùn)用,應(yīng)把握腎虛為本,或濕瘀郁而化熱,濕瘀各有側(cè)重,臨床用藥側(cè)重點(diǎn)不同。

    濕淤同治法古書中就有記載,《金匱要略·婦人妊娠病脈癥并治篇》中的當(dāng)歸芍藥散是濕瘀并治的代表方,方中重用澤瀉、茯苓、白術(shù)化濕健脾,又有當(dāng)歸、芍藥、川芎養(yǎng)血活血行血中郁氣,全方共奏養(yǎng)血活血、健脾化濕之大法。此外,溫經(jīng)湯、桂枝茯苓丸也是濕瘀并治的代表方劑,至今在臨床廣泛應(yīng)用。

    本案在桂枝茯苓丸的基礎(chǔ)上,桂枝溫經(jīng),和蓯蓉、巴戟天、鹿角霜、淫羊藿、仙茅益氣溫陽;茯苓祛濕,敗醬草清熱化濕;桃仁、莪術(shù)、地鱉蟲活血祛瘀生新;石見穿、皂角刺增強(qiáng)清熱化濕,活血化瘀之力。再根據(jù)具體情況,應(yīng)用椿皮祛濕止帶,生地、熟地養(yǎng)血活血,諸藥合用,使?jié)耢顭岢?,瘀去新生。妊娠后再以如此調(diào)理,超過以往流產(chǎn)月份,邪去胎安,妊娠足月,順利分娩。

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