新型手術(shù)器械超聲刀與雙極電凝在甲狀腺外科手術(shù)中的應(yīng)用

周韜 莊亞強(qiáng)(通訊作者) 曹一鳴 黃佳鵬545006廣西柳州市人民醫(yī)院乳腺甲狀腺外科

手術(shù)是治療甲狀腺疾病的最有效手段之一，傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)有100余年的歷史，技術(shù)成熟可靠。甲狀腺的手術(shù)方式主要有以下幾種：甲狀腺全切除術(shù)、部分切除術(shù)、腺瘤切除術(shù)、腺葉切除術(shù)、次全切除術(shù)、近全切除術(shù)、殘余甲狀腺切除術(shù)及甲狀腺癌的各種頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。根據(jù)最近的流行病學(xué)資料統(tǒng)計(jì)，甲狀腺疾病逐年上升，如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤等良性疾病每年都在增多，其中甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病率尤其是甲狀腺微小癌的發(fā)病率也逐年在上升。根據(jù)來(lái)自美國(guó)國(guó)家癌癥中心的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：1985-2005年白種非西班牙裔女性甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生率增加100%。其他種族女性中甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生率增加20%～50%[1]。甲狀腺腫瘤疾病發(fā)病率的升高和變化，也在悄然改變著甲狀腺外科理念。因?yàn)榇蟛糠旨谞钕偌膊〉闹斡赏ㄟ^(guò)手術(shù)治療，所以在甲狀腺疾病的治療中處于核心的位置的方法就是手術(shù)，患者要獲得滿意的治療效果，關(guān)鍵就在于醫(yī)生怎樣為患者提供最精良的手術(shù)治療方案；精良的手術(shù)應(yīng)該包括縮短切口長(zhǎng)度與手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量與術(shù)后術(shù)區(qū)引流量、減少或避免術(shù)后并發(fā)癥(術(shù)后皮瓣下積液、喉返神經(jīng)暫時(shí)性或永久性麻痹、暫時(shí)性或永久性甲狀旁腺功能低下)的發(fā)生、減少?gòu)?fù)發(fā)和二次手術(shù)。隨著新型手術(shù)器械超聲止血切割系統(tǒng)與雙極電凝鑷引入甲狀腺外科，為甲狀腺外科醫(yī)生研究制定出一種比較安全、可靠、有效、并發(fā)癥少的甲狀腺手術(shù)方法提供了可能；同時(shí)對(duì)糾正和改善甲狀腺傳統(tǒng)手術(shù)方法中的缺陷與不足，提高甲狀腺的手術(shù)質(zhì)量和安全性提供了幫助。

甲狀腺外科手術(shù)理念

隨著時(shí)代的發(fā)展，甲狀腺外科手術(shù)技巧也一直在進(jìn)步，以往甲狀腺手術(shù)的核心觀念是以喉返神經(jīng)保護(hù)為中心發(fā)展到如今是以保護(hù)甲狀旁腺為中心。但是如何避免手術(shù)中喉返神經(jīng)與甲狀旁腺的損傷一直是甲狀腺外科手術(shù)中的重點(diǎn)與難點(diǎn)，甲狀腺手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的主要現(xiàn)實(shí)難題是永久性或暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下和永久性或暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹，這一直困擾著甲狀腺外科醫(yī)生。甲狀腺手術(shù)的“精細(xì)化被膜解剖法”是由Halsted等醫(yī)生提出的[2，3]，其基礎(chǔ)核心理論就是甲狀腺真假被膜之間存在甲狀旁腺和喉返神經(jīng)，是兩層被膜之間重要的解剖結(jié)構(gòu)。在甲狀腺手術(shù)當(dāng)中，如果手術(shù)操作緊貼甲狀腺真被膜進(jìn)行解剖，只對(duì)進(jìn)出甲狀腺的三級(jí)血管及其分支進(jìn)行解剖處理，就能使喉返神經(jīng)和甲狀旁腺受到最好的保護(hù)。國(guó)內(nèi)一直以來(lái)的甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是為避免損傷喉上神經(jīng)，靠近甲狀腺組織結(jié)扎甲狀腺上極血管；而為避免損傷喉返神經(jīng)，遠(yuǎn)離甲狀腺結(jié)扎甲狀腺下極血管[4]，即結(jié)扎甲狀腺血管遵循“上近下遠(yuǎn)”原則。但是遠(yuǎn)離甲狀腺結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈主干勢(shì)必對(duì)甲狀旁腺血供造成影響從而導(dǎo)致甲狀旁腺的功能受到影響，所以值得探討這樣處理甲狀腺血管的方式是否正確[5]。在具體的實(shí)踐中，傳統(tǒng)的絲線結(jié)扎方法在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用已久，但以絲線結(jié)扎為主的手術(shù)，分離層次不夠精細(xì)、解剖層次不夠清楚、止血效果欠佳，往往容易在進(jìn)行被膜精細(xì)化解剖時(shí)誤傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺；絲線結(jié)扎止血，操作煩瑣、費(fèi)時(shí)，還有線結(jié)脫落的風(fēng)險(xiǎn)，而且傳統(tǒng)的絲線結(jié)扎后會(huì)遺留很多結(jié)扎線頭在體內(nèi)，組織容易產(chǎn)生疤痕化，影響手術(shù)效果。在甲狀腺手術(shù)中如何達(dá)到精細(xì)化被膜解剖的效果，采用什么技術(shù)方式能最好地解剖和處理甲狀腺的三級(jí)血管分支，超聲刀與雙極電凝的聯(lián)合運(yùn)用徹底地解決了這一難題。

超聲刀在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用

近年來(lái)在外科手術(shù)中廣泛被使用的一種新型手術(shù)器械是超聲刀，跟傳統(tǒng)的高頻電刀進(jìn)行比較，其具有術(shù)野干凈清晰、熱損傷輻射小、幾乎無(wú)煙霧、集切割和電凝止血于一體、無(wú)神經(jīng)肌肉電刺激等優(yōu)點(diǎn)[6]。超聲刀應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①能夠快速高效地離斷組織和血管，提高手術(shù)效率；②超聲刀通過(guò)高頻超聲震蕩，將血管壁的蛋白凝固融合，使血管得以封閉，因此具有良好的止血效果[7]；③可以安全凝閉并切斷＜5 mm的血管及淋巴管；④術(shù)中操作分離組織靈活、簡(jiǎn)便，操作更加精細(xì)化[8]；⑤超聲刀是靠超聲離子的振蕩進(jìn)行切割、止血，熱傳導(dǎo)及產(chǎn)熱溫度50～100℃左右，遠(yuǎn)比高頻電刀要小，因?yàn)闇囟鹊涂梢杂行p少對(duì)周圍鄰近氣管、血管、甲狀旁腺及神經(jīng)的直接熱輻射損傷。⑥因?yàn)槌暤兜募懈詈椭寡谝簧淼墓δ芴攸c(diǎn)，所以減少了術(shù)者的更換手術(shù)器械的頻率，從而有效縮短了手術(shù)時(shí)間；超聲刀在甲狀腺手術(shù)當(dāng)中幾乎完全可以代替?zhèn)鹘y(tǒng)手術(shù)中的分離、結(jié)扎、縫合等操作方法[9]。

甲狀腺是富血供器官，有動(dòng)靜脈兩套血供系統(tǒng)，在腺體表面和腺體內(nèi)分布著廣泛的甲狀腺血管，互相吻合成網(wǎng)狀；緊鄰甲狀腺下極血管的喉返神經(jīng)，沿氣管食管溝上行，左側(cè)較深，右側(cè)稍淺，常規(guī)在甲狀腺下動(dòng)脈的分支間穿過(guò)，當(dāng)然也存在變異的情況；喉上神經(jīng)在真被膜外與甲狀腺上動(dòng)脈相伴行，支配喉黏膜感覺的內(nèi)支在上極處入喉，手術(shù)過(guò)程中比較容易造成損傷，因此甲狀腺外科的一個(gè)熱點(diǎn)問題是如何有效避免喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷。超聲刀與傳統(tǒng)的電刀相比，熱輻射損傷較小，沒有神經(jīng)肌肉的電刺激作用，幾乎沒有煙霧形成[10-12]。在臨床研究中[13]，超聲刀都被證明可以減少術(shù)中出血量，有效縮短手術(shù)時(shí)間。大量的文獻(xiàn)報(bào)道[14-26]，在甲狀腺外科手術(shù)當(dāng)中使用超聲刀，可以大大節(jié)省手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，減少手術(shù)創(chuàng)面出血。因此在甲狀腺手術(shù)中超聲刀完全可以取代傳統(tǒng)手術(shù)器械及傳統(tǒng)手術(shù)模式。超聲刀應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)當(dāng)中，術(shù)野十分干凈和清晰，因?yàn)閼?yīng)用超聲刀使手術(shù)在一個(gè)幾乎無(wú)血的環(huán)境中進(jìn)行，而這提供了有利條件使術(shù)中顯露甲狀旁腺和喉返神經(jīng)，減少了對(duì)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺等重要結(jié)構(gòu)的損傷，確保術(shù)者對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)及操作的準(zhǔn)確性。國(guó)外研究顯示，超聲刀熱損傷小，對(duì)周圍組織的熱傳導(dǎo)≤3.0 mm[27]。有報(bào)道認(rèn)為甲狀腺手術(shù)中使用超聲刀，甲狀旁腺、喉返神經(jīng)和超聲刀頭的安全距離至少5 mm以上[28]；接觸喉返神經(jīng)和甲狀旁腺使用超聲刀頭的非工作面，可以有效減少喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的熱傳導(dǎo)損傷。

雙極電凝在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用

雙極電凝鑷最初應(yīng)用于神經(jīng)外科[29]，作為一種傳統(tǒng)的手術(shù)器械已有50余年。在國(guó)外雙極電凝系統(tǒng)(Ligasure)在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用也有很多報(bào)道[30，31]，國(guó)外眾多研究表明在甲狀腺手術(shù)中使用雙極電凝和超聲刀均能有效縮短手術(shù)時(shí)間[32]，并減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生；甲狀腺手術(shù)中使用超聲刀和雙極電凝后可以不使用絲線結(jié)扎進(jìn)行止血。雙極電凝鑷由于鑷尖比較精細(xì)，因此處理凝閉細(xì)微的小血管很適合。比如在甲狀腺手術(shù)中，處理甲狀腺的三級(jí)血管分支。運(yùn)用于甲狀腺手術(shù)的雙極電凝鑷有以下優(yōu)點(diǎn)：①雙極電凝電極因其非常靈活和精細(xì)所以可以緊貼甲狀腺真被膜凝閉甲狀腺的三級(jí)微小血管，術(shù)中更好地完整解剖出喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，從而對(duì)它們進(jìn)行保護(hù)；②雙極電凝鑷進(jìn)行血管的凝閉通過(guò)兩個(gè)鑷尖電極之間的放電，對(duì)周圍組織熱損傷幅度非常小。雙極電凝系統(tǒng)所用電壓僅140 V，功率比常規(guī)的電刀小得多，由于雙極電凝很精細(xì)和靈活，作用精確可靠，術(shù)者能很好地控制電凝組織的深度和范圍，是一種進(jìn)行甲狀腺精細(xì)化解剖手術(shù)的完美器械。

超聲刀與雙極電凝兩種新型器械聯(lián)合應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)中，能夠使“精細(xì)化被膜解剖法”的理念得到更加極致的發(fā)揮，使精細(xì)化被膜解剖技術(shù)應(yīng)用到最佳，從而使甲狀腺手術(shù)術(shù)者能更好地保護(hù)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，從根本上解決了甲狀腺外科手術(shù)當(dāng)中的難點(diǎn)；完整地顯露整條喉返神經(jīng)和上下極甲狀旁腺，從而最大限度地保護(hù)好喉返神經(jīng)和甲狀旁腺；并能夠縮短切口長(zhǎng)度與手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量與術(shù)后術(shù)區(qū)引流量，減少?gòu)?fù)發(fā)和二次手術(shù)的概率，是一種比較安全、可靠、有效、并發(fā)癥少的甲狀腺手術(shù)新方法。