辛 霞,周光霞,溫繡藺,李潔瓊,丁雪梅
(1西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部,陜西 西安 710061,1074116614@qq.com;2延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院,陜西 延安 716000;3西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部護(hù)理系,陜西 西安 710061)
隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展,護(hù)士群體在逐步壯大。國家衛(wèi)生健康委員會(huì)2018年6月12日發(fā)布的《2017年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示,截至2017年末,我國注冊(cè)護(hù)士總數(shù)達(dá)到380.4萬人,與上年比較,增長29.7萬人,每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)從2.54人提高到2.74人[1]。廣大護(hù)士為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、保障醫(yī)療安全、提升服務(wù)質(zhì)量作出了重要貢獻(xiàn)。護(hù)士在履行職責(zé)的過程中也面臨著醫(yī)患雙方矛盾突出、護(hù)士權(quán)利未能得到保障等問題[2]。目前,對(duì)護(hù)士權(quán)利保護(hù)的研究集中在《中華人民共和國護(hù)士管理?xiàng)l例》(以下簡稱《護(hù)士條例》)出臺(tái)以來,各省市護(hù)士權(quán)利保護(hù)情況及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)條例的落實(shí)情況上,筆者擬綜述我國護(hù)士權(quán)利保護(hù)過程中存在的問題,并針對(duì)這些問題提出相應(yīng)的建議,旨在為更好地保護(hù)護(hù)士的權(quán)利提供參考。
護(hù)士權(quán)利是護(hù)士在醫(yī)療實(shí)踐過程中依法應(yīng)當(dāng)享有的權(quán)利。護(hù)士作為社會(huì)人的身份而言,具有生命健康權(quán)、身體權(quán)、姓名權(quán)、自由權(quán)、名譽(yù)權(quán)、隱私權(quán)等權(quán)利,作為護(hù)士身份,其又具有相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定護(hù)士享有的其他權(quán)利。
護(hù)士權(quán)利保護(hù)主要體現(xiàn)在兩方面,一是處理外部矛盾,通常表現(xiàn)在護(hù)士與患者之間的關(guān)系,另一方面是反映護(hù)士與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的利益沖突[3]。
2008年1月23日國務(wù)院通過了《護(hù)士條例》,此條例規(guī)定了護(hù)士應(yīng)享有勞動(dòng)待遇、安全職業(yè)防護(hù)、培訓(xùn)晉升等方面的權(quán)利,成為我國第一部保障護(hù)士權(quán)利的條例。在一項(xiàng)對(duì)《護(hù)士條例》實(shí)施狀況的質(zhì)性研究中發(fā)現(xiàn),《護(hù)士條例》中關(guān)于隱私權(quán)缺乏具體界定[4];中華護(hù)理學(xué)會(huì)對(duì)《護(hù)士條例》實(shí)施后效果進(jìn)行的調(diào)研結(jié)果顯示,護(hù)士在未知情況下執(zhí)行錯(cuò)誤醫(yī)囑后所造成的一切后果,以及緊急情況下?lián)尵却刮;颊呱霈F(xiàn)護(hù)患糾紛方面,責(zé)任歸屬問題劃分不清。護(hù)士的執(zhí)業(yè)范圍缺乏明確的法律界定,使得護(hù)理工作充滿了不確定性,護(hù)士在執(zhí)業(yè)過程中充滿了風(fēng)險(xiǎn)。92%的護(hù)士希望通過國家完善相關(guān)護(hù)理法律法規(guī),提高法律保障力度,進(jìn)一步保障護(hù)士的人格尊嚴(yán)和人身安全[5-6]。
由于歷史、醫(yī)學(xué)模式、護(hù)理隊(duì)伍自身因素以及政策等原因,醫(yī)生的社會(huì)地位高于護(hù)士的社會(huì)地位[7]。社會(huì)對(duì)護(hù)士存在著偏見,認(rèn)為護(hù)理工作僅僅是“打針發(fā)藥”,沒有技術(shù)含量,忽視護(hù)士的地位和作用?;颊呒凹覍僬J(rèn)為護(hù)士只是為醫(yī)生跑腿的,在醫(yī)療活動(dòng)中若有不滿情緒則可能遷怒于護(hù)士,出現(xiàn)言語或是肢體上的暴力行為。徐奕旻等[8]進(jìn)行的全國醫(yī)院護(hù)士工作狀態(tài)的調(diào)查分析顯示,7.58%的護(hù)士在過去1年內(nèi)與患者及家屬發(fā)生過肢體沖突,有高達(dá)73.29%的護(hù)士遭受過語言侮辱,由此可見護(hù)士在社會(huì)中并未受到應(yīng)有的尊重。
2.3.1 未按標(biāo)準(zhǔn)配備護(hù)士。
我國護(hù)士,尤其是病房護(hù)士數(shù)量不足是一個(gè)長期未能有效解決的突出問題。呂晉洪等[9]對(duì)新疆昌吉州地區(qū)二級(jí)以上綜合醫(yī)院護(hù)理人力資源配置分析顯示,昌吉州地區(qū)15家醫(yī)院醫(yī)護(hù)比三級(jí)醫(yī)院1∶1.37,二級(jí)醫(yī)院1∶1.55,床護(hù)比二、三級(jí)醫(yī)院均為1∶0.56,15所醫(yī)院臨床護(hù)理人力配置不足,尤其三級(jí)綜合醫(yī)院更為突出。在《護(hù)士條例》實(shí)施3年時(shí),有學(xué)者對(duì)上海市《護(hù)士條例》實(shí)施的情況進(jìn)行了評(píng)估,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理管理仍然存在護(hù)理人員配備不足的問題,主要體現(xiàn)在二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院普通病房、監(jiān)護(hù)室床護(hù)比存在不達(dá)標(biāo)現(xiàn)象,精神衛(wèi)生中心、老年護(hù)理院護(hù)士配比嚴(yán)重不足,實(shí)際操作中,以護(hù)工替代護(hù)士的情況較為普遍[10]。護(hù)士人力資源配置不足可能對(duì)護(hù)患雙方均有危害。國內(nèi)外越來越多的研究證實(shí),護(hù)理人力配置與患者病死率、感染率、護(hù)理質(zhì)量、住院時(shí)間、患者滿意度等密切相關(guān)[11-12]。對(duì)護(hù)士而言,護(hù)士數(shù)量不足勢(shì)必增加護(hù)士的勞動(dòng)強(qiáng)度或者工作負(fù)荷,易造成護(hù)士體力透支、過度疲勞、身心健康受損,逐漸喪失職業(yè)認(rèn)同感,還往往得不到應(yīng)有的勞動(dòng)報(bào)酬,這對(duì)護(hù)士的休息權(quán)、健康權(quán)、獲酬權(quán)等均造成侵害[3]。
2.3.2 重使用輕培養(yǎng)。
重醫(yī)不重護(hù)的觀念在我國很普遍,認(rèn)為“醫(yī)”才是關(guān)鍵,而“護(hù)”則無關(guān)根本。在這種觀念支配下,長期以來,護(hù)理人員的地位較醫(yī)生低,經(jīng)濟(jì)收入相差懸殊,而工作負(fù)擔(dān)卻十分沉重[13]。醫(yī)院對(duì)護(hù)理工作不夠重視,還體現(xiàn)在將護(hù)理服務(wù)范疇僅僅定位在執(zhí)行醫(yī)囑方面,輕視對(duì)護(hù)理人員的配置和培養(yǎng)[14]。在一項(xiàng)質(zhì)性訪談中,護(hù)士坦言醫(yī)院往往愿意投入大量的資金去培養(yǎng)醫(yī)生,但對(duì)護(hù)士的經(jīng)濟(jì)投入很少,護(hù)士的自身價(jià)值不能體現(xiàn)[15]。醫(yī)院對(duì)護(hù)士“重使用,輕培養(yǎng)”的管理誤區(qū),使得很多護(hù)士無法獲得職稱晉升等職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì),缺乏職業(yè)安全感和成就感以及相應(yīng)的職業(yè)生涯規(guī)劃,制約其個(gè)人及護(hù)理事業(yè)的發(fā)展。
2.3.3 未實(shí)行同工同酬。
隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展,公立醫(yī)院為解決護(hù)理人員配置不足和編制分配不足的問題,大量聘用合同護(hù)士,形成了“編制護(hù)士”和“聘用制護(hù)士”共存的雙軌管理[16]。目前,聘用制護(hù)士逐漸成為護(hù)理崗位的主力軍。但聘用制護(hù)士的基本工資遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于編制護(hù)士,一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)聘用制護(hù)士的崗位津貼、績效、晉升、培訓(xùn)等福利及政策上都大打折扣[17]。在一項(xiàng)質(zhì)性研究中,臨床護(hù)士反映在護(hù)士權(quán)利保護(hù)中存在“編制護(hù)士”與“聘用制護(hù)士”在晉升和職稱評(píng)定存在差異[4]。對(duì)護(hù)士“同工不同酬”的雙規(guī)管理侵犯了護(hù)士獲取合理報(bào)酬福利權(quán)利,極大地打擊了聘用護(hù)士的工作積極性,易造成人才的流失,不利于護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定,最終影響護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理專業(yè)的發(fā)展。
2.3.4 對(duì)護(hù)士的職業(yè)防護(hù)措施不到位。
謝媛媛[18]對(duì)護(hù)士職業(yè)防護(hù)的調(diào)查分析90名護(hù)士在8項(xiàng)操作中有292人次采取防護(hù)措施,482人次未采取防護(hù)措施,而原因之一是部分科室準(zhǔn)備的防護(hù)用具數(shù)量較少,吳靜等[19]對(duì)五所三級(jí)甲等醫(yī)院腫瘤科護(hù)士化療職業(yè)防護(hù)的管理情況進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示醫(yī)院對(duì)護(hù)士化療防護(hù)設(shè)備提供狀況不到位,化療職業(yè)防護(hù)管理狀況欠佳。對(duì)護(hù)士的職業(yè)防護(hù)不僅體現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)為護(hù)士準(zhǔn)備防護(hù)用具上,還應(yīng)包括發(fā)生職業(yè)傷害后完備的處理措施、上報(bào)流程等。在對(duì)長沙市三級(jí)甲等醫(yī)院臨床注冊(cè)護(hù)士針刺傷報(bào)告現(xiàn)狀的研究中發(fā)現(xiàn),護(hù)士發(fā)生針刺傷后的漏報(bào)和不報(bào)的現(xiàn)象嚴(yán)重,高達(dá)85.4%,而影響其上報(bào)的因素中有護(hù)士不知道上報(bào)流程,且有些醫(yī)院對(duì)針刺傷的上報(bào)并不重視[20]。
2.4.1 護(hù)士維權(quán)意識(shí)不強(qiáng)。
由于歷史原因和客觀條件,護(hù)理人員權(quán)利意識(shí)普遍淡薄,自我保護(hù)意識(shí)較為薄弱。在對(duì)湖南省護(hù)士權(quán)益維護(hù)的調(diào)查中,44.8%的調(diào)查對(duì)象在工作過程中遇到過權(quán)益被侵犯的情況,34%護(hù)理人員選擇忍氣吞聲,只有1.7%的護(hù)士選擇訴諸法律[21]。在香港大學(xué)教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行的一項(xiàng)針對(duì)護(hù)士如何應(yīng)對(duì)患者暴力行為的調(diào)查顯示,有73%的被調(diào)查者經(jīng)歷過語言虐待,18%的被調(diào)查者者經(jīng)歷過肢體沖突,12%的被調(diào)查者經(jīng)歷過性騷擾。絕大多數(shù)的護(hù)士的處理方式是向朋友、家人或同事傾訴,42%的護(hù)士甚至直接忽視[22]。
2.4.2 護(hù)士的綜合素養(yǎng)有待提高。
長期以來,護(hù)士社會(huì)地位低的原因之一是護(hù)士學(xué)歷不高,社會(huì)對(duì)護(hù)理工作易忽略、易形成偏見。《中國護(hù)士群體發(fā)展現(xiàn)狀調(diào)查報(bào)告》也指出由于部分護(hù)士的自身素質(zhì)不夠、工作中缺乏耐心、業(yè)務(wù)能力欠缺等原因,會(huì)成為引起護(hù)患關(guān)系緊張的導(dǎo)火索。多位學(xué)者研究顯示,護(hù)士遭受工作場所暴力與其服務(wù)態(tài)度、業(yè)務(wù)能力有關(guān)[23]。
《護(hù)士條例》相比于法律,其在護(hù)士權(quán)利保障方面的強(qiáng)制性和約束性相對(duì)較差。隨著我國醫(yī)療改革和“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”的深入,護(hù)士角色和職責(zé)范疇的加速更新,我國護(hù)士在執(zhí)業(yè)過程中涌現(xiàn)出一些亟須法律途徑解決的問題[4]?!蹲o(hù)士法》自1985年開始醞釀起草,至今尚未出臺(tái),中華護(hù)理學(xué)會(huì)前任理事長李秀華曾多次在中國人民政治協(xié)商會(huì)議上提交政協(xié)議案,呼吁出臺(tái)《護(hù)士法》,在法律的保障下,給護(hù)士群體更好的職業(yè)前景[24]。
政府及相關(guān)職能部門要出臺(tái)相應(yīng)政策措施,從政策上切實(shí)提高護(hù)士的社會(huì)地位,保障護(hù)士的合法權(quán)益,尊重護(hù)士的勞動(dòng)成果,從根本上穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍[25]。新聞?shì)浾撃芷鸬匠娠L(fēng)化人、凝心聚力、澄清謬誤、明辨是非的作用,因此改變社會(huì)對(duì)護(hù)士的偏見,還需要媒體多對(duì)護(hù)士進(jìn)行正面報(bào)道,讓媒體正面的輿論引導(dǎo)為護(hù)士職業(yè)形象增光添彩。如新加坡通過以護(hù)理為題材的宣傳片、電視劇等方式提高社會(huì)對(duì)護(hù)士認(rèn)可,我國媒體目前已開始加強(qiáng)對(duì)護(hù)士正面形象的宣傳,如對(duì)每年護(hù)士節(jié)活動(dòng)的重視與宣傳,但是對(duì)其正面報(bào)道不應(yīng)止于護(hù)士節(jié),應(yīng)將護(hù)士日常對(duì)患者、社會(huì)的付出告知大家,形成全社會(huì)了解護(hù)士、尊重護(hù)士的氛圍。
3.3.1 嚴(yán)格落實(shí)《護(hù)士條例》。
《護(hù)士條例》規(guī)定了護(hù)士在享有勞動(dòng)待遇、安全職業(yè)防護(hù)、培訓(xùn)晉升等方面的權(quán)利,自條例出臺(tái)以來,各醫(yī)療機(jī)構(gòu)研讀學(xué)習(xí)、貫徹實(shí)施,取得了一定的效果[26]。但是仍有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行力度上大打折扣,針對(duì)此問題,應(yīng)加大政府在公共醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政投入,完善醫(yī)療服務(wù)體制,保障衛(wèi)生資源的合理配置與使用;相關(guān)部門加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度,將《護(hù)士條例》的執(zhí)行情況作為對(duì)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)的核心元素之一,保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格落實(shí)《護(hù)士條例》。
3.3.2 合理配置人力資源。
一方面,各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)主管部門應(yīng)加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人力資源配置情況的監(jiān)管力度,保證其滿足臨床護(hù)理工作正常運(yùn)行的人力配置,保障護(hù)士執(zhí)業(yè)安全;同時(shí),護(hù)理管理者轉(zhuǎn)變管理方式,如可借鑒磁性醫(yī)院“以人為本”的管理理念,尊重護(hù)士意愿,采取彈性排班,實(shí)施優(yōu)勞優(yōu)酬激勵(lì)政策等,合理使用人力資源,多措并舉應(yīng)對(duì)人力資源緊張的問題。對(duì)我國相關(guān)管理部門而言,可借鑒英國“護(hù)士銀行”的管理方式,借助社會(huì)力量,如相關(guān)中介機(jī)構(gòu)提供有資質(zhì)的護(hù)士,以此為醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期、快速地補(bǔ)充護(hù)士人力資源,保障患者護(hù)理安全,控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本[27]。
3.3.3 推進(jìn)護(hù)理人員“同工同酬”。
“同工同酬”的實(shí)現(xiàn)宏觀上需要國家從立法上給予保障,從人事制度改革上給予動(dòng)力,很大程度上還有賴于中觀層面的落實(shí)[28],即醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確理解現(xiàn)有《護(hù)士條例》的精神,無論是編制內(nèi)還是編制外,在勞動(dòng)關(guān)系上均屬于本單位員工,應(yīng)給予其相同的工資標(biāo)準(zhǔn)[3]。打破護(hù)士按身份管理的模式,以工作量、工作質(zhì)量、技術(shù)難度、患者滿意度等客觀指標(biāo)為依據(jù),建立科學(xué)的績效考核和薪酬分配制度,形成公平、合理、公正、有效的分配激勵(lì)機(jī)制,增加護(hù)士的幸福感,穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍,提高護(hù)理工作質(zhì)量[26]。
3.3.4 重視對(duì)護(hù)士的培養(yǎng),為護(hù)士提供職業(yè)發(fā)展空間。
醫(yī)院、科室要逐步建立護(hù)士職業(yè)生涯規(guī)劃的管理體系,管理者要承擔(dān)起護(hù)士職業(yè)生涯規(guī)劃引導(dǎo)者的角色,幫助護(hù)士制定職業(yè)生涯規(guī)劃。護(hù)理人員可根據(jù)自己的專業(yè)或感興趣的方向,選擇不同發(fā)展方向,醫(yī)療機(jī)構(gòu)有針對(duì)性地搭建??谱o(hù)士、臨床技能、科研、教學(xué)能手、健康教育等專業(yè)發(fā)展平臺(tái),為其創(chuàng)造良好的職業(yè)化發(fā)展道路,保障護(hù)士權(quán)利的同時(shí)激發(fā)其對(duì)職業(yè)的認(rèn)同感、自豪感,進(jìn)而推動(dòng)護(hù)理事業(yè)的發(fā)展。
3.3.5 完善對(duì)護(hù)士的職業(yè)防護(hù)。
對(duì)護(hù)士職業(yè)防護(hù)應(yīng)從三方面入手,首先是提供完備的防護(hù)用品,特別是針對(duì)特殊科室,如放化療科、放射科;其次是制定完備的職業(yè)傷害后應(yīng)急預(yù)案、上報(bào)管理流程等,準(zhǔn)確應(yīng)對(duì)護(hù)理工作中出現(xiàn)的突發(fā)緊急意外事件,同時(shí)應(yīng)建立護(hù)理人員健康檔案,定期組織體檢,在職業(yè)暴露發(fā)生后定期追蹤;最后加強(qiáng)護(hù)士的自身防護(hù)意識(shí),在護(hù)士入崗培訓(xùn)及后期的繼續(xù)教育中,應(yīng)把職業(yè)暴露及職業(yè)防護(hù)的課程納入計(jì)劃中,使護(hù)士掌握充足的職業(yè)防護(hù)知識(shí)和技能,保障其職業(yè)安全。
3.4.1 加強(qiáng)護(hù)士的維權(quán)意識(shí)。
在法律體系逐步健全、患者維權(quán)意識(shí)逐漸加強(qiáng)的今天,護(hù)士應(yīng)增強(qiáng)法律意識(shí),熟悉相關(guān)的法律法規(guī),充分了解、爭取、維護(hù)自己應(yīng)享有的權(quán)利。醫(yī)院等有關(guān)部門可以通過開展法制教育、組織護(hù)士通過對(duì)《護(hù)士條例》及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律、法規(guī)學(xué)習(xí)的方式來有效提高護(hù)士法律意識(shí),為往后的護(hù)患糾紛做一定的避險(xiǎn)工作,從而對(duì)護(hù)士執(zhí)業(yè)權(quán)利提供更好的保障[29]。同時(shí),醫(yī)學(xué)院校應(yīng)重視護(hù)理在校學(xué)生法律知識(shí)的普及,在課程內(nèi)容上,重視醫(yī)療護(hù)理法規(guī)方面的教育,使學(xué)生了解護(hù)士執(zhí)業(yè)過程中的權(quán)利和義務(wù)。
3.4.2 提高護(hù)士的綜合素質(zhì)。
隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展與完善,以及患者就醫(yī)過程中與日俱增的醫(yī)療服務(wù)需求與醫(yī)者行醫(yī)過程中人文關(guān)懷缺失之間的矛盾的加深,人們逐漸認(rèn)識(shí)到在醫(yī)療服務(wù)過程中醫(yī)學(xué)技術(shù)與人文精神融合的重要性[30]。護(hù)士作為技術(shù)工作人員,既要提升業(yè)務(wù)水平,也要強(qiáng)化人文素養(yǎng),努力鍛造過硬綜合素質(zhì),以高質(zhì)量的工作和良好的職業(yè)形象,爭取社會(huì)廣泛關(guān)注,影響并改變?nèi)藗儗?duì)護(hù)理事業(yè)的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí),努力為自己爭取更多的合法權(quán)利。
護(hù)士權(quán)利保護(hù)是一個(gè)長期的、動(dòng)態(tài)的、可持續(xù)改進(jìn)的過程,護(hù)士權(quán)利得到保障,是良好護(hù)患關(guān)系建立的基礎(chǔ)和基石,是提高護(hù)士執(zhí)業(yè)成就感和幸福感,促進(jìn)護(hù)理事業(yè)長足發(fā)展,保障醫(yī)療安全的必要條件。目前我國護(hù)士權(quán)利保護(hù)工作尚處于探索階段,仍有大量問題亟待探討和解決?!坝袨椴拍苡形弧保o(hù)士是“護(hù)士權(quán)利”的主體,也是最有力的發(fā)聲者,護(hù)士權(quán)利的維護(hù),不僅需要護(hù)士群體內(nèi)強(qiáng)綜合素養(yǎng),外樹專業(yè)形象,通過贏得社會(huì)的認(rèn)可與尊重,更好地維護(hù)自身權(quán)益,還需要國家層面的支持、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)部門及管理人員的重視、社會(huì)的關(guān)注與理解。通過各方努力,將保護(hù)護(hù)士權(quán)利的工作落到實(shí)處,給護(hù)士提供安全、安心的執(zhí)業(yè)環(huán)境。