“以患者為中心”的醫(yī)療照護的發(fā)展及國內(nèi)實踐路徑

冉 虎

(哈勵遜國際和平醫(yī)院泌尿外科，河北 衡水 053000，569554090@qq.com)

“以患者為中心”的護理模式是一種以人為本、整體照護、全人關(guān)愛的護理模式。關(guān)注患者個體的身體條件、安全需要、歸屬需要、自尊需要，并兼顧患者的個人決策、偏好、價值觀和目標[1]。強調(diào)醫(yī)患共同決策，充分調(diào)動患者的主觀能動性，使其配合治療[2]。多項既往研究已經(jīng)證實了“以患者為中心”的護理的積極作用，例如：提高患者健康相關(guān)生活質(zhì)量、自我效能、治療依從性，使醫(yī)患、護患關(guān)系更融洽，患者滿意度更高，降低患者危險行為、死亡率等[3]。盡管當前也有一些綜述類文章涉及人文護理內(nèi)容，但本文從歷史、發(fā)展立足，對其進行簡單梳理。重點融合海外發(fā)達地區(qū)經(jīng)驗，融合國內(nèi)實際，提出可操作的實踐路徑。

1 “以患者為中心”的醫(yī)療照護模式的背景

1.1 醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變

1977年，《科學(xué)》雜志發(fā)表了美國羅徹斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院恩格爾(Engel.GL)教授的題目為《需要新的醫(yī)學(xué)模式：對生物醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)》的文章。文章認為生物醫(yī)學(xué)模式具有局限性，需要建立起整合生物、心理、社會適應(yīng)維度的新的醫(yī)學(xué)模式，這樣才能更好地造福于患者，提高人們健康水平[4]。自此醫(yī)學(xué)進入生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的新時代。而“以患者為中心”的醫(yī)療照護模式，正是整合了患者的生理健康、心理狀態(tài)和社會適應(yīng)甚至靈性維度，強調(diào)將患者看成具有社會屬性的人，而非生病的身體，對患者進行多角度的評估、治療和護理，做到全人關(guān)愛。所以以患者為中心的醫(yī)療照護模式契合了當前的生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式。

1.2 疾病譜的變化

數(shù)十年來，隨著抗生素的發(fā)明，社會經(jīng)濟的進步和人們生活水平的提高，疾病譜已經(jīng)由20世紀初的急性和慢性傳染病，轉(zhuǎn)變成了以心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病等為主的慢性非傳染性疾病[5]。慢性病患者病程更長，疾病不僅對身體造成傷害，更在較長的病程中，始終影響患者的生活質(zhì)量、心理以及社會交往。此外，慢性病很多是生活方式病，患者需要更專業(yè)完善的健康教育。因此，對患者開展綜合的、全面的護理代替功能性的單純的身體護理非常重要，以患者為中心的醫(yī)療照護模式對于慢性病患者的診療有著深遠的積極意義[6]。

2 “以患者為中心”的醫(yī)療照護模式的歷史和重要發(fā)展階段

2.1 “以患者為中心”的醫(yī)療照護模式的提出與初期發(fā)展

在美國，提出“以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)”最早出現(xiàn)在1950年。1957年，英國心理學(xué)家Balint教授在分析醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)上提出“以患者為中心”的概念，將其歸納為診療過程中了解患者的生活特點和社會環(huán)境以及疾病產(chǎn)生的過程，做到整體診斷[7]。1983年，美國佛羅里達州的湖岸地區(qū)醫(yī)療中心首次把以患者為中心的護理付諸實踐[8]。到1988年，美國Picker研究所提出了“以患者為中心醫(yī)療服務(wù)”的具體定義。提出以患者為中心醫(yī)療服務(wù)所涵蓋到的8個具體領(lǐng)域，包括：就醫(yī)途徑、尊重患者的價值觀和偏好、醫(yī)患溝通和患者健康教育、醫(yī)療服務(wù)的協(xié)調(diào)、心理和情緒支持、身體舒適感的支持、家人與朋友的參與、出院和后續(xù)治療轉(zhuǎn)換的準備[9]。以此為開端，護理模式開始從以疾病為中心向以患者為中心轉(zhuǎn)變。在我國，1996年原衛(wèi)生部提出“以患者為中心”的理念。指出該模式將帶來醫(yī)療服務(wù)革命，醫(yī)院的改革必須適應(yīng)“以患者為中心”的模式。倡導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員了解、理解患者的需求，盡最大能力為病患服務(wù)[10]。自此，該模式在國內(nèi)進一步完善，醫(yī)院紛紛響應(yīng)。

2.2 “以患者為中心”醫(yī)療照護模式的發(fā)展：華生護理

華生人性照護理論的建立體現(xiàn)了以患者為中心醫(yī)療照護模式的進一步發(fā)展與成熟。華生(Watson)提出護理應(yīng)以人文主義價值體系為基礎(chǔ)，以關(guān)懷為核心，并建立了人性關(guān)懷中心和華生關(guān)懷科學(xué)協(xié)會兩個專門機構(gòu)。1985年，華生出版理論專著《護理：人性科學(xué)與人性照護》。她提出護理應(yīng)容涵十個方面：建立人本主義的價值體系；建立信任與希望；培養(yǎng)對自己和他人的敏感性；鼓勵并接受患者對積極和消極情緒的表達；在做決策時系統(tǒng)運用科學(xué)解決問題的方法；促進人際的教與學(xué)互動；提供支持性的生理、心理、社會、文化環(huán)境；協(xié)助滿足人類的需要；建立幫助-信任的護患關(guān)系；允許存在主義、現(xiàn)象主義力量的存在[11]。這樣，才能實現(xiàn)護理的最高境界，即身體、心理、靈性的和諧。華生人性照護理論將宏觀的以患者為中心的醫(yī)療模式進行理論建構(gòu)，并形成一個具體的理論體系和操作指南。華生理論在整個護理界受到廣泛認可，推動了以患者為中心的醫(yī)療照護模式的發(fā)展，在我國也有相關(guān)的護理實踐[12]。

2.3 “以患者為中心”醫(yī)療照護模式的現(xiàn)狀

當前，在慢性病時代背景下，在以患者為中心的照護的理念下，各地系統(tǒng)的、體現(xiàn)人文精神的治療和照護蓬勃發(fā)展。在一些發(fā)達國家和地區(qū)，這種模式不僅是醫(yī)務(wù)人員自覺遵守的理念，而且獲得政策支持。例如，澳大利亞新南威爾士州臨床優(yōu)選委員會出臺一系列政策推動以患者為中心的醫(yī)療照護的發(fā)展，并不斷研究開拓各種路徑[13]。學(xué)者和一線醫(yī)務(wù)人員開展了大量的關(guān)于以患者為中心的照護的效果評價，評估其在臨床及護理中的作用，為進一步完善醫(yī)療照護模式提供依據(jù)[14]。在所有樣本中，老年人的全人照護得到更多的重視[15]。很多醫(yī)院建立了專門的患者服務(wù)機構(gòu)，致力于踐行以患者為中心的理念。如中國香港醫(yī)院配有患者資源中心；日本醫(yī)院開設(shè)患者圖書館、娛樂室、健身房等；中國臺灣很多醫(yī)院把洗衣機、烘干機、微波爐等提供給家屬使用，地下室設(shè)有花店、百貨店、食品店、快餐店、銀行、取款機、電話等，處處為患者及其家屬提供方便，商務(wù)休閑區(qū)提供咖啡、計算機、傳真、復(fù)印機；美國的醫(yī)院有患者體驗部等。

自20世紀90年代開始，國內(nèi)一些學(xué)者和一線醫(yī)務(wù)人員就普遍認可這一觀念，并結(jié)合醫(yī)院情況開始了護理實踐及效果評價[16]。當前，該模式發(fā)展進一步成熟，方式也更加多樣，如在癌癥病房，借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，開展以患者為中心的癌痛全程管理模式[17]；在門診分診和輸液室設(shè)置健康教育處方等[18]。護理管理者也嘗試建立起評價體系，以此完善護理管理[19]。然而，當前的發(fā)展仍有局限，更多的護理管理評價仍然重技術(shù)輕人文，缺少規(guī)范化指南，更完善的人文護理理論與體系和更多元的人文護理路徑還需要在日后拓展。

3 國內(nèi)實踐路徑和方法探索

綜合海外經(jīng)驗以及國內(nèi)現(xiàn)有的研究，筆者認為，盡管以患者為中心的全人關(guān)愛照護模式是大勢所趨，但在當前的大環(huán)境下，這種模式的普遍推廣尚存在一定的難度。護士綜合素質(zhì)、患者自身觀念、護士人力資源配置、新的行業(yè)標準的制定、現(xiàn)有護理觀念等均是影響因素[20]。因此，國內(nèi)踐行以患者為中心的照護模式首先要對該理念的理論層面有所掌握，之后先在護理學(xué)科發(fā)展較快、醫(yī)院管理較為規(guī)范的醫(yī)院試點推行，具體路徑可從以下幾方面開始或延伸。

3.1 理論層面

3.1.1 需要層次理論與以患者為中心的醫(yī)療照護。

1943年，心理學(xué)家馬斯洛發(fā)表人類動機論時首次提出人的需要層次，1954年他對這一理論進行了更細致的闡述。他認為人類需求像階梯一樣從低到高按層次分為五種，分別是：生理需求、安全需求、社交需求、尊重需求和自我實現(xiàn)需求[21]。該理論被廣泛認可。

患者的需要是以患者為中心的醫(yī)療照護的基礎(chǔ)與依據(jù)?；颊叩男枨蟀ǎ很|體(生理)需要：要求護理人員提高護理質(zhì)量，提升患者舒適度；安全需要：醫(yī)院營造溫馨環(huán)境，護士和后勤人員等保持設(shè)備正常運轉(zhuǎn)，護理人員有高尚醫(yī)德，能為患者提供心理安撫；社交需要：護士要注重共情能力的提升，對患者有更多元的了解，進而幫助患者；尊重需要：醫(yī)護在進行治療或護理過程中充分尊重患者的隱私權(quán)、知情同意權(quán)和選擇權(quán)等，使患者感受到尊重；自我實現(xiàn)需要：在診療和護理過程中重視充分調(diào)動患者的主觀能動性，使其配合治療。同時做好患者的健康教育，減少醫(yī)患之間的知識不對稱，讓患者了解自身疾病。

3.1.2 在臨床決策中納入患者意愿。

以患者為中心的醫(yī)療照護體現(xiàn)了醫(yī)患共同決策(患者輔助決定)的觀念。在這種思想下，醫(yī)生在作臨床決策時，不僅僅以自身的臨床經(jīng)驗和循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，更要將患者及其家屬的選擇與傾向納入考慮；不僅僅詢問患者軀體方面的不適，更需要了解患者的特點、價值觀。圍繞這個理論和觀念，在此基礎(chǔ)上，提供涵蓋身體、心理、社會的醫(yī)療服務(wù)。

3.2 操作層面

在操作層面，可借鑒海外的先進經(jīng)驗，結(jié)合國內(nèi)醫(yī)院實際，進行創(chuàng)新性探索。具體如下：

3.2.1 成立患者資源中心。

當前很多醫(yī)院建有志愿者服務(wù)部，少數(shù)醫(yī)院有社工部。但是這些部門大多局限于以志愿者和社會為主導(dǎo)的患者探訪等活動，缺少與醫(yī)務(wù)人員的深度合作。筆者認為可借鑒香港模式，醫(yī)院建立專門的患者資源中心。建立患者資源中心可由護理部牽頭，社工和醫(yī)院職能部門日常運營，醫(yī)生、護士、社工、心理咨詢師等攜手，中心承擔健康教育、社會心理支援、病房探訪、個案跟蹤、醫(yī)療及其他問題咨詢等職能，為?？苹颊咛峁┻m應(yīng)其自身的整體照護，并推動延續(xù)性照顧[22]。以白血病患兒為例，患者資源中心可為患兒家屬提供健康教育，護士、社工與他們探討如何和孩子溝通病情，護士告知家屬如何照顧患兒日常起居，為家屬及患兒提供心理咨詢，在圣誕節(jié)、兒童節(jié)等舉辦病房探訪活動或在患者資源中心舉行主題派對等。社工也可以組織為化療患兒捐贈頭發(fā)制作假發(fā)等活動。一切以患兒和家屬為中心，提供多方面的支持。

3.2.2 在護理部下設(shè)患者體驗部。

在歐美國家，很多醫(yī)院設(shè)有患者體驗部，這一點值得國內(nèi)醫(yī)院借鑒。例如在美國克利夫蘭診所，從醫(yī)生到護士到清潔工，所有的員工都必須參加患者的治療討論，很多細微卻直接影響患者體驗的建議，往往就是這些醫(yī)療輔助人員和后勤員工提出來的。該部門監(jiān)測全國最好醫(yī)院的實踐案例，并幫助克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心及其分院實施推進這些最佳實踐?；颊哒{(diào)查管理與數(shù)據(jù)分析部門，收集分析患者反饋，并向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層提交關(guān)于患者反饋趨勢的報告、提出改進措施。護士是與患者接觸最長的醫(yī)院工作人員，對患者體驗了解更深，因此患者體驗部應(yīng)該由護理部牽頭，開展患者體驗的調(diào)查與研究，以完善護理、后勤保障等各個環(huán)節(jié)，這是人本主義的彰顯，患者切實受益。

3.2.3 敘事醫(yī)學(xué)模式介入。

真正做到對患者的深入理解，才能更好地以患者為中心，開展優(yōu)質(zhì)照護。敘事醫(yī)學(xué)模式就是理解患者的窗口，敘事醫(yī)學(xué)模式介入，有助于以患者為中心的護理的踐行。敘事醫(yī)學(xué)的由美國哥倫比亞大學(xué)麗塔·卡倫(Rita Charon)于2001年提出。她認為醫(yī)者的“敘事能力”是“吸收、解釋、回應(yīng)故事和其他人類困境的能力”，與患者建立情感共同體、發(fā)揚醫(yī)者職業(yè)精神、主動自我反思等，都是醫(yī)務(wù)人員敘事能力的彰顯。敘事醫(yī)學(xué)則是具備醫(yī)護人員在醫(yī)療過程中的敘事實踐[23]。在美國，敘事醫(yī)學(xué)已經(jīng)成為很多醫(yī)學(xué)院的必修課程，并已經(jīng)證實了能提高醫(yī)者的人文執(zhí)業(yè)能力[24]。在敘事中與患者建立情感共同體的重要性已經(jīng)被諸多研究所證實[25]。國內(nèi)醫(yī)院也應(yīng)重視醫(yī)務(wù)人員共情能力和敘事能力的提升，通過多種方式對其進行培訓(xùn)[26]。建議可從腫瘤科、老年病科等開始，由護理人員主導(dǎo)敘事醫(yī)學(xué)介入臨床，傾聽并回應(yīng)患者的敘事，記錄患者的人文病歷，了解其價值觀以及對生死疾苦的認知等，在理解的基礎(chǔ)上，為患者提供適合其個人的有溫度的醫(yī)療照護，做到以人為本，以患者為中心。以兒科為例，責任護士可以與癌癥患兒共讀一本與疾病生死相關(guān)的繪本，以更深入淺出的方式進行心理疏導(dǎo)和生命教育[27]。

3.2.4 將護士的人文執(zhí)業(yè)勝任力納入績效考核。

縱觀當前對于護理人員的考核，多集中于護理專業(yè)知識和技能，以及患者滿意度等方面。應(yīng)將溝通和共情能力、人文關(guān)懷實踐能力、自我管理能力、法律實踐能力、醫(yī)學(xué)倫理知識等納入護士執(zhí)業(yè)指南，并作為考核指標，形成完善的護士人文執(zhí)業(yè)能力考核體系[28]。例如在兒科，與患兒溝通情況、患兒心理安撫等都應(yīng)該成為考核指標。這有助于充分調(diào)動護士積極性，提升人文勝任力，有能力為患者提供以患者為中心的全方位護理服務(wù)。同時，這也完善了護理績效考核指標的范圍，體現(xiàn)了對護理人文的重視，具有一定的創(chuàng)新性。

3.2.5 加強專科護士培訓(xùn)。

醫(yī)學(xué)的專科細化后，人們對護理質(zhì)量的要求也越來越高，護理專業(yè)走向?qū)？苹呀?jīng)成為大勢所趨。每類科室的患者具備特有的健康教育模式和心理特征，例如骨科患者需要更多的疼痛管理，而腫瘤患者則需要更強的心理疏導(dǎo)和安撫，兒科護士則需要更強的耐心與愛心[29]。加強專科護士的培訓(xùn)，有助于護士在對待某一類患者時更加“術(shù)業(yè)有專攻”，能做更專業(yè)的健康教育和心理安撫，幫助患者提高社會適應(yīng)水平，更好地幫助患者全面康復(fù)，真正踐行了以病人為中心的理念。因此，醫(yī)院的護士在入院初期輪轉(zhuǎn)、熟悉環(huán)境后，要形成穩(wěn)定的?？谱o理隊伍。通過多種形式，如翻轉(zhuǎn)課堂、品管圈管理、工作坊等，群策群力，使專科護士建立起專業(yè)的知識體系，為患者提供全人關(guān)懷。