譚 坤,黃 強(qiáng),肖人銓,李 坤,常運(yùn)立
(1海軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,上海 200433,13061714080@163.com;2中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二四醫(yī)院藥劑科,廣西 桂林 541002;3 海軍軍醫(yī)大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)部,上海 200433;4 山東大學(xué)人文醫(yī)學(xué)研究中心,山東 濟(jì)南 250012)
在現(xiàn)實(shí)戰(zhàn)爭(zhēng)中,戰(zhàn)士作為戰(zhàn)爭(zhēng)中的主體,會(huì)面臨各種各樣來自生理、心理乃至精神上的隱患。這些隱患,表現(xiàn)為沒有履行長(zhǎng)期堅(jiān)守的道德觀念,違背交戰(zhàn)法則或刻意隱瞞。乃至美國(guó)戰(zhàn)士自“持久自由行動(dòng)”和“伊拉克自由行動(dòng)”以來,軍事人員的自殺率增加了一倍多[1]。國(guó)外不少學(xué)者嘗試找出一種模型或模式來描述這種現(xiàn)象。Shay等人最早通過文獻(xiàn)研究[2],將上述的背叛行為現(xiàn)象稱之為道德創(chuàng)傷(moral injury)。隨著研究深入,國(guó)外學(xué)者對(duì)道德創(chuàng)傷的內(nèi)涵不斷拓展,泛指戰(zhàn)爭(zhēng)中具有道德相關(guān)的事件造成的創(chuàng)傷,核心是遭到背叛或違背了自己的價(jià)值觀。同時(shí),道德創(chuàng)傷作為一個(gè)新興的創(chuàng)傷范式,不同領(lǐng)域的學(xué)者從自身專業(yè)出發(fā),形成不同的認(rèn)識(shí)和解讀視角。
在《阿喀硫斯在越南》一書中[3],Shay引用了一個(gè)老兵的例子,講述了類似的情況。該老兵原為某遠(yuǎn)程偵察巡邏隊(duì)的一名成員,由于情報(bào)錯(cuò)誤殺害了無(wú)辜的平民。退役后老兵說:“讓我們徹底困惑的是‘別擔(dān)心了,一切都沒事。’因?yàn)檫@就是你從上級(jí)處得到的回答。這該死的上校說,‘別擔(dān)心了,我們會(huì)處理的。’其實(shí)‘我們殺了人!我們殺了人!’這想法一直縈繞在你心頭。你知道在你的心中這是錯(cuò)的,但你的上司告訴你,沒關(guān)系。那么,就應(yīng)該沒事,對(duì)不對(duì)?這是戰(zhàn)爭(zhēng)的一部分。他們想給我們一個(gè)該死的嘉獎(jiǎng),他們真惡心。因?yàn)闅⒘撕芏嗳怂灶C發(fā)來了很多獎(jiǎng)?wù)隆V形緜兊玫搅霜?jiǎng)?wù)?,我知道上校也有他的?jiǎng)?wù)?。他們?huì)舉行頒獎(jiǎng)典禮,而我會(huì)像一個(gè)混蛋一樣站在那兒,看著他們分發(fā)殺害平民所得的獎(jiǎng)?wù)隆!?/p>
雖然“權(quán)威人士”提供了一個(gè)合理的牽引點(diǎn)來推動(dòng)其指令的執(zhí)行,但“權(quán)威人士”并不能理解每個(gè)士兵是怎么通過他的指令來引導(dǎo)自己。例如,我們可以想象一下,一名士兵被命令離開他死去的戰(zhàn)友的尸體,或者更糟的是離開一個(gè)受傷的戰(zhàn)友。雖然“權(quán)威人士”所作出的決策在當(dāng)時(shí)的情況下是符合需求的,但是在士兵的眼中,可能“權(quán)威人士”的考慮是次要的,拯救戰(zhàn)友才是主要的。而這種差異就會(huì)產(chǎn)生信任危機(jī)。一旦產(chǎn)生信任危機(jī),那么很有可能帶來道德混亂,進(jìn)而產(chǎn)生道德創(chuàng)傷。
美國(guó)參與第二次世界大戰(zhàn),受到國(guó)內(nèi)民眾的廣泛贊同。甚至,美國(guó)前國(guó)防部長(zhǎng)亨利·斯廷森認(rèn)為:對(duì)日本使用原子彈是為了拯救更多的生命,迫使日本無(wú)條件投降,帶來持久的和平。正如投放原子彈的飛行員Paul Tibbets對(duì)于自己投放原子彈的行為也這么說道:“如果我們擁有那件武器,而不使用它,讓更多的人死亡,那將是道德上的錯(cuò)誤”[4]。第二次世界大戰(zhàn)中使用大規(guī)模殺傷武器的美軍老兵們,雖然認(rèn)為他們?cè)趹?zhàn)爭(zhēng)中的殺戮行為是不道德的,但少有負(fù)罪感。即使產(chǎn)生了道德創(chuàng)傷,也為民眾所認(rèn)同,在社會(huì)大眾關(guān)懷下逐步走向痊愈。但是與之相反,1959-1975年美軍所進(jìn)行的越南戰(zhàn)爭(zhēng),因其強(qiáng)烈的政治目的和軍事企圖,戰(zhàn)爭(zhēng)后期遭到國(guó)內(nèi)民眾的強(qiáng)烈抵制,在美國(guó)的大街和大學(xué)校園,充斥著對(duì)這場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)是否道德的聲討和失敗原因的指責(zé)。這些反戰(zhàn)行為,致使美軍越南老兵負(fù)有嚴(yán)重的道德壓力,部分退伍軍人覺得他在越南已經(jīng)成為一個(gè)邪惡的人?!敖裉煳一赝^去,我恐懼于我的變化,恐懼于我的所作所為。我看起來就像是換了一個(gè)人一樣?!蓖瑫r(shí),據(jù)美軍退伍軍人事務(wù)部統(tǒng)計(jì),越南退伍軍人的PTSD的終身患病率超過30%[5]。
Fiala認(rèn)為非正義的戰(zhàn)爭(zhēng)很有可能使一些道德敏感的士兵產(chǎn)生道德困惑[6]。此時(shí)領(lǐng)導(dǎo)層(決策層)會(huì)利用訴諸戰(zhàn)爭(zhēng)權(quán)來使士兵認(rèn)為這場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)是合理的,以此穩(wěn)定士兵的道德價(jià)值觀。但是往往身處和平環(huán)境的群眾不認(rèn)可決策層所賦予的戰(zhàn)爭(zhēng)合理性。軍隊(duì)與民眾之間相互矛盾的道德判斷會(huì)在士兵內(nèi)心產(chǎn)生一個(gè)艱難的調(diào)解過程:如果一個(gè)人的同胞不認(rèn)為這場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)在道義上是合理的,那么士兵們將會(huì)遭受道德上的傷害,以及對(duì)那些顯然授權(quán)了一場(chǎng)不公平的戰(zhàn)爭(zhēng)的人的怨恨。這個(gè)時(shí)候士兵的道德矩陣會(huì)傾倒,造成了道德創(chuàng)傷。
這就很好地解釋了第二次世界大戰(zhàn)后美軍老兵鮮有遭受道德創(chuàng)傷者,并且對(duì)他們的經(jīng)歷感到自豪;而自越南戰(zhàn)爭(zhēng)以后的戰(zhàn)爭(zhēng),美軍士兵經(jīng)過道德上掙扎者越來越多。這是因?yàn)榈诙问澜绱髴?zhàn)在美國(guó)民眾心目中看來是一場(chǎng)正義的戰(zhàn)爭(zhēng);而自越南戰(zhàn)爭(zhēng)以來的美軍軍事行動(dòng)都夾雜著世界霸權(quán)主義和強(qiáng)權(quán)政治的味道,不能被國(guó)內(nèi)民眾和國(guó)際社會(huì)普遍認(rèn)同。當(dāng)這種情況發(fā)生時(shí),單個(gè)士兵無(wú)疑是道德創(chuàng)傷的受害者,畢竟一場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)的開戰(zhàn)權(quán)從來都不是由戰(zhàn)場(chǎng)上的士兵所決定。這需要國(guó)家從集體層面為那些遭受道德創(chuàng)傷困擾的士兵們提供幫助,而最根本的則在于努力確保非正義的戰(zhàn)爭(zhēng)不會(huì)發(fā)生。
戰(zhàn)爭(zhēng)的形式多變,使得士兵難以謹(jǐn)慎辨別非戰(zhàn)斗人員(或潛在戰(zhàn)斗員),從而使得士兵面臨道德選擇的壓力和行為的失誤,例如2003年,由于敵人角色的模糊,20%受調(diào)查美軍士兵和陸戰(zhàn)隊(duì)員支持對(duì)非戰(zhàn)斗人員的死亡負(fù)責(zé)。另外,2006年,在伊拉克,對(duì)美軍士兵和陸戰(zhàn)隊(duì)員的一項(xiàng)現(xiàn)地調(diào)查評(píng)估顯示,45%美軍士兵和陸戰(zhàn)隊(duì)員認(rèn)為應(yīng)尊重非戰(zhàn)斗人員,17%受調(diào)查士兵和陸戰(zhàn)隊(duì)員認(rèn)為應(yīng)將非戰(zhàn)斗人員作為叛亂分子處置(心理健康咨詢團(tuán)隊(duì)[MHAT-V],2006)。同樣,2007年,運(yùn)用類似的研究方法,31%表示侮辱或詛咒過平民,5%表示虐待過平民,11%表示在非必要的情況下破壞過平民財(cái)產(chǎn)([MHAT-V],2008)。Shay和Andrew Fiala等人認(rèn)為道德創(chuàng)傷的主體是法定的權(quán)威人士,而非自我,強(qiáng)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)人在戰(zhàn)爭(zhēng)中發(fā)揮的道德權(quán)威作用極為重要。而Litz等人作為精神病學(xué)家,以戰(zhàn)爭(zhēng)中的創(chuàng)傷源作為切入點(diǎn),試圖用臨床的方法來定義道德創(chuàng)傷[7]。
他們發(fā)現(xiàn),士兵以自己的道德準(zhǔn)則為衡量標(biāo)準(zhǔn),對(duì)其采取軍事行為進(jìn)行道德評(píng)價(jià),從而產(chǎn)生內(nèi)在的持久的痛苦。道德創(chuàng)傷的創(chuàng)傷源為:犯下、未能阻止、見證或聽聞違反道德信念和期望的行為。這種犯罪行為會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的內(nèi)心沖突,因?yàn)檫@種經(jīng)歷與自身核心倫理道德觀念格格不入。道德被定義為個(gè)人和社會(huì)共同遵守的行為規(guī)則。違反這些規(guī)則和假設(shè),便會(huì)產(chǎn)生道德創(chuàng)傷。
Harold G. Koenig認(rèn)為道德創(chuàng)傷是一種可能會(huì)伴隨著PTSD而來的疾病[8]。并且他認(rèn)為目前并沒有一種可以進(jìn)行明確診斷的方式。在他之前的兩個(gè)課題組——軍事精神病學(xué)家William P. Nash及他的同事以現(xiàn)役的美國(guó)海軍陸戰(zhàn)隊(duì)為樣本所構(gòu)建的道德創(chuàng)傷事件量表(MIES)和心理學(xué)家Joseph M. Currier及其同事所研發(fā)的道德創(chuàng)傷問卷(軍事版)——都是通過測(cè)量士兵的創(chuàng)傷經(jīng)歷的發(fā)生情況以及這些事情造成當(dāng)前癥狀的嚴(yán)重程度來判定道德創(chuàng)傷[9-10]。這兩個(gè)量表的做法是由事件和癥狀相結(jié)合,這些措施可能更傾向于診斷,但是對(duì)于后續(xù)治療的評(píng)估用處不大。Harold G. Koenig認(rèn)為有效的道德創(chuàng)傷治療的方法應(yīng)該是對(duì)于道德創(chuàng)傷的癥狀能夠明顯的緩解,同時(shí)不會(huì)改變創(chuàng)傷事件“事實(shí)”本身。另外上述的兩種量表都沒有評(píng)估宗教因素對(duì)于士兵的影響。為此他提出了道德創(chuàng)傷癥狀量表-軍事版(MISS-M)。
他認(rèn)為戰(zhàn)爭(zhēng)上的一些違背正常社會(huì)的行為,例如殺戮、極端暴力是個(gè)人道德逾矩(Transgress moral code)的表現(xiàn)。而這會(huì)導(dǎo)致兩個(gè)方面的道德創(chuàng)傷,第一種是信仰上的道德創(chuàng)傷,士兵首先會(huì)產(chǎn)生信仰上的混亂,認(rèn)為自己的行為與相信的教條不符,進(jìn)而丟失了自己的信仰,或是認(rèn)為自己不再純潔了。而第二種是心理的道德創(chuàng)傷癥狀,士兵們對(duì)于自己在戰(zhàn)場(chǎng)上所做的事情感到羞愧,內(nèi)疚。若不對(duì)兩者進(jìn)行有效干預(yù),將進(jìn)而引發(fā)臨床癥狀,表現(xiàn)為PTSD癥狀、抑郁、焦慮、藥物濫用和人際關(guān)系的混亂及心理疾病。
在此理論的基礎(chǔ)上,Harold G. Koenig使用了道德創(chuàng)傷癥狀量表-軍事版以及其他對(duì)應(yīng)癥狀的子量表對(duì)他所提出的臨床癥狀進(jìn)行了測(cè)定(The Moral Injury Symptom Scale-Military Version),發(fā)現(xiàn)PTSD(r=0.56)、抑郁(r = 0.62)、焦慮(r = 0.59)與道德創(chuàng)傷癥狀之間具有較為強(qiáng)烈的聚合效應(yīng),但是沒有能直接檢驗(yàn)出收斂效應(yīng)。
Brock在“Soul Repair”中敘述到[11]:患有道德創(chuàng)傷的退伍士兵的靈魂是痛苦的,而不是一種心理障礙。愧疚感、羞恥感和悔悟曾經(jīng)被認(rèn)為是一種觸動(dòng)人的個(gè)人價(jià)值觀的反饋,現(xiàn)在的方法傾向于把它們作為心理神經(jīng)癥。然而,許多擁有信仰的退伍士兵不相信他們的信仰危機(jī)是心理治療能夠解決的。相反,他們將自己的感受視為一場(chǎng)深刻的精神危機(jī),他們認(rèn)為這場(chǎng)信仰危機(jī)改變了他們自身的“純潔”,他們不再是原來的“他們”。加上多種多樣的任務(wù)和不斷的破壞自身的“純潔”。使士兵們認(rèn)為這違背了自己與信仰中的“神”,自己的“神”已經(jīng)不再認(rèn)可自己。
倘若想要治療或修復(fù),Philip D. Kenneson認(rèn)為應(yīng)建立起某種渠道或方法[12]。而那些犧牲的戰(zhàn)友,敵對(duì)分子,平民百姓,他們雖然失去了美好的“現(xiàn)世”,但是他們會(huì)到天堂。以此來彌補(bǔ)患有道德創(chuàng)傷的退伍士兵靈魂缺失的那部分,達(dá)到一種靈魂上的升華。
Brian Powers則將道德創(chuàng)傷放入《懺悔錄》中的進(jìn)行理解,認(rèn)為患有道德創(chuàng)傷的士兵,他們往往會(huì)有一種模糊的內(nèi)疚感,或是對(duì)事物的正確性感到困惑[13]。奧古斯丁認(rèn)為,我們?cè)敢庾裱覀兯M?。問題是我們的欲望是外在的、扭曲的。Brian Powers認(rèn)為,人類追求扭曲的意愿在人類暴力的成因和戰(zhàn)爭(zhēng)老兵道德傷害的現(xiàn)象上有著巨大的解釋力。正如一些著名的心理學(xué)研究表明,進(jìn)化、社會(huì)和文化力量決定了我們作出批判性道德決定的能力。那些研究士兵的道德創(chuàng)傷的學(xué)者,已經(jīng)發(fā)現(xiàn)士兵在參與暴力行為時(shí),甚至是那些“道德”的任務(wù)時(shí)也會(huì)產(chǎn)生的深刻的負(fù)罪感。Brian Power借用奧古斯丁的觀點(diǎn)認(rèn)為這些外部力量和我們自身道德價(jià)值的扭曲性,從而使我們能夠在系統(tǒng)的、廣泛的社會(huì)和文化問題的領(lǐng)域患上道德創(chuàng)傷。此外,他還認(rèn)為士兵缺少對(duì)人類意志的可塑性和對(duì)外界力量的深刻脆弱性的反思。
當(dāng)士兵處在戰(zhàn)場(chǎng)時(shí),看見的每一個(gè)人都有可能是兇手,每一件物品都可能是兇器。與士兵所處的長(zhǎng)期和平環(huán)境大不相同,在這種在復(fù)雜激烈變化的戰(zhàn)場(chǎng)情境下,道德創(chuàng)傷極易產(chǎn)生。如何避免道德創(chuàng)傷的發(fā)生?這既是一個(gè)軍事命題,也是一個(gè)醫(yī)學(xué)命題;既需要形而上的精神撫慰,又需要形而下的身心關(guān)愛。只有多學(xué)科學(xué)者共同致力于此,才能深入認(rèn)知和把握“道德創(chuàng)傷”這一復(fù)合性概念,從而尋求有效的預(yù)防和康復(fù)之道。
中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)2019年4期