倫理原則主義：丘卓斯的回答

James Childress,著；謝文野，孫思涵，白 劼，譯；范瑞平，校

(1 University of Virginia，美國; 2 香港城市大學(xué)公共政策學(xué)系，香港 九龍)

問1： 丘卓斯(James Childress) 教授, 首先請接受我們的衷心祝賀！ 自從1979年的第一版以來，您與T. Beauchamp教授合著的《生命醫(yī)學(xué)倫理原則》獲得了很大的學(xué)術(shù)成就，并對全世界的生命醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究產(chǎn)生了廣泛影響。在中國，這部著作也是影響最大的兩本生命倫理學(xué)書籍之一(另一本為恩格爾·哈特(Tris Engelhardt)的《生命倫理學(xué)基礎(chǔ)》)。我們注意到本書于2013年出了第七版。如果再出新版，你們是否考慮對一些內(nèi)容作重點修改？尤其是針對你們所提出的尊重自主、不傷害、有利、公正這四條原則，是否會在其內(nèi)容或性質(zhì)方面作出修改？

答：事實上Beauchamp和我已經(jīng)準備了此書的新一版本。在2018年12月底，我們將第八版的成稿發(fā)給了牛津大學(xué)出版社，預(yù)計將于2019年秋季面世，作為此書出版四十周年的紀念版。

因此，我可以說我們準備對一些內(nèi)容進行修改，實際上我們確實做了修改。所以，針對這條問題以及后續(xù)的幾條問題，我的回答都會根據(jù)新版本的內(nèi)容而來。后面有些問題是針對我個人對于生命醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問題的看法，那些回答將超出對《生命醫(yī)學(xué)倫理原則》一書的描述與解釋。

在第八版與此前幾版的前言中，我們都對生命醫(yī)學(xué)倫理學(xué)領(lǐng)域以及其他領(lǐng)域的專家、學(xué)者等所給予我們著作的貢獻表達了謝意。我們感謝批評者和支持者。在思考與撰寫《生命醫(yī)學(xué)倫理原則》的四十多年里，我們通過與眾多同仁當面或書面的交流獲益良多。

在這幾十年中，我同Beauchamp的協(xié)作卓有成效，我為此也應(yīng)向他表示深深的謝意。在這一版以及此前幾版中，我們的合作模式如下：一位根據(jù)他近期的研究興趣、研究項目及閱讀計劃等，負責一個章節(jié)或其中某一部分，寫出初稿。另一位修改這個章節(jié)或其中某一部分，將修改稿發(fā)還給初稿作者以供進一步修改，如此循環(huán)往復(fù)。在一系列追根究底的問題與建議后，直到我們兩人全都表示滿意，這一部分的撰寫才算完成。每一章節(jié)都被修改多次，有些時候因為某些具體需要注意的部分或問題，修改多達五六次。

在第八版中讀者會發(fā)現(xiàn)哪些主要的改變呢？這一版內(nèi)容從頭至尾都有修改，但結(jié)構(gòu)仍與前幾版相同。第八版維持了從第一版開始就有的四條基本原則的框架與一些衍生的規(guī)則。在全書中我們試圖澄清、擴充、加強及收緊我們對于以下各個方面的說明：共同道德(common morality)、具體道德(particular moralities)、道德兩難、道德地位(例如，在生命醫(yī)學(xué)倫理學(xué)實驗中可能利用的人與非人嵌合體的道德地位問題)、倫理學(xué)的理論與方法及反思平衡、四條原則同這些說明如何聯(lián)系起來、 如何通過細化與平衡來應(yīng)用這四條原則。我們還試圖展現(xiàn)這些原則如何應(yīng)用于不同的實際情況，像在醫(yī)療保健及分配稀缺資源等不同實際場景中如何利用代價-成效分析的問題。

第八版第一部分繼續(xù)闡述我們稱為“道德基礎(chǔ)”的內(nèi)容。這一部分作為概述的三章為“道德規(guī)范”“道德地位”及“道德美德”。在“道德規(guī)范”這一章，我們提供了從尊重自主與不傷害這樣廣泛且一般的原則到其在具體場景中應(yīng)用的兩種主要方法：細化及平衡(specification and balancing)，包括解決在一些具體場景中由不同原則引發(fā)的沖突。更多的有關(guān)這兩種方法的說明詳見下文。

第二部分題為“道德原則”。每一章論述四條基本道德原則(尊重自主原則、不傷害原則、有利原則、公正原則)之一。在最后一章“醫(yī)患關(guān)系”中展示了一些衍生原則或規(guī)則，同時探索出現(xiàn)在例如臨床研究等不同場景中的義務(wù)和利益方面的沖突。

新的“尊重自主原則”一章提供了主要根據(jù)尊重自主原則來論證的對于知情同意要求的辯護(justification)，并把這種辯護同知情同意在實踐中的一些功能(functions)區(qū)分開來。本章還明確了故意隱瞞在臨床實踐及研究中具有合理性的條件?！安粋υ瓌t”一章更新與強化了我們對于“不予治療的區(qū)分以及規(guī)則”的建設(shè)性方案，最佳利益標準，以及與此相關(guān)的對于患有嚴重疾病的新生兒或兒童進行治療或不予治療的決策時預(yù)期生命質(zhì)量判斷所具有的作用。考慮到醫(yī)助死亡在世界范圍內(nèi)的發(fā)展，與其相關(guān)的法案與政策得到更密切與廣泛的關(guān)注，“有利原則”一章深化我們對于在研究中對擴大及持續(xù)使用研究性產(chǎn)品的政策分析，以及我們對于使用成本-風險、成本-利益及成本-效益分析的關(guān)注及限制的倫理價值的考察。下一章“公正原則”更新與擴展了我們對于一些公正理論的考察，包括我們對于社群主義理論、能力理論及福祉(well-being)理論所作分析的重大修改。 這一章還考慮更新了醫(yī)療保健權(quán)利與合理的最低醫(yī)療保健權(quán)利的社會實施問題，還修改了當一個人進行如抽煙喝酒這樣的危險行為是否能被視為放棄這項權(quán)利的分析， 以及公平機會規(guī)則要求如何矯正醫(yī)療保健中性別、種族及其他差距。

第二部分的最后一章為“醫(yī)患關(guān)系”，考察了指導(dǎo)這些關(guān)系的幾條衍生原則及規(guī)則，包括誠實、隱私、保密及忠誠。我們擴大了對于誠實與保密的討論，特別關(guān)注到牽涉延遲或逐步告知患者壞消息的各種案例。

第三部分為“理論與方法”。前兩章聚焦在“道德理論”，主要討論此前版本中所討論過的功利主義理論、康德(義務(wù)論)理論、權(quán)利論和美德論，特別擴寫了最后兩個理論的相關(guān)內(nèi)容。最后一章致力于“方法和道德辯護”，這里我們強化了對于自上而下的演繹理論以及自下而上的歸納理論(決疑法，casuistry)的批判，進一步發(fā)展了我們所提出的涉及反思平衡的“整合模式”(integrated model)。鑒于你們接下來的一些問題是有關(guān)我們對于共同道德與道德變化的看法，我會在后續(xù)部分中更多地談?wù)撨@些問題。這里我僅需要簡單指出本章的結(jié)論指向及闡述我們對于全球生命倫理學(xué)(global bioethics)的承諾。

值得簡要指出，對于《生命醫(yī)學(xué)倫理原則》有兩個持續(xù)不斷的誤解。對于我們四條原則的理論框架的一個最普遍、最令人迷惑的誤會與最具誤導(dǎo)性的批判是，認為該書體現(xiàn)了一種美國式的個人主義，崇拜尊重自主原則，認為其占據(jù)主導(dǎo)地位，在原則之間有沖突的情況下這條原則凌駕于其他原則(及美德)之上。這完全是錯誤的。此書每一版本都論證了所有原則及規(guī)則都是且僅是初始(prima facie) 約束，也就是說，只有當其他條件相等時才有約束力。其結(jié)果是，每一條原則在特定情境下都可能被其他相競爭的原則所壓倒。

此外，我們并沒有忽視社會責任與社群目標，它們也并不總是被諸如尊重自主、隱私與保密這些個人權(quán)利所超越。在我們書中有很多例子，包括出現(xiàn)公共安全威脅時需要通過限制自由的方式來強制隔離或檢疫，對無辜人們的威脅可以通過違反患者保密原則的警告來減低或消除。簡而言之，尊重自主原則如同其他初始原則一樣永遠是作為初始原則而相關(guān)的，并不會具有更多或更少的抽象重要性。在有沖突的情境中，我們需要通過細化與平衡來決定怎樣做是可以得到辯護的，而不是通過先驗的(a priori)原則排序來決定。

第二個具有誤導(dǎo)性的批評是說《生命醫(yī)學(xué)倫理原則》忽視或淡化了美德。這個批評令人困惑，因為即使在1979年出版的第一版中，就已有單獨一章(那時總共八章)題為“理想、美德與操守”。這一章的內(nèi)容以某種形式保留在此后的每個版本中，尤其在近幾個版本中擴展為“道德品格”這一章，與“道德規(guī)范”與“道德地位”這些介紹性與基礎(chǔ)性的章節(jié)并行，詳細闡述了道德美德、道德理想與道德卓越。在第八版中，我們修改了對于區(qū)分何為義務(wù)、何為超常義務(wù)、何為美德的說明。為了反映美德倫理學(xué)的復(fù)蘇及其重要性，在第七版與第八版“道德理論”章節(jié)均談及美德倫理學(xué)。第八版在不同的地方都指出了在實際情況中美德與原則如何協(xié)作的問題——例如，如何在關(guān)懷患者與尊重患者自主的情境下，在告知患者壞消息時注意推遲或逐步向患者告知信息。

問2：你們相信這四條原則是“生命倫理學(xué)的一個適宜的出發(fā)點”，并“發(fā)揮一般的指導(dǎo)功能來形成更加具體的規(guī)則”(第七版第12頁)。但是，你們不把你們的這一理論稱為基礎(chǔ)主義的(foundationalist)，而只是“看起來像基礎(chǔ)主義的”。相反，你們聲稱“它避免了被貼上例如基礎(chǔ)主義或融貫主義(coherentism)這樣的標簽”(第七版第408頁)。我們理解你們的理論是從假定人類的共同道德及其“中心內(nèi)容”為出發(fā)點的，這可能不是融貫主義的，但我們不確定它為什么不是基礎(chǔ)主義的。我們的問題是，你們避免將其稱為基礎(chǔ)主義，是否與一些人把你們的理論描述為屬于中間原則性質(zhì)(mid-level)的理論有關(guān)(即 “中間”原則的，其意思是說，這些原則在不同的倫理理論之中都能成立)？

答：我們沒有發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)主義和融貫主義這些標簽對于我們的研究方法有用或有啟發(fā)性。相反，我們利用了基礎(chǔ)主義理論和融貫主義理論中最可辯護和最有幫助的特點。我們使用了羅爾斯(John Rawls)的反思平衡法(method of reflective equilibrium)來吸收深思熟慮的判斷(considered judgments)來作為我們的出發(fā)點——一些人可能將此稱為“基礎(chǔ)”；但我們同時努力實現(xiàn)更大的連貫性——有些人可能將此稱為“融貫主義”。我們所達到的結(jié)論是：通過考察道德判斷和道德信念的連貫性而得出的這四條道德原則處于生命醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的中心。

讓我對這個簡短的概要來作一個說明：我們從對于一組深思熟慮的判斷的反思平衡的過程開始——這組判斷，特別是四條原則，不經(jīng)論證支持就得到我們初始接受為探討生命醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的一個框架。盡管接受這些深思熟慮的判斷似乎使得我們的方法接近基礎(chǔ)主義的道德理論，但我們也通過反思平衡過程給予連貫性一個中心作用，這又似乎使得我們的方法向融貫主義陣營靠攏，而這一陣營通常被認為是反基礎(chǔ)主義的。簡言之，我們把對于共同道德中的道德規(guī)范的深思熟慮的判斷作為我們的理論建設(shè)的基石(basic building blocks)，然后通過反思平衡的過程來尋求連貫性。因為我們的“基石”，很容易理解為什么有些評論家會將我們的理論視為“基礎(chǔ)主義的”。然而，“基礎(chǔ)主義”這一標簽未能抓住我們的理論所做的所有事情，特別是利用反思平衡來達到連貫性這一方面，而這一方面對于指導(dǎo)行動的道德規(guī)范的制定、細化和制衡起到關(guān)鍵性的限制作用。

正如你們的問題所述，將我們的原則表征為“中間”原則似乎是將我們的原則與有些道德理論中的基礎(chǔ)原則區(qū)分開來的一種方式。中間原則可以被視為處在抽象的道德理論與具體的判斷之間，但也可以被視為處在一般性與具體性之間的某個范圍，介于最一般的原則與最具體的判斷之間的某個地方。無論如何定義，“中間”的標簽并不能說明四項原則的性質(zhì)和功能。相反，四項原則源于共同道德，是我們的方法中生命醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的出發(fā)點。

我們將共同道德定義為“所有承諾道德的人所共有的一系列規(guī)范。”雖然我們所識別的作為生命醫(yī)學(xué)倫理的中心的道德規(guī)范利用了共同道德，但它們并沒有窮盡共同道德。我們的共同道德理論①依賴于普通的、深思熟慮的、前理論的(pre-theoretical)判斷以及共同的道德信念作為初始內(nèi)容；②質(zhì)疑任何不能與這些初始的、前理論的判斷相一致的倫理理論；③認識到許多的初始(prima facie)道德規(guī)范，反映出共同道德中具有許多并不相連的道德義務(wù)和價值。

我們的理論是多元性的，因為它包含幾個非絕對的(初始的)道德規(guī)范，而且沒有被系統(tǒng)化地安排起來。對于這個包含幾個不分等級排列的道德規(guī)范的理論，人們自然產(chǎn)生關(guān)于如何將這些規(guī)范與具體情況聯(lián)系起來的問題，特別是(但不僅僅是)那些不同的規(guī)范發(fā)生相互沖突的情況。我們應(yīng)該警惕對于道德理論的系統(tǒng)性整潔和對于指導(dǎo)具體行動抱有過度的期望。盡管如此，當?shù)赖吕碚摕o法將抽象規(guī)范與具體情境聯(lián)系起來時(特別是當?shù)赖乱?guī)范之間相互沖突時)，道德理論就無法令人滿意。這正是需要細化和平衡發(fā)揮作用的地方。

在《生命醫(yī)學(xué)倫理原則》一書中，我們通過更具體的規(guī)則、使用細化和約束平衡的過程來減少、消除或解決具體情境下的原則和規(guī)則之間的偶發(fā)沖突，從而將我們的四條原則擴展應(yīng)用到具體情境。在回應(yīng)另一個問題時，我將更多地解說“細化”(specification)。這里我應(yīng)該提到，平衡關(guān)注的是道德規(guī)范在具體情況下的權(quán)重或強度(weight or strength)，因為作為初始約束的道德規(guī)范在具體情況之前并沒有預(yù)先指定的權(quán)重或優(yōu)先等級排序。我們的“約束”平衡方法通過給論證過程加上辯護性條件來減少對于直覺因素的依賴。這些條件包括：存在良好理由來按照壓倒性規(guī)范(overriding norm)而不是被違反的規(guī)范(infringed norm)來行動; 存在一個實事求是的展望，即用來辯護違反那個道德規(guī)范為合理的道德目標是可以實現(xiàn)的; 不存在一個道德上更可取的替代行動; 選擇與實現(xiàn)主要目標一致的最低程度的違反；最大限度地減少違反的負面影響; 并對受影響的各方給予公平對待。

問3： 根據(jù)我們的理解，恩格爾·哈特在其《生命倫理學(xué)基礎(chǔ)》中提出的一個主要觀點是：不同的倫理傳統(tǒng)、文化、理論和意識形態(tài)都提供了相互不同的道德基礎(chǔ)、實踐一些不同的道德內(nèi)容，無論它們是否想要明確承認或說明這一點，都是如此。從這個觀點來看，你們的原則主義(principlism)也無法避免設(shè)定了一定的道德基礎(chǔ)，而這一基礎(chǔ)可能不被其他傳統(tǒng)、文化、理論或意識形態(tài)所共享。這種理解正確與否？

答：請參考對于第二個問題的回答。

問4：在《生命醫(yī)學(xué)倫理原則》第七版中，一方面，你們聲稱“作為生命倫理學(xué)的出發(fā)點，不存在比‘四項原則’那些類型的規(guī)范更中心的道德內(nèi)容”；另一方面，你們承認這四項原則只提供了“共同道德的一些重要規(guī)范”(第七版第410頁)。如果是這樣，為什么要做第一個聲稱呢？為什么要排除(不包括在你們的四項原則之中的)其他重要規(guī)范也可能構(gòu)成生命倫理探索的一部分中心道德內(nèi)容的可能性呢？何必要做這個強烈假定呢？

答：我用第八版中的一個相關(guān)表述來澄清這一問題：我們的假定之一是，作為生命倫理學(xué)的出發(fā)點，不存在比我們據(jù)以表述的四項原則的那些規(guī)范更中心的道德內(nèi)容?！安桓行摹辈粦?yīng)該被理解為這一聲稱：四項原則“為共同道德或生命倫理”提供了唯一的道德內(nèi)容。因此，“沒有更中心的道德內(nèi)容”這一表述并不意味著除了我們所提供的內(nèi)容之外，“沒有其他中心道德內(nèi)容”。我們并沒有主張，只有我們的四項原則代表(represent)共同道德的概念核心或中心，而其他原則、規(guī)則、權(quán)利和美德則不能代表。但是，我們確實認為，“其他道德內(nèi)容”并不比我們所提供的更為中心。總而言之，即使我們能夠提供更好的表述，我們也不認為我們的假定乃是如同你們的問題所認為的那樣強烈。我們并不排除(超出我們的四項原則之外的)其他重要規(guī)范也將構(gòu)成生命倫理探索的一部分中心內(nèi)容的可能性。

你們的問題正確地認識到，我們并沒有主張在《生命醫(yī)學(xué)倫理原則》中所表述的原則和衍生規(guī)則構(gòu)成并窮盡了共同道德的基本內(nèi)容。我們寧愿把這些原則、規(guī)則、美德及人權(quán)表述為托馬斯·內(nèi)格爾(Thomas Nagel)所稱的一個義務(wù)和價值的互無關(guān)聯(lián)之堆(an unconnected heap)。我們認為，《生命醫(yī)學(xué)倫理原則》中的原則和規(guī)則代表了共同道德的一些重要規(guī)范的合理表述，我們的四原則框架(至少作為出發(fā)點)是良好地適用于生命醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的。簡言之，我們利用共同道德來為生命醫(yī)學(xué)倫理學(xué)表述這些原則，但我們也認識到，共同道德包含著比我們試圖在這個框架中所掌握的東西更多，無論是一般而言還是就生命醫(yī)學(xué)倫理學(xué)而言。

問5： 以文化為基礎(chǔ)的生命倫理學(xué)探索(即那些基于某些基本文化價值觀的探索，例如我們有時在研究中訴諸一些儒家的基本美德和原則)在學(xué)術(shù)上是合理的嗎？例如，我們提出了一套儒家生命倫理學(xué)原則，即仁愛(包括普遍之愛與差等之愛)、公義、誠信和和諧原則來探索生命倫理問題。如果假定存在共同道德，我們應(yīng)該排除這些原則對于共同道德的中心內(nèi)容作出貢獻的可能性嗎？

答：這是一個重要問題，值得從幾個方面來作出回應(yīng)。首先，我需要強調(diào)在回答問題4時所提出的一個觀點。我們對于共同道德中的原則的描述和捍衛(wèi)，絕不意味著它們窮盡了共同道德的所有重要或中心的東西。我們需要強調(diào)，我們的方法并不試圖概括共同道德中的所有重要元素或其對生命倫理研究的所有重要意義。豐富而富有啟發(fā)性的生命倫理論述和實踐可能包含的內(nèi)容遠遠超出我們所闡述的原則和規(guī)則。一方面，生命倫理學(xué)家可以表達共同道德中的其他重要規(guī)范并表明它們對生命倫理學(xué)的重要性，超出四項原則及其衍生規(guī)則所能做的貢獻；另一方面，許多社會和群體發(fā)展了具體的道德。某些這類道德涉及活生生的原則(例如有利beneficence)和美德(例如仁慈 benevolence)，從而豐富了我們所提出的原則和美德，有時甚至超越了我們所提出的原則和美德的所謂最基本的內(nèi)容。有些具體道德還可能涉及其他的原則、規(guī)則和美德。

其次，重要的是要認識到，源于共同道德的生命倫理學(xué)的一些相關(guān)的和重要的道德內(nèi)容可以得到不同于我們所使用的語言來表達。但表達的不同不應(yīng)該模糊它們之間具有重疊的、相似的或者相同的內(nèi)容。你們的問題中提到仁愛(包括普遍之愛與差等之愛)、公義、誠信、和諧，我認為更充分的交流無疑能將這些原則和美德與《生命醫(yī)學(xué)倫理原則》中所提供的那些原則和美德相協(xié)調(diào)一致。我來舉幾個例子，《生命醫(yī)學(xué)倫理原則》強調(diào)“真實”(veracity)這一衍生的初始原則或規(guī)則，并使用“誠實”(honesty)和“可信”(truthfulness)這類語言來給予解讀和解釋。進一步的探索可能會在你們所說的“誠信”(sincerity)與我們所謂的“值得信賴”(trustworthiness)和“正直”(integrity)的美德之間建立密切的聯(lián)系。“普遍之愛和差等之愛”中的許多元素似乎已經(jīng)出現(xiàn)在我們的諸如“有利(beneficence)原則”和諸如“仁慈(benevolence)美德”等內(nèi)容之中。進一步仔細研究 “義”這個寬廣的規(guī)范，也許可以幫助我們確定在《生命醫(yī)學(xué)倫理原則》中提及的那些正義觀念和理論是否已經(jīng)抓住了它的主要內(nèi)容。“和諧”可能與我們書中的“信任”(trust)、“有利” (beneficence)(特別關(guān)注“互惠”)、“社群正義”(communitarian justice)等規(guī)范相對應(yīng)。只有通過更充分的交流，我們才能確定這些概念存在多少含義上的重疊。更重要的觀點是，相關(guān)規(guī)范的重要實質(zhì)內(nèi)容可以用不同于《生命醫(yī)學(xué)倫理原則》的話語來表達。

第三，基于基本文化價值(包括儒家原則和美德)的生命倫理探索不僅是“學(xué)術(shù)上合理的”，而且是非常合適的和有成果的?！渡t(yī)學(xué)倫理原則》中沒有任何東西否認或詆毀反映和建立在各種文化傳統(tǒng)上的、我們稱之為具體道德的生命倫理學(xué)工作。在美國和其他許多國家或地區(qū)，一些文化傳統(tǒng)(它們常常是、盡管不總是宗教性質(zhì)的)經(jīng)常鼓勵和引導(dǎo)屬于其傳統(tǒng)的人們進行生命倫理決策，例如是否應(yīng)該接受還是拒絕維持生命治療的決策。它們還經(jīng)常影響有關(guān)生命倫理問題的公共政策的形成，諸如關(guān)于人類胚胎干細胞研究的政策，以及關(guān)于請求赦免法律上或制度上的要求的政策。后者在美國的例子包括：保健專業(yè)人員出于良心而拒絕提供一些合法的醫(yī)療手段(比如墮胎或避孕類產(chǎn)品)。其中一些出于良心的拒絕受到法律的承認和保護。在美國的幾個州，醫(yī)生協(xié)助死亡，通常稱為醫(yī)助自殺(physician-assisted suicide)已經(jīng)合法化，但法律認可專業(yè)保健人員選擇不參與的權(quán)利。

問6：關(guān)于道德改變(moral change)，你們論證“一項規(guī)范可以有新的細化(specifications)、有效例外或者可以被其他規(guī)范所壓倒(outweighed)”(第七版第411頁)。 我們的問題是，這些改變是否適用于所有的各級規(guī)范，例如關(guān)于具體情況和制度的規(guī)范、廣義的標準及第一原則或關(guān)于道德觀念的正式和抽象的條件？如果這些改變可以落在任何具體的規(guī)范上，那么你們的理論不就成為融貫主義的理論了嗎？舉個例子來說，儒家認為親子亂倫(parent-child incest)是絕對邪惡的，我們真的可以合理地想象對于這個規(guī)范進行新的細化或允許有效例外嗎？

答：道德改變(moral change)可以通過幾種方式發(fā)生。這在具體道德中是顯而易見的，但它也可以在共同道德這種普遍的道德中出現(xiàn)。在道德變化中，一項從前道德所禁止(或要求)的某種行為現(xiàn)在成為可供選擇的，一項從前可供選擇的某種行為現(xiàn)在成為道德上禁止(或要求)的，一項現(xiàn)在道德上禁止的某種行為將變成所要求的、或一項現(xiàn)在道德上所要求的某種行為將變成被禁止的。雖然我們的共同普遍道德觀念不允許拒斥或根本改變基本規(guī)范，但變化可以并且確實發(fā)生，其方式是通過這些規(guī)范的新的細化，特別是通過改變它們的適用范圍(即，這些原則或規(guī)則所涵蓋的個人或群體的范圍)或通過給細化后的規(guī)則設(shè)立例外情況(例如，通過限定可適用的情況)。我們的四項原則提供了開始反思生命醫(yī)學(xué)倫理的規(guī)范框架，但這些廣泛的原則必須得到細化以提供更具體的指導(dǎo)。在具體情況下平衡這些規(guī)范時，對于相互沖突的規(guī)范的相對權(quán)重或強度得出不同的結(jié)論也可能會導(dǎo)致道德改變的發(fā)生。

即使共同道德的基本規(guī)范沒有改變，但適用這些規(guī)范的個人或群體(得到保護以免其受到傷害或不受尊重)的范圍也可能并且確實發(fā)生了改變。道德規(guī)范的適用范圍的改變，例如對于尊重自主原則和不傷害原則的適用范圍的改變，隨著某些群體或個人的公認道德地位的改變可能并且確實發(fā)生了，例如，那些以前不被認為屬于道德共同體的已被接受為道德共同體的一部分。受共同道德規(guī)范保護的個人或群體范圍的變化代表了隨著時間的推移所發(fā)生的最重要的道德變化。女性和少數(shù)群體所受待遇的進步往往是由于其道德地位的概念發(fā)生變化所引起的。在某種程度上，這也發(fā)生在關(guān)于在研究中使用非人類動物的政策和實踐中。至少，只要某些非人類動物能夠經(jīng)歷疼痛，它們就具有一定程度的道德地位，以保護它們不被無理地施加痛苦(《生命醫(yī)學(xué)倫理原則》第3章考察道德地位的理論。)

共同道德與具體道德的原則和規(guī)則都具有兩個維度：區(qū)域或范圍；權(quán)重或強度。細化主要集中于第一個維度，平衡則主要在第二個維度。細化和(約束)平衡都用于將原則和規(guī)則與具體情況中的具體判斷聯(lián)系起來，包括那些涉及原則之間沖突的情況。細化增加內(nèi)容，例如，可以將“尊重患者的自主性”細化為“當患者變得沒有行為能力時通過遵循他們的預(yù)先指令來尊重有行為能力的患者的自主性。” 這增加了當自主的患者不再有行為能力時所適用的內(nèi)容。

因此，細化過程通過生成更具體地指導(dǎo)行為的規(guī)則來減少抽象規(guī)范的不確定性。當原則在具體情況下發(fā)生沖突時，細化主要通過縮小一個或多個原則的范圍或領(lǐng)域來避免、減少或者解決它們之間的沖突。舉例來說，通過納入某些例外情況，如在自我防衛(wèi)中殺人或在戰(zhàn)爭中殺人的情況，反對殺人這一規(guī)則(作為不傷害原則的一個子集)得到進一步的細化。一個更完整的細化出現(xiàn)在羅馬天主教的道德神學(xué)中，它將反對殺人這一規(guī)則細化為“不可直接奪去無辜人類的生命?！逼胶馀c細化不同，它涉及在具體情況下考察處于相互沖突中的原則的相應(yīng)權(quán)重或強度來決定在那種情況下哪一個原則更重或更強。

你們的問題提示，你們懷疑《生命醫(yī)學(xué)倫理原則》可能為某些明確規(guī)則(例如禁止親子亂倫這一規(guī)則)的進一步細化、提供例外情況或完全被顛覆打開了大門，而你們認為這樣做可能存在很多問題。在考慮這個問題時，我們需要區(qū)分原則和規(guī)則具有三種不同的權(quán)重或強度。它們可以被認為是絕對的；具有初始約束力的；或僅僅是經(jīng)驗性的指南。一般而言，《生命醫(yī)學(xué)倫理原則》中的原則和規(guī)則是具有初始約束力的原則和規(guī)則。它們具有道德規(guī)范性，而不僅僅是指出行動過程但缺乏規(guī)范性力量的經(jīng)驗性指南。但很少有原則或規(guī)則是絕對的，即在所有條件下都具有約束力，不需要進一步地細化或平衡。

我們在第八版中這樣寫道：“盡管鮮見，但一些得到細化的規(guī)范實際上是絕對的，不需要進一步地細化。例子包括禁止不必要地施加痛苦的殘酷行為?！辉S強奸’是一個類似的例子。”類似的觀點適用于你們的問題所提出的，即親子亂倫，特別是對于一個未成年子女而言。反對涉及未成年人的親子亂倫的道德規(guī)則細化了對于此類案件我們在書中所強調(diào)的所有四項原則的內(nèi)容，即尊重自主原則、不傷害原則、有利原則，以及公正原則。并且這一細化產(chǎn)生了用于所有實際目的的構(gòu)成絕對規(guī)則的東西。懷疑論者可能會通過呈現(xiàn)奇妙的世界末日情景來反對這種絕對性——除非親子亂倫發(fā)生，否則就有人類滅絕的危險。但是，出于所有實際的目的，此規(guī)則不再受制于允許例外的進一步細化或需要與其他原則和規(guī)則進行平衡。很少有規(guī)則是無例外的，并以這種方式來說是無條件的或絕對的。大多數(shù)的生命倫理論述和實踐所涉及的原則和規(guī)則都是具有初始約束力的，而不是絕對的原則和規(guī)則，因而可以在實現(xiàn)連貫性過程中得到進一步的細化和平衡。

問7：最后，我們希望聽到您對于生命倫理學(xué)未來的希望和期待。面對戲劇性的技術(shù)創(chuàng)新和社會變革所帶來的挑戰(zhàn)，您認為近些年生命倫理學(xué)研究的發(fā)展方向是否正確？作為生命倫理學(xué)家，您認為我們應(yīng)該多關(guān)注并致力于哪些重要問題？特別是，您認為今天的年輕生命倫理學(xué)教師和研究人員應(yīng)該怎樣做才能做得更好？如果您能提供一些例子，那將大有裨益。謝謝！

答：我經(jīng)常說我并不把自己看作是一位“生命倫理學(xué)家”(bioethicist)。首先，我一直對“生命倫理學(xué)” (bioethics)一詞持保留意見，它是Van Rensselaer Potter在1970年創(chuàng)造的，指稱一種可以將倫理學(xué)與生物學(xué)、生態(tài)學(xué)與醫(yī)學(xué)相整合的新哲學(xué)，但很快就被狹義解釋為我們現(xiàn)在所稱的生命倫理學(xué)的學(xué)科。我最初的保留意見是因為擔憂混合術(shù)語“生命倫理學(xué)”可能導(dǎo)致這樣的風險：以為這是一個特殊的倫理學(xué)領(lǐng)域，有著自己的原則和規(guī)則，而非與更廣泛的道德原則、規(guī)則和推理相關(guān)聯(lián)，也非由它們所衍生出來。我擔心貼上這樣的標簽會導(dǎo)致此領(lǐng)域失去與更廣泛構(gòu)想的倫理學(xué)相聯(lián)結(jié)。然而，一般來說，該領(lǐng)域已經(jīng)避免或至少減輕了這種風險，我本人也使用 “生命倫理學(xué)”這一術(shù)語作為包含上述附帶條件的簡略表達。但Tom Beauchamp和我仍然更傾向于使用“生命醫(yī)學(xué)倫理學(xué)” (biomedical ethics)這一術(shù)語。我們認識到生命醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的獨特特征，包括研究、醫(yī)學(xué)、醫(yī)療保健以及公共衛(wèi)生，但我們強調(diào)我們是從與倫理學(xué)的其他領(lǐng)域以及附屬領(lǐng)域所共享的一個更大的道德領(lǐng)域，即共同道德領(lǐng)域，來吸取相關(guān)的道德原則。此外，盡管主要的倫理理論有不同的出發(fā)點和基礎(chǔ)，但它們都在很大程度上聚集到了一些原則之上，而這些原則同我們?yōu)樯t(yī)學(xué)倫理學(xué)所鑒定的原則十分接近。

我經(jīng)常說我不是“生命倫理學(xué)家”還有另一個原因。我認為我的工作主要是在倫理學(xué)和公共政策方面，特別關(guān)注生命醫(yī)學(xué)、醫(yī)療保健、生命科學(xué)、公共衛(wèi)生等領(lǐng)域所引起的擔心和問題。我在生命倫理方面的大部分(但不是全部的)實質(zhì)性工作屬于倫理學(xué)和公共政策，這是一個廣泛的課題，也包括我在正義戰(zhàn)爭、和平主義等問題上的工作。

我在1970年發(fā)表了一篇文章《當無法讓所有人都存活時，該讓誰存活？》這篇文章是關(guān)于腎透析和腎移植的分配問題，這在當時是倫理學(xué)和公共政策的一個主要議題。在此之后，我猶豫過是否要全力投入尚未展開，但正在興起的生命倫理學(xué)領(lǐng)域。我認為它可能是一種短暫的“時尚”，但無論如何，我對于更廣泛的倫理學(xué)、公共政策以及宗教倫理學(xué)感興趣。因此，我很舒適地徘徊在生命倫理學(xué)的邊緣。當我更充分地參與這個領(lǐng)域時，主要是通過與Tom Beauchamp合作關(guān)注理論和方法，也關(guān)注器官移植和家長主義(paternalism)等具體問題。我對生命倫理學(xué)領(lǐng)域的持續(xù)存在問題的擔憂顯然是錯誤的！差不多五十年后，根據(jù)許多衡量指標(例如該領(lǐng)域參與者人數(shù)、醫(yī)學(xué)和研究機構(gòu)的生命倫理學(xué)課程數(shù)量以及生命倫理學(xué)方面的強大專業(yè)組織等)，該領(lǐng)域依舊欣欣向榮、蓬勃發(fā)展。生命倫理學(xué)如今已經(jīng)制度化，以回應(yīng)對于新的技術(shù)和實踐的批判性檢驗的迫切需求。盡管如此，關(guān)于該領(lǐng)域?qū)τ谏鐣?、文化、公共政策以及最密切地涉及實際生命倫理問題的專業(yè)人士的整體影響如何，可能仍存在爭議。

我發(fā)現(xiàn)在生命倫理學(xué)方面最有幫助的工作通常來自那些對一項學(xué)科或?qū)I(yè)有著扎實根基的學(xué)者，如哲學(xué)、政治理論或神學(xué)，他們利用這些學(xué)科知識來闡明生命倫理學(xué)中的問題。他們很少是被專門作為“生命倫理學(xué)家”而被培養(yǎng)成的。當然，他們可能在一個更廣泛的學(xué)科(discipline)中研究生命倫理學(xué)，但他們的基礎(chǔ)是他們所主攻學(xué)科的那些方法和實踐。我相信，一個人若基于其主要學(xué)科并從中走向生命倫理學(xué)，那將大有裨益。這個主要學(xué)科可以是一門規(guī)范性學(xué)科(如哲學(xué)、政治理論或神學(xué))，可以是一門科學(xué)學(xué)科(如生物學(xué)或遺傳學(xué))，也可以是一門專業(yè)(如醫(yī)學(xué)、護理、公共政策或法律)。因此，我傾向于認為僅有生命倫理學(xué)方面的高級訓(xùn)練是不夠的，而是應(yīng)當與其他主要學(xué)科或?qū)I(yè)的學(xué)術(shù)準備相結(jié)合或作為其補充。這絕非要極度降低生命倫理學(xué)作為次級或補充性訓(xùn)練的重要性，但這些訓(xùn)練通常需要伴隨著具有適當?shù)呐R床、實踐經(jīng)驗或公共政策方面的研究背景。對于那些出身于規(guī)范性學(xué)科或?qū)I(yè)學(xué)科，但相關(guān)科學(xué)背景有限的生命倫理學(xué)家們來說，他們也需要獲得相關(guān)科學(xué)背景的知識才能為該領(lǐng)域作出可靠貢獻，這一點同樣重要。

生命倫理學(xué)必定是多學(xué)科交叉性的，以具體學(xué)科或?qū)I(yè)為基礎(chǔ)的生命倫理學(xué)家需要意識到其他學(xué)科或?qū)I(yè)的學(xué)者能夠?qū)ι鼈惱韺W(xué)的分析和論述作出不同的貢獻，并且同他們進行交流。生命倫理學(xué)領(lǐng)域的許多重要貢獻來自非專業(yè)生命倫理學(xué)家，如歷史學(xué)家、人類學(xué)家、社會學(xué)家等，他們的研究照亮了處于生命倫理學(xué)工作中心的一系列主題，包括流行病學(xué)、優(yōu)生學(xué)、醫(yī)學(xué)決策、死亡方式等。

總之，生命倫理學(xué)非常豐富，也非常重要，絕不能僅僅留給倫理學(xué)家或生命倫理學(xué)家。我之所以有此想法，主要是源于我對公共生命倫理學(xué)的參與，特別是作為政府或非政府組織建立的若干公共生命倫理學(xué)委員會的成員，考察生命倫理學(xué)問題，并就公共政策提出建議。例如，我曾出任由前總統(tǒng)克林頓任命的美國國立生命倫理學(xué)顧問委員會委員，該委員會的成立旨在考慮涉及人類受試者的遺傳學(xué)及其他研究中的若干問題，但隨后直接致力于研究在委員會任期內(nèi)發(fā)生的兩項新的科學(xué)和技術(shù)突破：隨著“多利羊”的誕生而宣告出現(xiàn)的生殖性克隆(reproductive cloning)；人類胚胎干細胞發(fā)現(xiàn)之后而來的人類胚胎干細胞研究(human embryonic stem cell research)。

不論這些公共委員會是否旨在直接涉及生命倫理學(xué)方面的一系列主題或具有生命倫理維度的主題，對于其分析和慎思的許多重要貢獻來自那些并沒有受到規(guī)范倫理理論或規(guī)范生命倫理學(xué)訓(xùn)練的學(xué)者、專業(yè)人士以及普通公眾。生命倫理問題的實踐智慧，無論是在公共政策、公共衛(wèi)生還是臨床實踐方面，都不一定必然與生命倫理學(xué)方面的專業(yè)訓(xùn)練或?qū)I(yè)知識相關(guān)。因此，生命倫理學(xué)家必須要讓公眾參與到這種討論中來，這是很重要的。特別是，我們可以預(yù)見科學(xué)技術(shù)的突破將繼續(xù)以快速但不可預(yù)測的方式發(fā)生，這就要求我們及時予以回應(yīng)?？梢钥隙ǖ氖?，倫理學(xué)家和生命倫理學(xué)家可以貢獻倫理學(xué)理論、方法以及道德推理的模式和邏輯。但是，如果新一代生命倫理學(xué)家想要完成他們所面臨的任務(wù)，他們的想象力就需要更加豐富，他們的觀點需要更加廣博，同時他們也需要具有比他們前一代生命倫理學(xué)家更多的全球性知識和關(guān)切。