重型顱腦損傷患者術(shù)后入住ICU時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)后影響的Meta分析

肖 旋，權(quán)明桃，楊 靜,，黃瑞瑜，陳 瑤，閔玉娣

(1.遵義醫(yī)學(xué)院 研究生院，貴州 遵義 563099；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 護(hù)理部，貴州 遵義 563099)

重型顱腦損傷(severe traumatic brain iniury,STBI)是外科創(chuàng)傷中最常見的嚴(yán)重?fù)p傷之一，占顱腦損傷的13%～21%，具有病情兇險(xiǎn)、復(fù)雜多變、預(yù)后差、致殘率及病死率高等特點(diǎn)[1]。外科手術(shù)治療是臨床搶救此類患者的重要手段，但術(shù)后易發(fā)生肺部感染、消化道應(yīng)激性潰瘍出血、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)與救治危重患者的專業(yè)科室，它對(duì)危及生命或具有潛在風(fēng)險(xiǎn)因素的患者及時(shí)提供高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)與救治技術(shù)，幫助其度過危險(xiǎn)期。眾多研究表明，重型顱腦損傷患者術(shù)后及時(shí)入住ICU，有利于術(shù)后恢復(fù)，降低病死率，提高生命安全[2-3]。但也有研究顯示術(shù)后延遲入住ICU并不會(huì)延長(zhǎng)ICU住院時(shí)間，增加病死率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[4]。鑒于此，筆者對(duì)重型顱腦損傷患者術(shù)后入住ICU時(shí)機(jī)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究進(jìn)行分析，以探討入住時(shí)機(jī)對(duì)病死率及并發(fā)癥發(fā)生率的影響，為重型顱腦損傷患者提供高質(zhì)量的預(yù)后，保證患者的生命安全。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、EMbase、Cochrane Library、CBM、CNKI和WanFang Data，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2017年10月。采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式，同時(shí)追溯參考文獻(xiàn)、引用文獻(xiàn)等，最終確定中文檢索策略為“顱腦損傷/顱腦創(chuàng)傷/顱腦外傷/顱腦傷/頭損傷/腦損傷，入住時(shí)機(jī)/入科時(shí)機(jī)/轉(zhuǎn)入時(shí)機(jī)/早期轉(zhuǎn)入/早期監(jiān)護(hù)/延遲轉(zhuǎn)入，ICU /重癥監(jiān)護(hù)室/重癥監(jiān)護(hù)病房/加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室/加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房”等；英文檢索策略為“Craniocerebral Trauma/Head Injuries/Head Trauma/Brain Injuries/traumatic brain injury,delayed/early,admission,ICU/intensive care unit/critical care unit”。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究，限定為中、英文文獻(xiàn)。研究對(duì)象：重型顱腦損傷患者，年齡≥16歲，完成開顱手術(shù)治療，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU治療。干預(yù)與對(duì)照或暴露與非暴露因素：早期轉(zhuǎn)入組術(shù)后即刻進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)治療；延遲轉(zhuǎn)入組術(shù)后轉(zhuǎn)入普通病房按重型顱腦損傷術(shù)后常規(guī)監(jiān)護(hù)治療，待病情變化再轉(zhuǎn)入ICU，或術(shù)后轉(zhuǎn)入麻醉監(jiān)護(hù)室，待ICU有床位再轉(zhuǎn)入。結(jié)局指標(biāo)：病死率：發(fā)生死亡的患者例數(shù)占本組總例數(shù)的比例；并發(fā)癥發(fā)生率：發(fā)生某種并發(fā)癥的患者例數(shù)占本組總例數(shù)的比例。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<16歲；非術(shù)后轉(zhuǎn)入；重復(fù)發(fā)表；原始數(shù)據(jù)無法提取。

1.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取 閱讀全文后提取相關(guān)資料，提取結(jié)果不同時(shí)與第三方進(jìn)行商議。若文獻(xiàn)中數(shù)據(jù)缺失，則聯(lián)系原作者獲得，以保證文獻(xiàn)的完整性。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)質(zhì)量采用Cochrane Handbook質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]。內(nèi)容包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、是否實(shí)施分配隱藏、是否實(shí)施盲法、對(duì)退出/失訪的報(bào)道、是否采用意向治療(ITT)分析以及基線可比性。完全符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)發(fā)生各種偏倚的可能較小(A級(jí))，部分滿足標(biāo)準(zhǔn)者發(fā)生偏倚的可能性為中度(B級(jí))，完全不滿足標(biāo)準(zhǔn)者發(fā)生偏倚的可能性較高(C級(jí))。隊(duì)列研究文獻(xiàn)質(zhì)量按Newcastle-Ottawa Scale工具進(jìn)行評(píng)價(jià)，包含8個(gè)條目共9分，主要從研究對(duì)象的選擇、組間可比性、結(jié)果測(cè)量方面進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]。評(píng)分<6分或兩組在年齡、性別上未匹配時(shí)為B級(jí)，其余為A級(jí)。所有文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的評(píng)價(jià)員獨(dú)立進(jìn)行，意見不同則與第三方商議，最終納入質(zhì)量等級(jí)為A或B的文獻(xiàn)。

1.4 資料分析方法 采用RevMan 5.3軟件分析，二分類變量以相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)及其95%可信區(qū)間(CI)為合并統(tǒng)計(jì)量。采用χ2檢驗(yàn)判斷是否存在異質(zhì)性，當(dāng)P>0.1，I2<50%時(shí)認(rèn)為同質(zhì)采用固定效應(yīng)模型，反之則認(rèn)為存在異質(zhì)采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并采用敏感性分析檢測(cè)數(shù)據(jù)結(jié)果強(qiáng)度。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 共檢索到文獻(xiàn)902篇，經(jīng)EndNote文獻(xiàn)管理器排除重復(fù)文獻(xiàn)235篇；通過閱讀文題與摘要，排除不相關(guān)文獻(xiàn)613篇，初納入54篇文獻(xiàn)；再通過閱讀全文，剔除文獻(xiàn)41篇，最終納入13篇文獻(xiàn)。其中英文文獻(xiàn)1篇，中文文獻(xiàn)12篇，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1，納入研究的一般情況見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

表1 13項(xiàng)納入研究的一般情況

納入研究研究類型樣本(T/C)干預(yù)或觀察時(shí)間干預(yù)與對(duì)照或暴露與非暴露因素結(jié)局指標(biāo)Jian-Cang Zhou 2015[4]隊(duì)列研究192 (176/16)2010年1月^2013年7月早期轉(zhuǎn)入/延遲轉(zhuǎn)入A白嶺曉2015[7]隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)90 (45/45)2014年10月^2015年7月早期轉(zhuǎn)入/延遲轉(zhuǎn)入A、B瓦常文2014[3]隊(duì)列研究104 (52/52)2010年7月^2013年7月早期轉(zhuǎn)入/延遲轉(zhuǎn)入A、B周亮2014[8]隊(duì)列研究82 (41/41)2010年1月^2012年12月早期轉(zhuǎn)入/延遲轉(zhuǎn)入A、B張勃2017[9]隊(duì)列研究80 (40/40)2015年1月^ 2016年1月早期轉(zhuǎn)入/延遲轉(zhuǎn)入A、B楊賀英2013[10]隊(duì)列研究98 (49/49)2010年1月^2012年1月早期轉(zhuǎn)入/延遲轉(zhuǎn)入A、B王百連2015[11]隊(duì)列研究80 (40/40)2011年4月^2015年5月早期轉(zhuǎn)入/延遲轉(zhuǎn)入A、B賀玉英2015[12]隊(duì)列研究90 (45/45)2011年7月^2014年8月早期轉(zhuǎn)入/延遲轉(zhuǎn)入A、B韓威2015[13]隊(duì)列研究76 (38/38)2012年2月^2013年2月早期轉(zhuǎn)入/延遲轉(zhuǎn)入A、B阿力木江·亞森2016[14]隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)70 (35/35)2012年7月^2016年1月早期轉(zhuǎn)入/延遲轉(zhuǎn)入A、B李蓉2014[15]隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)100 (50/50)2013年4月^2014年4月早期轉(zhuǎn)入/延遲轉(zhuǎn)入A李媛媛2016[16]隊(duì)列研究100 (50/50)2014年3月^2015年3月早期轉(zhuǎn)入/延遲轉(zhuǎn)入A鄧丹2012[17]隊(duì)列研究90 (45/45)未提及早期轉(zhuǎn)入/延遲轉(zhuǎn)入A

A：病死率；B：并發(fā)癥發(fā)生率。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中1項(xiàng)使用電腦隨機(jī)分組，基線可比性好，整體質(zhì)量一般。10項(xiàng)隊(duì)列研究均為A級(jí)，整體質(zhì)量較高。納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)見表2～3。

表2隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究隨機(jī)方法 盲法分配隱藏失訪ITT分析基線比較質(zhì)量等級(jí)白嶺曉2015提及,但未描述未提及未提及未提及未提及可比B阿力木江·亞森2016電腦隨機(jī)分組 未提及未提及未提及未提及可比B李蓉2014提及,但未描述未提及未提及未提及未提及可比B

表3隊(duì)列研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究對(duì)象選擇(分)①②③④可比性(分)⑤暴露(分)⑥⑦ ⑧總分質(zhì)量等級(jí)Jian-CangZhou 2015111021118A瓦常文2014111021118A周亮2014111021118A張勃2017111021118A賀英2013111021118A王百連2015111021118A玉英2015111021118A韓威2015 111021118A李媛媛2016111021118A鄧丹2012111021118A

①暴露組代表性；②非暴露組選擇；③確認(rèn)暴露；④研究起始結(jié)果利益；⑤試驗(yàn)設(shè)計(jì)或分析中暴露和非暴露的可比性；⑥確認(rèn)結(jié)果；⑦隨訪足夠結(jié)果顯露；⑧隨訪適當(dāng)。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 術(shù)后入住ICU時(shí)機(jī)對(duì)病死率的影響 納入13項(xiàng)研究(1252例患者)均報(bào)告了重型顱腦損傷患者的病死率，各研究間無異質(zhì)性(P=0.94，I2=0%)，選擇固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，早期轉(zhuǎn)入組患者病死率低于延遲轉(zhuǎn)入組，合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.37，95%CI(0.28，0.50)，P<0.00001](見圖2)。

圖2 術(shù)后早期轉(zhuǎn)入、延遲轉(zhuǎn)入ICU對(duì)病死率的影響

2.3.2 術(shù)后入住ICU時(shí)機(jī)對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率的影響

2.3.2.1 肺部感染 納入9項(xiàng)研究(770例患者)，各研究間無異質(zhì)性(P=0.98，I2=0%)，選擇固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：延遲轉(zhuǎn)入組肺部感染發(fā)生率較早期轉(zhuǎn)入組高，合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.45，95%CI(0.32，0.63)，P<0.00001](見圖3)。

圖3 術(shù)后早期轉(zhuǎn)入、延遲轉(zhuǎn)入ICU對(duì)肺部感染發(fā)生率的影響

2.3.2.2 消化道應(yīng)激性潰瘍出血 納入7項(xiàng)研究(600例患者)，各研究間無異質(zhì)性(P=0.88，I2=0%)，選擇固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：延遲轉(zhuǎn)入組消化道應(yīng)激性潰瘍出血發(fā)生率較早期轉(zhuǎn)入組高，合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.50，95%CI(0.34，0.76)，P=0.0010](見圖4)。

圖4 術(shù)后早期轉(zhuǎn)入、延遲轉(zhuǎn)入ICU對(duì)消化道應(yīng)激性潰瘍出血發(fā)生率的影響

2.3.2.3 高鈉血癥 納入7項(xiàng)研究(618例患者)，各研究間無異質(zhì)性(P=0.93，I2=0%)，選擇固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：延遲轉(zhuǎn)入組高鈉血癥發(fā)生率較早期轉(zhuǎn)入組高，合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.46，95%CI(0.32，0.65)，P<0.000 01](見圖5)。

圖5 術(shù)后早期轉(zhuǎn)入、延遲轉(zhuǎn)入ICU對(duì)高鈉血癥發(fā)生率的影響

2.3.2.4 腦性耗鹽綜合癥 納入8項(xiàng)研究(694例患者)，各研究間無異質(zhì)性(P=0.91，I2=0%)，選擇固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：延遲轉(zhuǎn)入組腦性耗鹽綜合癥發(fā)生率較早期轉(zhuǎn)入組高，合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.51，95%CI(0.34，0.77)，P=0.001](見圖6)。

圖6 術(shù)后早期轉(zhuǎn)入、延遲轉(zhuǎn)入ICU對(duì)腦性耗鹽綜合癥發(fā)生率的影響

2.3.2.5 凝血功能障礙 納入8項(xiàng)研究(700例患者)，各研究間無異質(zhì)性(P=0.84，I2=0%)，選擇固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：延遲轉(zhuǎn)入凝血功能障礙發(fā)生率較早期轉(zhuǎn)入組高，合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.51，95%CI(0.35，0.76)，P=0.000 8](見圖7)。

圖7 術(shù)后早期轉(zhuǎn)入、延遲轉(zhuǎn)入ICU對(duì)凝血功能障礙發(fā)生率的影響

2.4 漏斗圖分析 以病死率做漏斗圖，漏斗圖左右基本對(duì)稱，說明納入研究文獻(xiàn)發(fā)表偏倚可能性小(見圖8)。

圖8 術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU時(shí)機(jī)對(duì)病死率影響的漏斗圖

3 討論

3.1 結(jié)果分析 近年來由于交通相關(guān)傷害明顯增多，重型顱腦損傷的發(fā)生率和嚴(yán)重程度呈不斷上升態(tài)勢(shì)，給患者的生命造成了極大威脅。恰當(dāng)及時(shí)的手術(shù)干預(yù)和有效快速的重癥監(jiān)護(hù)對(duì)改善重型顱腦損傷患者的預(yù)后至關(guān)重要[18-19]。本研究結(jié)果顯示，重型顱腦損傷患者術(shù)后早期轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療組的病死率低于延遲轉(zhuǎn)入組(P<0.05)。將研究中納入的文獻(xiàn)逐一排除，進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果未發(fā)生實(shí)質(zhì)性變化。這支持了Cardoso等[20]的研究結(jié)果：危重患者入住ICU時(shí)間和存活率之間有顯著相關(guān)性，每1小時(shí)的延誤都與死亡率的增加有關(guān)，早期進(jìn)入ICU更有可能產(chǎn)生積極的結(jié)果。其原因可能與重型顱腦損傷患者手術(shù)創(chuàng)傷大，生命體征常不穩(wěn)定，易出現(xiàn)惡性顱內(nèi)壓升高，引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥而增加死亡風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，而ICU集中了新型的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備及相對(duì)充足的人力資源配備，對(duì)患者實(shí)施24 h全面監(jiān)護(hù)強(qiáng)化治療以規(guī)避各種風(fēng)險(xiǎn)因素、逆轉(zhuǎn)早期臟器功能病變，幫助患者順利度過疾病危險(xiǎn)期發(fā)揮了重要作用。

另外，重型顱腦損傷患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素，而術(shù)后轉(zhuǎn)ICU時(shí)機(jī)對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生又有不同程度影響。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后延遲轉(zhuǎn)入組肺部感染、消化道應(yīng)激性潰瘍出血、高鈉血癥、腦性耗鹽綜合癥、凝血功能障礙并發(fā)癥發(fā)生率均顯著高于早期轉(zhuǎn)入組(P<0.05)，將研究中納入的文獻(xiàn)逐一排除進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果未發(fā)生實(shí)質(zhì)性變化。肺部感染是顱腦損傷最常見的并發(fā)癥之一，患者各種反射減弱或消失導(dǎo)致排痰不暢易引起肺部感染，而感染一旦發(fā)生，常誘發(fā)其他并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，直接影響患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸[21]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷后消化道應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生和病死率均較高，并發(fā)該疾病后肺部感染和MODS的發(fā)生率也顯著上升，因此，早期預(yù)警應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生是救治此類患者的重要環(huán)節(jié)[22]。高鈉血癥是一種嚴(yán)重的水鈉代謝紊亂，可加重繼發(fā)性腦損害及其他器官功能障礙，是致死的高危風(fēng)險(xiǎn)因素；而低鈉血癥多以腦性耗鹽綜合征為多見，主要在患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)急慢性損耗后發(fā)生，導(dǎo)致機(jī)體水鹽代謝失衡，使病情進(jìn)一步惡化甚至死亡[23]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，顱腦損傷后凝血功能障礙的發(fā)生率為32.7%，所導(dǎo)致的最大風(fēng)險(xiǎn)在于進(jìn)展性出血性損傷，是預(yù)后相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[24]?？娊ㄆ降萚25]研究顯示，對(duì)重型顱腦損傷的常見嚴(yán)重并發(fā)癥只要監(jiān)護(hù)措施得當(dāng)是可以預(yù)防的，并且可以降低死亡率和致殘程度。因患者在普通病房無法得到全方位的支持治療，其他術(shù)后并發(fā)癥的防治也是如此，若術(shù)后轉(zhuǎn)回普通病房待出現(xiàn)病情惡化時(shí)再轉(zhuǎn) ICU治療，則喪失了對(duì)早期臟器功能病變的最佳治療時(shí)機(jī)，其治療的難度與代價(jià)加大，病死率及并發(fā)癥發(fā)生率也將增加。故在術(shù)后應(yīng)該即刻轉(zhuǎn)入 ICU 進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)治療，對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行及時(shí)處理以確?；颊叩纳踩駝t隨著病情的迅速進(jìn)展并發(fā)癥的發(fā)生率也將明顯提升。

綜上所述，重型顱腦損傷患者術(shù)后進(jìn)行早期ICU監(jiān)護(hù)治療，有助于及時(shí)穩(wěn)定病情，較大程度改善預(yù)后，促進(jìn)患者恢復(fù)。

3.2 臨床啟示 經(jīng)分析本文得出重型顱腦損傷患者術(shù)后早期轉(zhuǎn)入ICU可降低病死率，建議此類患者術(shù)后早期過渡性轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療，但具體監(jiān)護(hù)時(shí)間需結(jié)合患者實(shí)際情況。由于ICU資源短缺是一個(gè)世界性的難題，是重型顱腦損傷患者術(shù)后早期過渡性轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療的阻礙因素，醫(yī)院管理者應(yīng)制定相應(yīng)措施以進(jìn)一步加強(qiáng)ICU資源的有效利用。

3.3 本文局限及展望 因臨床研究較難實(shí)施雙盲、分配隱藏及ITT分析，導(dǎo)致高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)量偏少，本文還納入證據(jù)等級(jí)稍差的隊(duì)列研究，在一定程度上能夠彌補(bǔ)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)量不足的缺陷，但因隊(duì)列研究證據(jù)力度較弱，對(duì)該結(jié)果應(yīng)保持謹(jǐn)慎，并期待多中心臨床研究和高質(zhì)量系統(tǒng)評(píng)價(jià)的出現(xiàn)，期待進(jìn)一步研究術(shù)后延遲轉(zhuǎn)入ICU的時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)預(yù)后的影響，為明確重型顱腦損傷術(shù)后患者入住ICU時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)后的影響提供有力證據(jù)。