空心螺釘和“L”形鋼板治療脛骨中下1/3螺旋形 骨折合并后踝骨折的療效比較

王延嗣 黃常紅 馮陽 王飚 黃爾丹

[摘要] 目的 探討空心螺釘和“L”形鋼板治療脛骨中下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折的臨床效果。方法 采用隨機數(shù)字表法在該院2016年1月—2018年6月收治的脛骨中下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折患者中隨機選取53例為對象，用單盲法將其分為對照組21例和觀察組32例。53例患者都接受鋼板內(nèi)固定治療脛骨下1/3螺旋形骨折，對照組21例患者接受“L”形鋼板治療后踝骨折，觀察組32例患者接受空心螺釘治療后踝骨折，比較兩組患者的骨折愈合時間和踝關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)功能恢復情況，以及術(shù)后隨訪時間和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 觀察組患者的術(shù)后骨折愈合時間為（13.26±0.45）周、對照組術(shù)后骨折愈合時間為（13.28±0.41）周，兩組對比差異無統(tǒng)計學意義（t=0.163，P=0.870）;AOFAS評分（92.20±1.95）分比對照組（87.13±1.74）分高，差異有統(tǒng)計學意義（t=9.651，P=0.003），Merchant-Dietz評分（93.07±2.11）分比對照組（86.06±2.05）分高，差異有統(tǒng)計學意義（t=11.962，P=0.000），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.13%比對照組28.57%低，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.162，P=0.007）;但觀察組患者的隨訪時間（4.08±1.21）個月與對照組（4.12±1.30）個月比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.114，P=0.341）。結(jié)論 脛骨中下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折的患者采用空心螺釘治療的優(yōu)勢更高，不僅能夠明顯改善患者的踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)功能，亦可縮短骨折愈合時間，降低術(shù)后并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 脛骨螺旋形骨折;后踝骨折;空心螺釘;“L”形鋼板;效果

[中圖分類號] R816.8? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）11（c）-0036-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of hollow screw and L-shaped plate in the treatment of middle and lower 1/3 spiral fracture of tibia combined with posterior malleolus fracture. Methods 53 patients with spiral fracture of middle and lower 1/3 of tibia combined with posterior ankle fracture were convenient selection enrolled in our hospital from January 2016 to June 2018. They were divided into control group （21 cases） and observation group （32 cases） by single blind method. Fifty-three patients received plate internal fixation for the treatment of spiral fracture of the lower tibia. 21 patients in the control group received L-shaped plate for the treatment of ankle fracture. 32 patients in the observation group received hollow screw for the treatment of ankle fracture. The healing time of fracture， the recovery of ankle and knee joint function， the follow-up time and the incidence of complications were compared between the two groups. Results The postoperative fracture healing time of the observation group was （13.26±0.45）weeks， and the fracture healing time of the control group was （13.28±0.41） weeks. There was no significant difference between the two groups，the difference was statistically significant （t=0.163， P=0.870）; AOFAS The scores （92.20±1.95）points were higher than the control group （87.13±1.74）points，the difference was statistically significant （t=9.651， P=0.003）， and the Merchant-Dietz score （93.07±2.11）points was higher than the control group （86.06±2.05）points，the difference was statistically significant （t=11.962， P=0.000）， the postoperative complication rate was 3.13% lower than the control group 28.57%，the difference was statistically significant（χ2=7.162， P=0.007）; however， the follow-up time （4.08±1.21） months of the observation group patients There was no statistically significant difference between the control group （4.12±1.30） months ，the difference was statistically significant（t=0.114， P=0.341），? Conclusion Hollow screw has a higher advantage in the treatment of tibial middle and lower 1/3 spiral fracture with posterior malleolus fracture. It can not only improve the function of ankle joint and knee joint， but also shorten the healing time of fracture and reduce the complications after operation.

[Key words] Tibial spiral fracture; Posterior ankle fracture; Hollow screw; "L" plate; Effect

脛骨中下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折患者的病情非常復雜，屬于尤為特殊的一種復合型骨折。此型骨折患者大都是由于扭傷或者摔傷等造成，其后踝骨折情況有著一定程度的隱蔽性，不容易發(fā)現(xiàn)骨折移位的狀況，但近年CT技術(shù)水平的不斷提高，使得此型骨折的檢出率提高到39%～49%。目前，臨床上并無統(tǒng)一的方案治療脛骨中下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折，通?？梢赃x擇的術(shù)式較多，但起到的治療效果存在差異。該次研究中用隨機數(shù)字表法在該院2016年1月—2018年6月中隨機選取收治的脛骨中下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折患者53例為對象，將其用單盲法分組后實施不同術(shù)式治療，旨在對脛骨中下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折患者采用不同術(shù)式（空心螺釘和“L”形鋼板）治療的臨床效果作探討?，F(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

采用隨機數(shù)字表法在該院收治的脛骨中下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折患者中隨機選取53例為對象，納入患者病情均符合《骨折分類圖表手冊》[1]中的診斷標準，病情均通過影像學檢查證實;排除合并全身性疾病和精神疾病、免疫系統(tǒng)疾病的患者，切開復位患者和臨床資料不完善的患者亦不納入。用單盲法將53例患者分為對照組21例和觀察組32例，對照組患者中男女比例是14∶7，年齡23～70歲，平均（38.96±5.40）歲;觀察組患者中男女比例是19∶13，年齡22～68歲，平均（38.70±5.36）歲。兩組患者的基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。研究內(nèi)容未涉及違背醫(yī)學倫理的情況，征得患者的同意，簽署知情同意書。

1.2? 方法

53例患者都接受鋼板內(nèi)固定治療脛骨下1/3螺旋形骨折，對照組21例患者接受“L”形鋼板治療后踝骨折，觀察組32例患者接受空心螺釘治療后踝骨折。具體治療內(nèi)容：鋼板內(nèi)固定：采用硬膜外麻醉，術(shù)中選擇下肢止血帶止血，給予患者脛骨骨折處鋼板內(nèi)固定?？招穆葆敚河谕怩缀蠹案焱庵行奈恢每v行切開10 cm，如果患者存在腓骨遠端骨折，則復位固定腓骨時亦通過此切口操作，將患者的皮下組織逐層分離（分離過程中要保護患者的跟腱外側(cè)腓腸神經(jīng)），將深筋膜切開并露出拇長屈肌，再將其往內(nèi)側(cè)牽開而露出脛骨遠端和后踝骨折塊;如果患者的骨折塊移位，則要直視復位后用導針做固定，采用C臂X線機透視以觀察和評估患者的骨折復位情況，見骨折復位和關(guān)節(jié)面滿意后，則用空心鉆通過導針擴孔，再通過導針將4 mm的空心螺釘放入3個以固定。“L”形鋼板：手術(shù)操作步驟同于空心螺釘治療過程，直視復位骨折塊并用導針固定，用C臂X線機透視觀察患者的關(guān)節(jié)面水平，評估復位效果滿意后用“L”形鋼板固定。

1.3? 觀察指標與評價標準

觀察患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能和膝關(guān)節(jié)功能恢復狀況，根據(jù)《實用骨折內(nèi)固定學》[2]中的美國矯形外科足踝協(xié)會（AOFAS）踝與后足功能評分系統(tǒng)評價患者的踝關(guān)節(jié)功能，該系統(tǒng)中疼痛分值是40分，功能分值是50分，踝與后足對位對線分值是10分;采用《臨床康復學》[3]中的膝關(guān)節(jié)功能評價系統(tǒng)（Merchant-Dietz）評分評價患者的膝關(guān)節(jié)功能，該系統(tǒng)中功能分值是35分，疼痛分值是35分，步態(tài)分值是10分，關(guān)節(jié)畸形與穩(wěn)定性分值是10分，關(guān)節(jié)活動范圍分值是10分。

1.4? 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)應用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行分析，其中計數(shù)資料采用（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（x±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1? 比較兩組患者的骨折恢復情況

觀察組患者AOFAS和Merchant-Dietz評分比對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;但兩組患者的隨訪時間、術(shù)后骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2? 比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.13%比對照組28.57%低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3? 討論

脛骨中下1/3螺旋形骨折、后踝骨折都是骨折的常見類型，而脛骨中下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折發(fā)生情況與單純的后踝骨折存在差異，包括致傷原因和損傷機制以及其他方面情況均存在不同之處。X線下可見該型骨折患者的骨塊未移位，故而常造成診斷漏診的情況，臨床上常見患者由于脛骨猛烈外旋而造成脛腓韌帶牽拉，亦或者是踝關(guān)節(jié)跖屈時出現(xiàn)脛骨下關(guān)節(jié)面、距骨互相碰撞造成。Warner SJ等[4]指出，25例脛骨螺旋形骨折的患者中合并后踝骨折的為84%，認為脛骨下端螺旋形骨折合并后踝骨折時廣義上的踝關(guān)節(jié)損傷，病情需要得到科學準確的診斷，再予以患者科學有效的治療，以避免病情帶給患者更大的損傷。

目前，臨床上治療脛骨中下1/3螺旋形骨折且伴有后踝骨折時，并無科學且統(tǒng)一的治療方案，患者的后踝骨折固定或者不固定尚存爭議。不過常認為在患者的后踝骨折塊對踝關(guān)節(jié)面的危及程度<25%時，要采用非手術(shù)治療方案給患者治療[5]。林博文等[6]指出，踝關(guān)節(jié)骨折患者通過內(nèi)固定治療的效果顯著，不僅能提高患者的踝關(guān)節(jié)評分，且能夠改善骨折愈合狀況、減少愈合時間，患者術(shù)后未發(fā)生骨折畸形愈合、內(nèi)固定斷裂或者創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、術(shù)后骨不連等并發(fā)癥。但Georgiadis GM等[7]指出，脛骨中下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折患者在術(shù)前診斷出現(xiàn)誤診時，則容易因為手術(shù)操作而出現(xiàn)骨折塊移位的情況，包括術(shù)中擴髓過度，或者采用的髓內(nèi)釘長度過長，繼而造成醫(yī)源性移位的問題。

李賀[8]等人通過對98例脛骨下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折患者分組研究認為，經(jīng)標準髓內(nèi)釘加空心螺釘固定的S組患者術(shù)后骨折愈合時間為（13.32±2.20）周;接受半伸直位髓內(nèi)釘加空心螺釘固定的SE組患者術(shù)后骨折愈合時間為（13.30±2.19）周，兩組數(shù)據(jù)對比并差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。這與該文中采用不同內(nèi)固定方法治療的脛骨下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折患者術(shù)后骨折愈合時間對比具有一致結(jié)果。但該次研究中，采用空心螺釘內(nèi)固定治療的32例患者骨折治療效果顯著，踝關(guān)節(jié)功能評分大約在92分，膝關(guān)節(jié)功能評分大約在93分，術(shù)后僅有1例（3.13%）出現(xiàn)了軟組織感染的情況，通過抗感染治療已經(jīng)痊愈，并未對其骨折愈合及預后造成不良影響。詳析其原因是研究中53例患者都采用鋼板內(nèi)固定治療脛骨下1/3螺旋形骨折，使患者的骨折斷端得到及時復位，將骨折處的血運有效恢復，避免患者產(chǎn)生其他并發(fā)癥，對患者下一步的治療提供良好的支持。劉劍峰[9]指出，脛骨螺旋形骨折合并后踝骨折患者采用鋼板內(nèi)固定治療的優(yōu)良率為87.5%，比空心釘內(nèi)固定治療的75.0%高，對患者的損傷小，且骨折愈合良好。故而給脛骨中下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折患者先進行脛骨下1/3螺旋形骨折鋼板內(nèi)固定治療是可行的，且能夠獲得良好的效果。雖然多個研究指出，鋼板固定后踝骨折塊的強度比空心螺釘高，但容易導致患者出現(xiàn)軟組織感染或者創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和拇長屈肌痙攣的情況，這可能是由于鋼板固定容易導致患者的軟組織受損，拇長屈肌痙攣可能與手術(shù)操作對患者的脛腓韌帶或其周圍組織造成的損傷，以及術(shù)后活動鍛煉等方面情況有關(guān)[10-13]。故而臨床上治療脛骨中下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折患者時，要根據(jù)患者的病情選擇最適宜的手術(shù)方案，保證患者得到科學且具有針對性的治療。

綜上所述，空心螺釘治療脛骨中下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折的療效優(yōu)于“L”形鋼板，且患者術(shù)后并發(fā)癥少，但“L”形鋼板治療的內(nèi)固定強度較高，實際應用時要全面分析患者的病情，選擇最佳治療方案。

[參考文獻]

[1]? 張世民.骨折分類圖表手冊[M].北京：科學出版社，2014：28.

[2]? 潘政軍，郝永強.實用骨折內(nèi)固定學[M].合肥：安徽科學技術(shù)出版社，2018：17.

[3]? 唐強.臨床康復學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2017：87.

[4]? Warner SJ，Schottel PC，Garner MR，et al. Ankle injuries in distal spiral shaft fractures： results from an institutional change in imaging protocol[J].ArchOrthop Trauma Surg，2014， 134（12）：1661-1666.

[5]? 程邦君，羅軼，黃俊伍，等.兩種內(nèi)固定方法治療脛骨下1/3螺旋形骨折伴Haraguchi Ⅱ型后踝骨折的比較[J].國際骨科學雜志，2018，39（2）：114-117.

[6]? 林博文，劉賀安.鎖定加壓鋼板及空心螺釘治療踝關(guān)節(jié)骨折的臨床效果[J].中國醫(yī)療器械信息，2017，23（24）：46-47.

[7]? GeorgiadisGM，EbraheimNA，Hoeflinger MJ. Displacement of the posterior malleolus during intramedullary tibial nailing[J].J Trauma，1996，41（6）：1056-1058.

[8]? 李賀， 陳輝， 芮云峰. 髓內(nèi)釘加空心螺釘治療脛骨下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折[J]. 中國矯形外科雜志，2016，24（12）：1067-1071.

[9]? 劉劍峰.脛骨螺旋形骨折合并后踝骨折的臨床治療研究[J].中國醫(yī)藥指南，2016，14（17）：145.

[10]? 劉宗敬.經(jīng)皮空心螺釘和后側(cè)入路支撐鋼板治療后踝骨折的療效對比[J].醫(yī)學理論與實踐，2018，31（5）：694-695.

[11]? 王鏡山.研究閉合復位與經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療82例脛骨平臺骨折的效果[J].中國醫(yī)學工程，2015，23（12）：126.

[12]? 馬運宏.腓骨遠端解剖型鋼板與空心螺釘置入內(nèi)固定修復Danis-WeberB型雙踝骨折[J].中國組織工程研究，2015， 19（35）：5674-5678.

[13]? 戴利明，劉師良，吳可沁，等.膝后內(nèi)側(cè)入路空心螺釘治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折[J].臨床骨科雜志，2018，21（4）：458.

（收稿日期：2019-08-26）