探討完全腹腔鏡下消化道重建技術(shù)在完整全結(jié)腸系膜切除的右半結(jié)腸切除術(shù)中的應(yīng)用

鐘長(zhǎng)毓 李建國(guó)

[摘要] 目的 探討完全腹腔鏡下消化道重建技術(shù)在完整全結(jié)腸系膜切除（CME）的右半結(jié)腸切除術(shù)中的應(yīng)用。方法 整群收集2016年1月—2018年12月該院收治的61例施行完全腹腔鏡下消化道重建的右半結(jié)腸切除術(shù)患者資料。結(jié)果 61例患者，男性41例，女性20例，其中升結(jié)腸24例，回盲部18例，結(jié)腸肝曲處13例，橫結(jié)腸近肝曲處6例，均在全腹腔鏡下完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間（163±21）min;術(shù)中出血量為（75±20）mL;術(shù)后淋巴結(jié)清掃數(shù)目平均為（24±13）枚;下切緣距回盲部均>15 cm，上切緣距腫瘤邊緣均>10 cm，病理學(xué)顯示所有手術(shù)標(biāo)本殘端無(wú)腫瘤的細(xì)胞殘留，病理其分型：中分化腺癌45例，高分化腺癌15例，彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤1例。術(shù)后1例患者出現(xiàn)炎性腸梗阻，其他患者胃腸恢復(fù)為（3.5 ±1.8）d;術(shù)后均無(wú)出現(xiàn)出血、吻合口狹窄和吻合口漏等相關(guān)并發(fā)癥，無(wú)傷口感染。術(shù)后住院天數(shù)為（11±2）d。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)、腫瘤轉(zhuǎn)移及切口處種植。結(jié)論 完全腹腔鏡下消化道重建技術(shù)在完整全結(jié)腸系膜切除（CME）的右半結(jié)腸切除術(shù)中安全可行。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)腸腫瘤;完全腹腔鏡;消化道重建;完整結(jié)腸系膜切除（CME）

[中圖分類號(hào)] R735.3+5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）11（c）-0001-04

[Abstract] Objective To investigate the application of complete laparoscopic digestive tract reconstruction in right hemicolectomy with complete total mesocolectomy （CME）. Methods The data of 61 patients undergoing complete laparoscopic reconstruction of digestive tract in the hospital from January 2016 to December 2018 were group collected. Results 61 patients （M 41， F 20）， including 24 cases of ascending colon， 18 cases of ileocecum， 13 cases of colon liver curvature and 6 cases of transverse colon near liver curvature， were completed under total laparoscopy without conversion to laparotomy. The operation time was（163±21）min， the amount of intraoperative bleeding was（75±20）mL， and the average number of lymph node dissection was（24±13）. The distance between the lower incisor edge and the blind part of the gyrus was more than 15 cm， and the distance between the upper incisor edge and the edge of the tumor was more than 10 cm. Pathological examination showed that there were no tumor cell residues in the stump of all surgical specimens. Pathological classification： 45 cases of moderately differentiated carcinoma， 15 cases of well-differentiated carcinoma and 1 case of diffused large B-cell lymphoma. Inflammatory intestinal obstruction occurred in 1 patient after operation. The gastrointestinal recovery of other patients was （3.5±1.8） d. No bleeding， anastomotic leakage， anastomotic stenosis and wound infection occurred after operation. The postoperative hospital stay was （11±2）d. Follow-up for 3-6 months showed no recurrence， metastasis and incision implantation. Conclusion Complete laparoscopic reconstruction of digestive tract is safe and feasible in complete total mesocolectomy of right hemicolectomy.

[Key words] Colon tumor; Complete laparoscopy; Digestive tract reconstruction technique; Complete total mesocolectomy （CME）

結(jié)腸惡性腫瘤是我國(guó)屬于最常見(jiàn)的腫瘤之一[1]，結(jié)腸癌根治術(shù)是結(jié)腸癌治療的主要手段[2]，腹腔鏡技術(shù)因?yàn)閯?chuàng)傷小、恢復(fù)快，以及其通過(guò)局部放大從而精細(xì)顯露解剖結(jié)構(gòu)等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已成為結(jié)直腸癌治療的首選術(shù)式和主流術(shù)式[3-5]。2009年Hohenberger通過(guò)提出術(shù)中按胚胎發(fā)育的解剖層面作為理論基礎(chǔ)，提出了完整結(jié)腸系膜切除術(shù)（complete mesocolic total excision，CME）的理念，并通過(guò)大樣本的回顧性分析得出CME方式能夠明顯降低腫瘤局腫部的復(fù)發(fā)率， 提高結(jié)腸惡性腫瘤患者的生存率的結(jié)論[6]。有關(guān)學(xué)者[7]開(kāi)展了一項(xiàng)前瞻性非隨機(jī)的將CME手術(shù)治療結(jié)腸癌與傳統(tǒng)手術(shù)方式進(jìn)行比較研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CME治療結(jié)腸癌其腫瘤局部復(fù)發(fā)率低，患者生存率更高。所以CME在腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)具備較高的應(yīng)用價(jià)值。此外消化道重建也在手術(shù)的成敗中起到至關(guān)重要的作用[8]，也是該病臨床研究的熱點(diǎn)。從開(kāi)始的手工吻合發(fā)展到吻合器的吻合[9]。正常情況腹腔鏡輔助的右半結(jié)腸切除術(shù)是在腔鏡下行淋巴結(jié)清掃及游離右半結(jié)腸后在右下腹部行輔助切口將右半結(jié)腸提出至腹腔外進(jìn)行吻合[10]，存在重建氣腹及腹腔鏡手術(shù)過(guò)程不連續(xù)等相關(guān)問(wèn)題。該院從2016年1月—2018年12月份共完成61例完全腹腔鏡下全結(jié)腸系膜切除（CME）及全腹鏡下消化道重建的右半結(jié)腸切除術(shù)，取得良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

整群收集61例施行完全腹腔鏡下消化道重建的右半結(jié)腸切除術(shù)患者資料，男性41例，女性20例，年齡（64±9）歲。入院時(shí)患者存在著腹部脹痛、排黏液血便、不完全性腸梗阻、貧血等癥狀，經(jīng)電子結(jié)腸鏡檢查活檢病理確診60例為惡性腫瘤，1例為淋巴瘤。位于回盲部18例，升結(jié)腸24例，結(jié)腸肝曲13例，橫結(jié)腸近肝曲處6例。根據(jù)結(jié)直腸癌2016 年 NCCN 指南 的TNM 分期[11]，分型為：中分化腺癌45例，高分化腺癌15例，彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤1例。見(jiàn)表1。

1.2? 方法

全結(jié)腸系膜切除術(shù)（CME）手術(shù)原則是：①完整銳性游離臟層筋膜;②腸系膜根部淋巴結(jié)清掃;③高位結(jié)扎結(jié)腸中央血管; ④腸系膜上血管近全程的顯露。適應(yīng)證是：適用于結(jié)腸肝區(qū)、升結(jié)腸、盲腸及闌尾的惡性腫瘤。在沒(méi)有急性腸梗阻或穿孔及晚期局部轉(zhuǎn)移的患者都可考慮進(jìn)行該手術(shù)治療，對(duì)于術(shù)前考慮需全腹探查及標(biāo)記小病灶的患者優(yōu)先考慮。禁忌證是：①合并心肺疾病且不能行器官插管或難以耐受氣腹者;②有上腹手術(shù)史致上腹部廣泛粘連者;③腫瘤分期較晚、淋巴結(jié)清掃困難者。

圍手術(shù)期：①術(shù)前腸道準(zhǔn)備，手術(shù)前18～24 h口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散，有不完全梗及便秘者要提前2～3 d行腸道準(zhǔn)備;②術(shù)前30 min～2 h給予抗生素，手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h再給抗生素，術(shù)后使用抗生素7～48 h;③術(shù)后早期完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持，4～5 d待胃腸道功能恢復(fù)后慢慢過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);④注意水電解質(zhì)的平衡的維持;⑤所有患者手術(shù)后第1天均拔除胃管，如進(jìn)食后無(wú)異常，術(shù)后1周左右拔除腹腔引流管并常規(guī)行結(jié)腸造影了解吻合口情況。

手術(shù)方式及解剖要點(diǎn)：（1）麻醉方式及體位：采用氣管插管靜脈復(fù)合吸入麻醉方式，平臥分腿、頭高腳低左斜位。（2）氣腹的建立、戳孔及站位：在臍部下緣5cm處穿刺充氣建立氣腹，壓力總體維持于13～14 mmHg間。采用5孔法。A孔：窺鏡孔，在臍下5 cm處，10 mm。B孔：右下腹部麥?zhǔn)宵c(diǎn)處，5 mm。C孔：右鎖骨中線高于臍水平6 cm處，5 mm。D孔：左下腹部反麥?zhǔn)宵c(diǎn)處，5 mm。E孔：左鎖骨中線高于臍水平6cm處，12 mm。站位：術(shù)者于患者左下側(cè)，一助手位于患者右中側(cè)，扶鏡手在患者兩腿之間。（3）手術(shù)入路是采取中間入路法的全結(jié)腸系膜切除術(shù)（CME），即從內(nèi)向外、從下而上沿著Toldt間隙游離結(jié)腸系膜后葉，上方游離到十二指腸和胰腺勾突的水平，外側(cè)游離到腎前筋膜、右側(cè)生殖血管外方，向下至盲腸下端，進(jìn)行銳性分離，顯露系膜血管并行系膜根部的淋巴結(jié)清掃[12]。中間入路的優(yōu)點(diǎn)是首先結(jié)扎腫瘤負(fù)荷較大的血管，有利于降低腫瘤血行播散的機(jī)會(huì)，符合無(wú)瘤原則，既能減少術(shù)中腫瘤細(xì)胞血行播散，又減少了術(shù)中的出血。（4）解剖要點(diǎn)是：①回結(jié)腸血管作為手術(shù)的解剖標(biāo)志，因?yàn)榛亟Y(jié)腸動(dòng)脈與回結(jié)腸靜脈固定伴行，并走形于腸系膜的回結(jié)腸血管鞘內(nèi)，以位置恒定的回結(jié)腸血管作為起始標(biāo)志，可以保障手術(shù)的安全，并能準(zhǔn)確進(jìn)入Toldt間隙，如行D3根治術(shù)，從回結(jié)腸動(dòng)脈左側(cè)開(kāi)始，如D2根治術(shù)，可從回結(jié)腸靜脈右側(cè)開(kāi)始。②Helen胃結(jié)腸共干的解剖，在回結(jié)腸血管根部結(jié)扎并切斷其動(dòng)靜脈后，延腸系膜上靜脈的前方往上分離，找到Helen胃結(jié)腸干，將其骨骼化，并對(duì)外科干的周圍淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。③右結(jié)腸動(dòng)靜脈解剖，辨別腸系膜上動(dòng)脈后在其發(fā)出的右結(jié)腸動(dòng)脈根部結(jié)扎并離斷其血管并清掃其淋巴結(jié)。④中結(jié)腸血管游離，沿中結(jié)腸動(dòng)、靜脈的右側(cè)分離其分支并將其分別離斷結(jié)扎?？勺屩謱⑽傅挠拈T部向左側(cè)上提，術(shù)者反方向牽引結(jié)腸肝曲，可清楚的顯露結(jié)腸的系膜血管及結(jié)腸系膜后葉同胰頭、十二指腸前筋膜的分界線，順著這個(gè)解剖的間隙進(jìn)行完整分離。此操作要謹(jǐn)慎，不然容易導(dǎo)致嚴(yán)重的出血[13]。⑤胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈血管的解剖：根據(jù)治療范圍決定是否結(jié)扎離斷?；孛げ磕[瘤，可不予結(jié)扎離斷及清掃第6組淋巴結(jié)，橫結(jié)腸及肝曲腫瘤，要行第6組淋巴結(jié)的清掃。（5）全腹腔鏡下消化道的重建：①腹腔鏡下腸袢的游離及裁剪，游離距回盲瓣15 cm小腸，腫物上方10 cm以上的結(jié)腸的腸管瘦身，從主操作孔E孔12 mm戳孔置入腔鏡用的直線切割閉合器分別切斷閉合兩端腸管，將標(biāo)本置于標(biāo)本袋后放至左下腹，回腸及橫結(jié)腸斷端置于左上腹（注意避免扭轉(zhuǎn)）。②順蠕動(dòng)吻合，結(jié)腸、回腸殘端相對(duì)行吻合;逆蠕動(dòng)吻合，結(jié)腸、回腸殘端同方向吻合。然后用超聲刀分別于回腸及橫結(jié)腸斷端相對(duì)系膜緣打開(kāi)腸管小缺口約1.5 cm，回腸和結(jié)腸兩端相靠攏，系膜對(duì)系膜，將直線切割閉合器插入兩個(gè)小切口中，仔細(xì)檢查是否有無(wú)腸扭轉(zhuǎn)，確定無(wú)扭轉(zhuǎn)后切割閉合腸管行側(cè)側(cè)吻合，閉合后其共同開(kāi)口的形狀像一個(gè)張開(kāi)的鳥嘴，檢查切割閉合的腸管是否可靠和有無(wú)明顯出血。③共同開(kāi)口的吻合，有手工吻合和閉合器吻合。手工吻合：是針對(duì)腸腔小患者，可用倒刺線全層縫合，漿肌層用微喬線加固，可減少閉合器的使用。閉合器吻合：在鳥嘴開(kāi)口的上、中、下各縫合三針，留5 cm左右縫線起牽引及固定作用，最后再用閉合器（60 mm）將鳥嘴樣共同開(kāi)口閉合，如開(kāi)口大，必要時(shí)可加用一把切割閉合器（45 mm）切除或用可微喬線在腹腔內(nèi)吻合，注意在行共同開(kāi)口閉合時(shí)，夾閉腸管組織以1～1.5 cm厚度為宜，且平行于腸管縱軸完成，以防止吻合口狹窄。（6）檢查腸管、吻合口無(wú)異常，于右上腹部留置引流管。置入腔鏡用標(biāo)本袋，裝入右半結(jié)腸及切除的鳥嘴型標(biāo)本，關(guān)閉氣腹，弧狀或直線擴(kuò)大臍部下方的戳孔長(zhǎng)約2～3 cm，取出標(biāo)本?？p合各個(gè)戳孔。

1.3? 觀察指標(biāo)

手術(shù)觀察的指標(biāo)：手術(shù)的時(shí)間，消化道重建的吻合時(shí)間，術(shù)中的出血量，淋巴結(jié)清掃的個(gè)數(shù)。術(shù)后胃腸恢復(fù)時(shí)間。術(shù)后進(jìn)食時(shí)間。手術(shù)并發(fā)癥：吻合口是否存在閉合不全、吻合口漏、吻合口狹窄、傷口感染。術(shù)后住院時(shí)間。隨訪狀況：術(shù)后每周門診常規(guī)隨診，了解進(jìn)食，排便情況，3個(gè)月后行腹部CT或MRI檢查，以評(píng)估病情。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)使用 excel 表格錄入，通過(guò) IBM SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料使用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s），不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料使用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)推斷采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的使用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

手術(shù)學(xué)指標(biāo)：患者手術(shù)時(shí)間（163±21）min;腹腔鏡下消化道重建時(shí)間為（45±3）min;術(shù)中出血量為（75±20）mL;均成功施行全腹腔鏡下消化道重建的全結(jié)腸系右半結(jié)腸切除術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。腫瘤學(xué)指標(biāo)：術(shù)后淋巴結(jié)清掃數(shù)目（24±13）枚;下切緣距回盲部均>15 cm，上切緣距腫瘤邊緣均>10 cm，術(shù)后病理所有右半結(jié)腸標(biāo)本手術(shù)殘端無(wú)腫瘤細(xì)的胞殘留，病理學(xué)分型：中分化腺癌45例，高分化腺癌15例，彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤1例。手術(shù)并發(fā)癥：除1例術(shù)后出現(xiàn)炎性腸梗阻之外，其他均未出現(xiàn)出血、吻合口漏、術(shù)后1周造影未發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄等并發(fā)癥，均未出現(xiàn)傷口感染。術(shù)后康復(fù)時(shí)間：61例均術(shù)后第1天拔除胃管后下床活動(dòng)，1例出現(xiàn)炎性腸梗阻，占1.64%;術(shù)后胃腸恢復(fù)排氣、排便時(shí)間為（3.5±1.8）d;進(jìn)食流質(zhì)食物時(shí)間為術(shù)后（3.0±2.0）d，術(shù)后住院時(shí)間為（11±2）d。術(shù)后隨訪 3～6 個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及切口種植，無(wú)手術(shù)原因術(shù)后30 d內(nèi)再入院，3個(gè)月后行結(jié)腸造影及纖維結(jié)腸鏡檢查無(wú)吻合口復(fù)發(fā)、腸腔狹窄，行全腹部CT未見(jiàn)腹腔的淋巴結(jié)腫大。

3? 討論

完全腹腔鏡下消化道重建的全結(jié)腸系膜切除（CME）的右半結(jié)腸切除術(shù)嚴(yán)格遵循了無(wú)瘤原則和無(wú)菌原則：①惡性腫瘤及其周圍組織的完整切除。②在行切除時(shí)遵守腫瘤的無(wú)接觸原則。③切緣距腫瘤10 cm以上。④全結(jié)腸系膜的切除和周圍淋巴結(jié)的徹底清掃。⑤術(shù)前一定要做好腸道準(zhǔn)備，避免術(shù)中腸道內(nèi)容物污染腹腔。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸道準(zhǔn)備欠妥時(shí)，在打開(kāi)缺口時(shí)可置入紗布于腸管下，防止腸內(nèi)容物流出引發(fā)腹腔感染。⑥術(shù)后手術(shù)標(biāo)本及切除的鳥嘴型標(biāo)本及時(shí)放入標(biāo)本袋中，減少污染。所以應(yīng)用完全腹腔鏡下消化道重建的全結(jié)腸系膜切除（CME）的右半結(jié)腸切除術(shù)可以確保腫瘤治療的無(wú)瘤及無(wú)菌原則，對(duì)病情的控制更加徹底，在保障患者快速康復(fù)下，更值得臨床推廣。

目前完全腹腔鏡下消化道的吻合和輔助切口體外吻合兩種術(shù)式的優(yōu)劣還有待爭(zhēng)議[14]，目前國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)，腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)平均的手術(shù)時(shí)間平均 （113.5±13.8）min，術(shù)中出血量平均（75.2±16.5）mL，平均淋巴結(jié)清掃數(shù)量（16±3）枚，術(shù)后排氣時(shí)間平均（3.5±1.8）d，恢復(fù)流質(zhì)飲食時(shí)間平均（3.2 ±0.8）d，平均住院（9.75±1.5）d[15]。相比較該院患者手術(shù)時(shí)間（163±21）min，延長(zhǎng)40～45 min，比腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，主要是因?yàn)楦骨粌?nèi)吻合技術(shù)要求高，操作難度大，但腹腔鏡直線切割吻合器的發(fā)明與應(yīng)用使體內(nèi)吻合變得簡(jiǎn)單高效，無(wú)需手縫加固吻合口，熟練后手術(shù)整體時(shí)間會(huì)減少[16]。腹腔內(nèi)吻合不用將腸管提出體外，不存在重建氣腹，不行輔助切口，可保持腹腔手術(shù)的連貫性和流暢性。術(shù)中出血量為（75±20）mL，同國(guó)內(nèi)相關(guān)機(jī)構(gòu)相比較并無(wú)明顯差異，但全腔鏡手術(shù)采用的腹腔鏡直線切割吻合器具有3排縫釘，圓形吻合器只有2排縫釘，吻合更加牢固[17]。出血量取決于游離血管、清掃淋巴結(jié)及切除結(jié)腸的過(guò)程，全腹腔鏡下消化道重建沒(méi)有增加出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)刀率，而且有利于切口的愈合，減少切口感染率。術(shù)后淋巴結(jié)清掃數(shù)目（24±13）枚，術(shù)后排氣時(shí)間為（3.5±1.8）d，恢復(fù)流質(zhì)飲食時(shí)間為 （3.0±2.0）d，術(shù)后住院時(shí)間為（11±2）d，同國(guó)內(nèi)相關(guān)機(jī)構(gòu)給出的數(shù)據(jù)相比較并無(wú)明顯差異，但腹腔內(nèi)的吻合可達(dá)到比輔助切口體外吻合更佳的效果：①體外吻合時(shí)常因游離的腸管長(zhǎng)度不夠，或因腸管充血水腫、擴(kuò)張導(dǎo)致兩斷端管徑粗細(xì)不均，吻合后出血，完全腹腔內(nèi)吻合能夠減少吻合時(shí)腸管游離不夠的問(wèn)題，保證大口徑吻合，減少術(shù)中出血和遠(yuǎn)期吻合口的狹窄。②輔助切口僅能在中上腹的短切口行腸道吻合和取出標(biāo)本[18]，但完全腹腔鏡下消化道的吻合后標(biāo)本可以延長(zhǎng)觀察孔的小切口[19-20]取出，達(dá)到美觀效果，減少了腫瘤細(xì)胞脫落種植可能，達(dá)到更長(zhǎng)的生存率。③肥胖的患者在將結(jié)腸提出體外吻合時(shí)因切口太小，操作空間受限，出現(xiàn)血管弓損傷，全腹腔鏡腔內(nèi)消化道重建所有的操作是在腹腔內(nèi)完成，在行吻合前可詳細(xì)檢查是否存在腸扭轉(zhuǎn)情況，不會(huì)導(dǎo)致過(guò)度牽拉腸系膜造成血管弓的損傷[24]。

綜上所述，全腹腔鏡下消化道的吻合與腹腔鏡輔助切口的右半結(jié)腸切除術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)，有差異，但其長(zhǎng)期的腫瘤結(jié)局無(wú)明顯差異，淋巴結(jié)清掃數(shù)目，術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間，術(shù)后住院日，并發(fā)癥無(wú)明顯差異。完全腹腔鏡下消化道重建技術(shù)在全結(jié)腸系膜切除（CME）的右半結(jié)腸切除術(shù)中安全可行。

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（收稿日期：2019-08-20）