對(duì)《傷寒論》106條的沿革及在臨床中應(yīng)用分析

曹洪花 牛繼聰

255438淄博化建醫(yī)院1，山東淄博

230012安徽中醫(yī)藥大學(xué)2，安徽合肥

《傷寒論》第106條對(duì)太陽(yáng)蓄血輕癥有如下記載：“太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外，外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。”太陽(yáng)病不解，邪傳在營(yíng)，隨經(jīng)下行入腑，熱灼陰液而血蓄膀胱[1]。心主血脈，陰血有損則心神不寧，其人煩躁若狂。若血自下，則熱當(dāng)隨血去而自愈[2]。外癥未解者不可攻里，當(dāng)先解表，表證除而血熱互結(jié)在腑者，見(jiàn)少腹拘急攣痛，乃可攻下其血。

歷代醫(yī)家的注解和認(rèn)識(shí)

金·成無(wú)己《注解傷寒論》：“太陽(yáng)，膀胱經(jīng)也。太陽(yáng)經(jīng)邪熱不解，隨經(jīng)入腑，為熱結(jié)膀胱。其人如狂者，為未至于狂，但不寧爾?！苯?jīng)曰：“其人如狂者，以熱在下焦。太陽(yáng)多熱，熱在膀胱，必與血相搏，若血不為畜，為熱迫之，則血自下，血下，則熱隨血出而愈。若血不下者，則血為熱搏，蓄積于下，而少腹急結(jié)，乃可攻之，與桃核承氣湯，下熱散血?！薄秲?nèi)經(jīng)》曰：“從外之內(nèi)而盛于內(nèi)者，先治其外，后調(diào)其內(nèi)，此之謂也?！?/p>

清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》：“太陽(yáng)病不解，當(dāng)傳陽(yáng)明，若不傳陽(yáng)明而邪熱隨經(jīng)，瘀于膀胱榮分……即調(diào)胃承氣加桃核，所以攻熱逐血也。蓋邪隨太陽(yáng)經(jīng)來(lái)，故又加桂枝以解外而通榮也。先食服者，謂空腹則藥力下行捷也?！?/p>

清·尤在涇《傷寒貫珠集》：“太陽(yáng)之邪不從表出，而內(nèi)傳于腑與血相搏，名曰蓄血……然其外證不解者，則尚未可攻。攻之恐血去而邪復(fù)入里也，是必先解其外之邪，而后攻其里之血，所謂從外之內(nèi)而盛于內(nèi)者，先治其外，而后調(diào)其內(nèi)也?！?/p>

清·柯琴《傷寒來(lái)蘇集》[3]：“邪之傷人也，先傷氣分，繼傷血分，氣血交并，其人如狂……若太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，乃太陽(yáng)隨經(jīng)之陽(yáng)熱瘀于里，致氣留不行，是氣先病也。氣者血之用，氣行則血濡，氣結(jié)則血蓄，氣壅不濡，是血亦病矣?！瓪庋徊?，則魂魄不藏，故其人如狂?！?/p>

喻昌《尚論篇》：“桃核承氣湯用桂枝解外，與大柴胡湯解外相似，益見(jiàn)太陽(yáng)隨經(jīng)之熱，非桂枝不解也?！?/p>

劉渡舟曰[4]：“三陽(yáng)經(jīng)病皆有蓄血之證而又各有不同的證候特點(diǎn)……為什么太陽(yáng)病要用桃核承氣湯，陽(yáng)明病要用麻桂呢，這和它們的經(jīng)腑聯(lián)系有關(guān)……據(jù)此我主張‘熱結(jié)膀胱’屬于太陽(yáng)病腑證之一，病位當(dāng)在膀胱……”

歷代醫(yī)家及現(xiàn)代文獻(xiàn)中關(guān)于此條的醫(yī)案

治療較典型的傷寒太陽(yáng)蓄血之桃核承氣湯證：《名醫(yī)類案·卷一·傷寒》曰：“一人傷寒旬日，津液外出，邪入于陽(yáng)明?！贬t(yī)與元武湯致“神昏如熟睡”，切其脈“皆伏不見(jiàn)”且“肌熱灼指”。呂蒼州認(rèn)為脈浮是“榮血致癍”導(dǎo)致的，因?yàn)橛谄潆[處及小腹見(jiàn)赤癍，且臍下石堅(jiān)、拒痛，因作化癍湯，繼進(jìn)韓氏生地黃湯即癍消脈出痛止，下黑屎若干枚?！昂笕沼指雇础彼煲蕴液顺袣鉁ブ?，所下如前而愈[5]。蕭伯章《遯園醫(yī)案》：“患者，年二十余，先換外感，諸醫(yī)雜治，證屢變，醫(yī)者卻走，其父不遠(yuǎn)數(shù)十里踵門求診。審視面色微黃，少腹?jié)M脹，身無(wú)寒熱，坐片刻，即怒目注人，手拳微握伸張，如欲擊人狀，有頃即止，嗣復(fù)如初，脈沉澀，舌苔黃暗，底面露鮮紅色。診畢，主人促疏方，并詢問(wèn)病因。答曰：病已入血分，前醫(yī)但知用氣分藥，宜其不效?！薄秲?nèi)經(jīng)》云：“血在上善忘，血在下如狂。”此證即《傷寒論》熱結(jié)膀胱，其人如狂也，當(dāng)用桃核承氣湯。即疏方受之，一劑知，二劑已。嗣以逍遙散加丹、梔、生地調(diào)理而安[6]。曹穎甫《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》桃核承氣湯證其一：羅夫人(7月23日)腹?jié)M脹，轉(zhuǎn)矢氣則稍平，夜不安寐。大便行，則血隨之而下。以證狀論，有似脾虛不能統(tǒng)血。然大便鞕，則決非脾藏之虛，以脾虛者便必溏也。脈弦，宜桃仁承氣湯。

治療蓄血蓄水兼見(jiàn)的膀胱神經(jīng)官能癥：郝萬(wàn)山醫(yī)案：“在北京市西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)班上的學(xué)生臨床遇到1例患者，以急性膀胱炎入院，抗生素治療2～3 d后，熱退，尿培養(yǎng)陰性。但尿頻，夜間狂躁心煩，手撫小腹，大便幾日未行，舌紅燥苔黃厚。學(xué)生給郝萬(wàn)山老師打電話，回復(fù)說(shuō)為蓄血和蓄水兼在，用五苓散合桃核承氣湯。下午患者服藥后，小便增多，大便兩次，狂躁漸除，納眠恢復(fù)，次日諸癥皆除?！?/p>

治療精神失常案：劉渡舟《經(jīng)方臨證指南》醫(yī)案：“患者，女，18歲。因遭受驚嚇而精神失常，或哭或笑，驚狂不安，伴見(jiàn)少腹疼痛，月經(jīng)衍期。舌質(zhì)紫暗，脈弦滑。此乃情志所傷，氣機(jī)逆行，血瘀神亂。桃核承氣湯主之。藥后經(jīng)水下行，少腹痛止，精神隨之而安?！?/p>

治療疑似蛛網(wǎng)膜下腔出血所致的劇烈頭痛：大塚敬節(jié)《漢方診療三十年》醫(yī)案：“友人兄長(zhǎng)的妻子患病，據(jù)某醫(yī)生診斷似蛛網(wǎng)膜下腔出血，頭痛劇烈意識(shí)不清?；颊?0歲，身體消瘦，7 d前農(nóng)作時(shí)突然劇烈頭痛，嘔吐2～3次，同時(shí)高熱，2～3 d后熱退，就診時(shí)37.7～37.8℃。意識(shí)模糊，后腦及頸項(xiàng)痛劇，克尼格征陰性，全腹壁硬，左下腹部有少腹急結(jié)。臥床后尚無(wú)大便。家屬說(shuō)患者常月經(jīng)不調(diào)，四肢無(wú)麻痹。骨髓穿刺示腦脊液中無(wú)血液，但顱內(nèi)壓升高。此情況難以明確判斷。給予漢方醫(yī)學(xué)的診斷為瘀血上沖，遂投桃核承氣湯。服藥當(dāng)晚至翌日，大便數(shù)次，意識(shí)逐漸恢復(fù)，頭痛減輕。1周后體溫恢復(fù)正常，食欲佳，但大便過(guò)多。于是將大黃、芒硝日用量減至1 g，1個(gè)月后痊愈?！?/p>

典型病案

患者，女，56歲，2018年8月30日初診。癥見(jiàn)：鼻塞頭痛，目、耳癢2 d。患者因汗出后出現(xiàn)上述癥狀，時(shí)有項(xiàng)強(qiáng)，胃痛，噴嚏流涕，納眠差，煩熱，大便不暢，小便可，舌紅暗苔薄，脈浮數(shù)，既往有鼻炎病史。診斷：太陽(yáng)病未解-其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外。治法：升降散合桂枝湯解其外。處方：蟬蛻5 g，僵蠶6 g，大黃10 g，姜黃10 g，獨(dú)活10 g，地膚子10 g，鉤藤10 g，桂枝10 g，白芍30 g，炙甘草10 g，姜棗引。水煎服，1劑/d，3劑。9月4日二診：癥見(jiàn)鼻塞頭痛，目、耳癢癥狀消失，煩熱汗出，少腹腰骶拘急攣痛，大便不暢，肛周灼痛，無(wú)膿血便。診斷：熱結(jié)膀胱，其人如狂-外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之。治法：桃核承氣湯加白芍攻下。處方：桃仁24 g，芒硝(化服)6 g，大黃24 g，桂枝12 g，甘草12 g，白芍30 g。水煎服，1劑/d，1劑，頓服。服上方1劑后，便稀，日行3次，膿血下，血下愈，可謂奇效。

結(jié) 語(yǔ)

臨床上桃核承氣湯證可治療多種疾病，如上述各醫(yī)案用于治療傷寒太陽(yáng)蓄血、頭痛劇烈、瘀血阻滯，胎動(dòng)不安、2型糖尿病、精神狂躁等類型病癥的患者女性居多，可能與女性生理情況如月經(jīng)有關(guān)，但不排除出現(xiàn)條文中癥狀的男性患者也可以用此方治療[7]。