乳腺癌患者希望水平研究進(jìn)展

劉培玉 郭筱彤 馬紅梅

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,天津 300193；2.天津市人民醫(yī)院）

乳腺癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[1]，目前乳腺癌治療以根治手術(shù)為主并結(jié)合術(shù)后放、化療等手段，大大延長(zhǎng)了患者的生存時(shí)間。而乳房作為女性重要器官之一，能夠體現(xiàn)女性的形體美，手術(shù)造成的乳房缺如嚴(yán)重影響了患者的軀體形象，再加上術(shù)后放、化療帶來(lái)的副作用常使患者出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼、緊張、悲觀等負(fù)性情緒，極大的影響了疾病的治療、預(yù)后和患者的生活質(zhì)量[2]。喚起乳腺癌患者對(duì)治療的信心和生活的希望是戰(zhàn)勝疾病、提高生活質(zhì)量的前提。本文對(duì)近年來(lái)關(guān)于乳腺癌患者希望水平的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述，為今后提高乳腺癌患者的希望水平、心理健康水平及生活質(zhì)量提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 希望水平在護(hù)理學(xué)中的應(yīng)用

“希望” 一詞最早出現(xiàn)在哲學(xué)和宗教領(lǐng)域，1905年由弗洛伊德引入醫(yī)學(xué)，主要用于心理醫(yī)學(xué)和精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。希望是一種促使患者超越現(xiàn)狀，并對(duì)生命產(chǎn)生正向作用的動(dòng)態(tài)力量。國(guó)外對(duì)希望的研究開(kāi)始較早，國(guó)內(nèi)對(duì)希望的研究開(kāi)始于20 世紀(jì)90 年代，趙海平教授將希望概念引入并對(duì)希望量表進(jìn)行了翻譯。希望水平是指?jìng)€(gè)體在從事某種活動(dòng)之前自我估計(jì)所能達(dá)到的目標(biāo)水平。希望水平可促使患者克服困難、減輕痛苦、緩解應(yīng)激狀態(tài)，是癌癥患者應(yīng)對(duì)疾病的重要策略[3]。個(gè)人內(nèi)在希望水平的高低與其心理健康發(fā)展?fàn)顩r顯著相關(guān)[4]。因此，作為臨床護(hù)理人員應(yīng)關(guān)注乳腺癌患者的希望水平，為緩解乳腺癌患者的負(fù)性情緒、提高其生活質(zhì)量建立基礎(chǔ)。

2 乳腺癌患者希望水平現(xiàn)狀

多數(shù)研究顯示，乳腺癌患者希望水平為中等至高等水平。徐蕓等[5]對(duì)準(zhǔn)備接受手術(shù)的乳腺癌患者希望水平研究顯示，乳腺癌患者術(shù)前希望水平位于高等。乳腺癌術(shù)后化療期間患者處于中、高希望水平[6-8]。秦潔等[9]對(duì)術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)的乳腺癌患者進(jìn)行觀察，患者希望水平處于中等水平。葉子悅等[10]在對(duì)193 例晚期癌癥患者（其中乳腺癌81 例）調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，晚期癌癥患者希望水平較低。

3 乳腺癌患者希望水平測(cè)量工具

目前針對(duì)希望水平的測(cè)量工具主要有：希望量表（hope scale,HS)，是由 Gottschalk[11]1974 年研制的最早用于測(cè)量希望水平的量表。米勒希望量表（Miller hope scale，MHS）由 Miller[12]1988 年研制，主要用于測(cè)量健康成人的希望水平。諾式希望量表（Nowotny Hope Scale,NHS） 由 Nowotny[13]1989 年研制，用于測(cè)量成人及癌癥患者的希望水平。其中Herth 希望量表（herth hope index,HHI）在國(guó)內(nèi)外護(hù)理領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，該量表由Herth[14]1991 年研制，主要用于癌癥患者希望水平的測(cè)量。趙海平教授對(duì)該量表進(jìn)行了翻譯并引入我國(guó)。該量表包括對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來(lái)的積極態(tài)度（temporality and future,T）、采取積極的行動(dòng)（positive readiness and expectancy,P)、與他人保持親密關(guān)系 （inte-connectedness,I）3 個(gè)維度，共12 個(gè)條目，采用非常反對(duì)、反對(duì)、同意、非常同意1～4分，Likert4 級(jí)計(jì)分法，總分 12～48 分，得分越高提示希望水平越高，12～23 分為低水平；24～35 分為中等水平；36～48 分為高水平。王艷華[15]使用中文版的Herth 希望量表對(duì)120 例癌癥患者的希望水平進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示該量表具有良好的信度、效度和可行性。

4 乳腺癌患者希望水平影響因素

4.1 社會(huì)人口學(xué)因素 乳腺癌患者的年齡、經(jīng)濟(jì)狀況、文化水平對(duì)患者的希望水平有著不同程度的影響。林小靜等[16]對(duì)156 例乳腺癌患者希望水平影響因素分析，年齡、經(jīng)濟(jì)狀況、文化水平可影響患者希望水平。林優(yōu)優(yōu)等[17]認(rèn)為，老齡是乳腺癌患者希望水平較低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，經(jīng)濟(jì)狀況是影響患者希望水平的另一因素，文化水平與希望水平密切相關(guān)。年齡越大希望水平越低，文化水平高、經(jīng)濟(jì)狀況好的患者較文化水平低、經(jīng)濟(jì)狀況差的患者的希望水平高。

4.2 應(yīng)對(duì)方式和社會(huì)支持 應(yīng)對(duì)方式雖然不能改善患者的軀體癥狀，但是會(huì)對(duì)患者的心理狀態(tài)產(chǎn)生影響。社會(huì)支持是指來(lái)自社會(huì)各方面的包括家庭、家人、親戚、朋友、社團(tuán)等個(gè)人或組織提供的物質(zhì)上和精神上的支持和幫助，社會(huì)支持是希望的源泉。個(gè)體應(yīng)對(duì)方式和社會(huì)支持是影響乳腺癌患者希望水平的兩大因素，其中社會(huì)支持占主要，對(duì)患者的希望水平起著舉足輕重的作用[18]。張娜等[19]研究結(jié)果顯示乳腺癌患者希望水平與社會(huì)支持之間有顯著相關(guān)性。

4.3 焦慮、抑郁 手術(shù)給乳腺癌患者帶來(lái)的創(chuàng)傷以及長(zhǎng)期的放化療使患者出現(xiàn)多種負(fù)性情緒，其中焦慮、抑郁最為常見(jiàn)[20]。乳腺癌患者的希望水平與焦慮、抑郁呈負(fù)相關(guān)，焦慮、抑郁水平越高，希望水平越低[21，22]。

4.4 其他因素 乳房作為女性特征之一，乳腺癌患者的手術(shù)術(shù)式會(huì)對(duì)患者心理產(chǎn)生不同程度的影響，與根治術(shù)帶來(lái)的乳房缺如相比，保乳術(shù)對(duì)女性形體美造成的影響較小，帶來(lái)的負(fù)性情緒較少。研究結(jié)果顯示，保乳術(shù)較根治術(shù)患者具有較高的希望水平[23]。Schjolberg 等[6]研究結(jié)果顯示乳腺癌患者希望水平與情感疲乏、癌因性疲乏呈負(fù)相關(guān)。

5 乳腺癌患者希望水平的干預(yù)研究

目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)乳腺癌患者的希望水平干預(yù)研究主要從應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持、心理因素等方面進(jìn)行，有效地提高了乳腺癌患者的希望水平，改善乳腺癌患者的生活質(zhì)量。

5.1 希望-干預(yù)（HOPE-IN） “希望-干預(yù)”的方法是Rustoen 等1998 年根據(jù)Nowotny 對(duì)希望的定義而開(kāi)發(fā)的一種可以提高癌癥患者希望水平的干預(yù)方法。該方法采用小組干預(yù)的方式，進(jìn)行8 周每周2 小時(shí)互動(dòng)會(huì)議，重點(diǎn)關(guān)注以下內(nèi)容：相信自己和自己的能力，情緒反應(yīng)，與他人的關(guān)系，參與活動(dòng)積極性，信仰和價(jià)值觀及對(duì)未來(lái)的認(rèn)知。Rustoen[24]將該方法用于乳腺癌患者的希望水平的研究中，95%的參與者認(rèn)為這種干預(yù)方法有效地減少了患者的心理困擾，在提高希望水平上很有幫助。

5.2 治療性溝通 治療性溝通是一種以對(duì)話溝通為主要形式的認(rèn)知行為干預(yù)手段，強(qiáng)調(diào)以患者為中心，評(píng)估患者需求，使用有針對(duì)性的溝通手段，有目的、有計(jì)劃的解決患者現(xiàn)存的主要問(wèn)題，糾正患者對(duì)疾病錯(cuò)誤的認(rèn)知，增強(qiáng)積極應(yīng)對(duì)的能力，提供社會(huì)支持，緩解患者的焦慮抑郁情緒。顧立學(xué)等[25]將治療性溝通應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后患者，包括有效溝通、科學(xué)評(píng)估、信息支持、構(gòu)建支持系統(tǒng)、心理防衛(wèi)機(jī)制，患者提高的希望水平。詹敏[26]研究結(jié)果也顯示治療性溝通干預(yù)對(duì)促進(jìn)乳腺癌患者術(shù)后康復(fù)、增強(qiáng)希望水平、降低心理應(yīng)激效果顯著。

5.3 聚焦解決模式 聚焦解決模式是在20 世紀(jì)70年代末提出，最初用于臨床心理咨詢和治療的一種心理干預(yù)模式，目前已在國(guó)內(nèi)外護(hù)理領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。依據(jù)聚焦模式的5 個(gè)步驟進(jìn)行心理干預(yù)，包括描述問(wèn)題、構(gòu)建目標(biāo)、探查例外、給予反饋，評(píng)估進(jìn)步，提高患者的希望水平[4，27]。聚焦解決模式強(qiáng)調(diào)把解決問(wèn)題的關(guān)注點(diǎn)集中在人的正向方面，充分挖掘個(gè)體的能力、優(yōu)勢(shì)。有助于患者保持積極的心態(tài)，采用積極的應(yīng)對(duì)方式，從而提高患者的希望水平。

5.4 團(tuán)體心理干預(yù) 近年來(lái)，團(tuán)體心理干預(yù)以其影響力大、效率高、后續(xù)效果好等特點(diǎn)在護(hù)理領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。程予波[28]對(duì)40 例乳腺癌化療患者進(jìn)行了12周4 個(gè)階段的團(tuán)體心理干預(yù)，干預(yù)措施包括認(rèn)知干預(yù)、支持性干預(yù)、放松練習(xí)和音樂(lè)冥想等，干預(yù)的形式包括講座、座談、組織成員共同觀影、游戲等。結(jié)果顯示團(tuán)體心理干預(yù)能夠改善乳腺癌化療患者的希望水平。團(tuán)體心理干預(yù)提高了患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平，使患者能夠更好的應(yīng)對(duì)疾病，還使患者學(xué)會(huì)了不良情緒的調(diào)節(jié)方法，減輕了焦慮、抑郁情緒?；颊咛幱诩w中，在安全、輕松的氛圍中與病友交流經(jīng)驗(yàn)，互相支持和理解，同時(shí)鼓勵(lì)家屬多關(guān)心患者，多與患者交流，提高了患者的社會(huì)支持，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，有助于患者希望水平的提高。

5.5 尊嚴(yán)療法 尊嚴(yán)療法是一種個(gè)體化心理治療方法，采用訪談的形式為患者提供一個(gè)表達(dá)自己內(nèi)心情感的機(jī)會(huì)，通過(guò)回顧一生中取得重大成績(jī)和成就來(lái)提高患者自身存在價(jià)值感和尊嚴(yán)感，主要用于晚期癌癥患者，已經(jīng)在西方多個(gè)國(guó)家實(shí)施并取得良好的效果，但在我國(guó)還處于起步階段。將尊嚴(yán)療法應(yīng)用于乳腺癌晚期患者，可以降低負(fù)性情緒，提高患者希望水平[29，30]。由于中西方文化存在較大差異，患者面對(duì)死亡的態(tài)度也不相同，不能生搬硬套西方國(guó)家的做法，依據(jù)影響我國(guó)晚期癌癥患者尊嚴(yán)的影響因素，在借鑒西方國(guó)家做法的基礎(chǔ)上結(jié)合我國(guó)國(guó)情總結(jié)出適合我國(guó)晚期癌癥患者的尊嚴(yán)療法，使尊嚴(yán)療法能夠更有效地提高臨終期患者的希望水平[31]。

5.6 其他干預(yù)方法 王靜冉等[32]將共情護(hù)理應(yīng)用于乳腺癌根治術(shù)患者，緩解患者的焦慮、抑郁情緒，減輕孤獨(dú)感，提高患者希望水平。劉穎等[33]采用自我管理模式對(duì)乳腺癌患者實(shí)施干預(yù)，包括疾病管理、情緒管理、角色管理，強(qiáng)化了患者自我管理意識(shí)和行為，提高了患者的疾病應(yīng)對(duì)能力及希望水平。理性情緒療法[34]和集束化護(hù)理干預(yù)[35]也有助于患者采用積極的應(yīng)對(duì)方式，保持健康的心理狀態(tài)，有助于希望水平的提高。

6 小結(jié)

乳腺癌患者的希望水平與患者疾病的預(yù)后及生活質(zhì)量密切相關(guān)，越來(lái)越受到臨床醫(yī)護(hù)人員的重視。近年來(lái)，對(duì)乳腺癌患者希望水平的干預(yù)研究也越來(lái)越多，但是有些干預(yù)研究樣本量小，重復(fù)性試驗(yàn)少，還需進(jìn)一步研究，才能在臨床廣泛應(yīng)用。另外，目前對(duì)乳腺癌患者希望水平的研究主要在患者住院期間，對(duì)患者希望水平的延續(xù)性護(hù)理研究尚少，心理問(wèn)題會(huì)貫穿患者的整個(gè)治療過(guò)程，因此對(duì)患者進(jìn)行隨訪、開(kāi)展多種形式的延續(xù)性護(hù)理，為患者提供全程不間斷的心理指導(dǎo)對(duì)減輕患者的負(fù)性情緒、提高患者的遠(yuǎn)期希望水平及生活質(zhì)量至關(guān)重要。