中西醫(yī)治療重癥急性胰腺炎13例療效觀察

550200貴州省修文縣人民醫(yī)院，貴州貴陽

急性胰腺炎是胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化的化學(xué)炎癥，引起該病的原因較多，包括膽道疾病、胰管阻塞、大量飲酒和暴飲暴食及高脂血癥等[1]。急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)胰腺壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥，或全身和局部并發(fā)癥兼有之，可診斷重癥急性胰腺(SAP)[2]。重癥急性胰腺炎指伴有下述4項臨床表現(xiàn)之一的急性胰腺炎：①伴休克、肺功能障礙、腎功能障礙、消化道大出血等1個或1個以上器官功能障礙；②伴壞死、假性囊腫或胰腺膿腫等局部并發(fā)癥；③Ranson評分至少3分；④APACHEⅡ評分至少8分。SAP死亡率高達10%～20%，嚴重者＞54%。且多數(shù)為中青年患者，病程長，治療費用高，給患者造成嚴重的經(jīng)濟負擔(dān)和痛苦。本病歸屬中醫(yī)學(xué)中的“胃脘痛”“脾心痛”范疇，病因病機為情志失調(diào)、暴飲暴食等，導(dǎo)致中焦氣機升降失司，氣機不利，不通則痛[3]。

資料與方法

2015-2017年早期采用中西醫(yī)結(jié)合治療方法，綜合診治急性重癥胰腺炎13例，取得很好療效。其中男10例，女3例，年齡26～60歲，平均40歲，多為中青年?；颊呔善胀饪平釉\后，病情危重轉(zhuǎn)入我科，APACHEⅡ評分8～20分，輔助檢查胸腹CT示胰周有不同程度的滲出灶，伴少量胸、腹腔積液。

診斷標準：急腹痛伴有不同程度的腹膜炎體征、血/尿淀粉酶升高，并能排除消化道穿孔和機械性腸梗阻等其他急腹癥，可診斷為急性胰腺炎。臨床上以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱為主要癥狀，體征有上腹壓痛，重者可出現(xiàn)肌緊張及反跳痛，血、尿淀粉酶可升高。腹部CT示胰腺非特異性增大和增厚，胰周邊緣不規(guī)則及腎周圍區(qū)消失，對水腫型和出血壞死型有較大價值。B超對胰腺腫大、膿腫及假性囊腫有診斷意義。伴有下述4項臨床表現(xiàn)之一的急性胰腺炎，可診斷為SAP重癥胰腺炎：①伴休克、肺腎功能障礙、消化道大出血等1個或1個以上器官功能障礙；②伴壞死、假囊腫或胰腺膿腫等局部并發(fā)癥；③Ranson評分至少3分；④APACHEⅡ評分至少8分。

治療方法：(1)西醫(yī)治療：持續(xù)鎮(zhèn)痛，氧飽和度不能維持者氣管插管，呼吸機輔助呼吸，盡早血液透析、抗感染、減輕全身炎性反應(yīng)、補液、維持循環(huán)穩(wěn)定及水電解質(zhì)平衡，維持重要臟器功能。(2)中醫(yī)治療：①中藥(小柴胡湯加減)：柴胡24 g，黃芩9 g，人參9 g，甘草6 g，法夏9 g，大棗10 g[4]。疼痛劇烈者加延胡索15 g，腹脹、停止排氣排便加芒硝10 g，厚樸10 g，山楂15 g，檳榔15 g，大黃15 g。有感染趨向者加連翹20 g，金銀花20 g。水煎胃管注入，100 mL，2次/d。腹脹明顯，腸鳴音消失者加400 mL，灌腸，2次/d。②針灸：主穴：中脘，中極，天樞，梁門，歸來，內(nèi)關(guān)，膽俞，胃俞，脾俞，內(nèi)關(guān)，足三里，三陰交，上、下巨虛，發(fā)熱加內(nèi)庭。分2次針刺，先仰臥后側(cè)臥，腹部宜深刺，背部宜淺刺，使穴位產(chǎn)生酸脹感為宜。用強刺激手法，留針1 h，1次/d，對胰腺膿腫和假性囊腫可在病變部位下緣圍刺[5]。③中藥芒硝外敷：2 kg裝袋持續(xù)腹部外敷，減輕腹脹。

結(jié) 果

13例患者中，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上早期使用中藥胃注、灌腸、針灸及芒硝持續(xù)腹部外敷治療后，平均能24 h左右排氣、排便，腹痛、腹脹癥狀明顯減輕，甚至消失，有效阻止了全身炎性反應(yīng)、腹腔間隔室綜合征的形成，對于控制病情起著至關(guān)重要的作用。復(fù)查胸、腹CT示滲出及積液較前明顯吸收，血、尿淀粉酶基本正常，病情平穩(wěn)后，轉(zhuǎn)普通科室繼續(xù)治療，在重癥醫(yī)學(xué)科平均住院時間3 d。腹痛13例，腹脹癥狀明顯減輕或消失，排氣排便、血尿淀粉正常后成功轉(zhuǎn)普通病房，好轉(zhuǎn)后出院。

討 論

近年來，隨著人們生活水平的不斷提高，飲食結(jié)構(gòu)改變，急性胰腺炎發(fā)病率逐漸上升。目前急性胰腺炎的主要治療是綜合性的大包圍治療，其中最主要的治療環(huán)節(jié)是治療全身炎性反應(yīng)綜合征及腹腔間室綜合征(ACS)。通過早期血液透析等西醫(yī)治療可有效防止SIRS形成，但對于ACS，西醫(yī)防治手段不理想，早期手術(shù)引流指征不明確，需等腹高壓形成、腹水較多時手術(shù)引流，但此時病情已處于危重階段，即便反復(fù)沖洗、引流也不能有效改善預(yù)后。ACS形成后，整個病情將急劇惡化，若不急時有效處理，將導(dǎo)致器官功能障礙不可逆性損害，造成嚴重后果。為防止腹高壓的形成，避免加重病情，必須盡早采取有效措施。中醫(yī)中藥能清熱解毒，減輕腸壁水腫；通腑導(dǎo)滯，促進胃腸蠕動，減輕腹痛、腹脹，早期有效防止ACS的形成。中醫(yī)從整體觀念出發(fā)，認為六腑為病，多因腑氣上逆或氣滯，因而通降腑氣成為六腑病證共同的治療原則[6]。小柴胡湯加減能疏肝解郁，調(diào)暢氣機，使氣血和調(diào)，經(jīng)絡(luò)通利，臟腑器官的生理活動保持協(xié)調(diào)。根據(jù)《難經(jīng)》理論：五臟募皆在陰，而俞皆在陽，故陰病行陽，陽病行陰，俞穴和募穴是臟腑經(jīng)脈之氣聚結(jié)與轉(zhuǎn)輸?shù)臉屑~，也是內(nèi)臟與體表病邪出入的通道，針刺腰背部的俞穴和腹部的募穴，可以調(diào)整和發(fā)揮經(jīng)氣的作用，達到治療疾病的目的[7]，保證正常的胃腸功能，防止ACS形成，在整個治療過程中起著重要作用。中醫(yī)在我國有著悠久的歷史，它的辨證論治是一套完整的理論體系，不能單純因為禁食防止胰液分泌而不給予胃注中藥，錯過最佳治療時機。即使沒有腸鳴音，若能早期給予少劑量的小柴胡湯加減水煎后胃注，并結(jié)合針灸治療，將能有效改善病情預(yù)后。