食管癌內(nèi)鏡下支架置入18例臨床體會(huì)

213200江蘇金壇區(qū)東城街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇 金壇

晚期食管癌因腫瘤的直接浸潤(rùn)或者壓迫而引起的嚴(yán)重的梗阻，由于一些因素導(dǎo)致患者姑息切除都不能施行，實(shí)際上即使手術(shù)也不能延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，此時(shí)選擇內(nèi)鏡下支架置入是明智的。

資料與方法

收治食管癌晚期患者18例，男13例，女5例；年齡55～86歲，平均73.8歲；按Stooler分級(jí)吞咽困難均Ⅲ～Ⅳ級(jí)。其中食管上段癌2例，中段癌12例，下段癌4例。術(shù)前均查心電圖、血小板計(jì)數(shù)、凝血功能，排除出凝血功能障礙，術(shù)前2周未服用抗凝藥物，均簽署知情同意書(shū)。

器械：Olympus 290電子胃鏡，日本富士能2200超細(xì)胃鏡，德國(guó)ERBE VIO200S高頻電切裝置，止血鉗，圈套器，麻醉機(jī)，PHILIPS SureSigns VM4心電監(jiān)護(hù)儀，薩氏擴(kuò)張器，支架，置入器。

患者左側(cè)臥位，口服利多卡因膠漿10 mL后，在胃鏡下插入引導(dǎo)鋼絲，進(jìn)鏡能通過(guò)狹窄段患者，測(cè)量病變長(zhǎng)度，定位，導(dǎo)絲插置于胃竇，保留導(dǎo)絲，退出胃鏡；對(duì)于胃鏡不能通過(guò)狹窄段者，則插入導(dǎo)絲，退出胃鏡，循導(dǎo)絲用探條逐步擴(kuò)張狹窄部至11 mm或13 mm后，測(cè)量病變長(zhǎng)度，定位；一般選擇支架長(zhǎng)度超過(guò)病變長(zhǎng)度4～6 cm，支架上下緣分別超過(guò)病變上下緣2～3 cm，插入支架輸送器。經(jīng)導(dǎo)絲插入置入器，緩慢釋放支架，待支架完全釋放后，停2～3 min緩慢退出置入器和導(dǎo)絲，進(jìn)鏡觀(guān)察支架位置，必要時(shí)做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)抗炎、止痛、制酸、止血等對(duì)癥治療，同時(shí)觀(guān)察生命體征；12 h后可進(jìn)流質(zhì)，忌冷飲。

結(jié) 果

18例手術(shù)順利，術(shù)后進(jìn)食梗阻緩解率100%，生活質(zhì)量改善明顯。術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)狹窄1例，再次支架置入覆蓋，未經(jīng)其他治療17例。術(shù)后隨訪(fǎng)，生存1～2年8例，＞2年2例，于術(shù)后6～12個(gè)月死亡8例。

討 論

導(dǎo)絲的選擇：引導(dǎo)導(dǎo)絲一般選用硬度較高的0.038英寸Savary導(dǎo)絲，其對(duì)支架的置入可起到有力的支撐和引導(dǎo)作用。對(duì)嚴(yán)重狹窄者可以選擇較軟的導(dǎo)絲先通過(guò)狹窄的部位，爾后用塑料套管更換硬質(zhì)導(dǎo)絲，并用擴(kuò)張器作適當(dāng)擴(kuò)張，以防止和減少穿孔的發(fā)生。尤其要注意，放置支架的部位越遠(yuǎn)越應(yīng)使用硬質(zhì)鋼絲。

支架的選擇：目前臨床上使用的支架有推送式和捆綁式2種。前者推送方便而定位容易失誤，后者定位準(zhǔn)確，推送困難。常規(guī)選擇支架長(zhǎng)度超過(guò)病變長(zhǎng)度4～6 cm，插入的深度：推送式插入深度是病變中心距門(mén)齒的距離+1/2支架在置入器中的長(zhǎng)度。捆綁式插入深度為病變中心距門(mén)齒的距離。支架過(guò)短將造成非常被動(dòng)的局面，寧長(zhǎng)勿短。確定帶不帶膜，關(guān)系到患者的遠(yuǎn)期療效，不帶膜的金屬支架固定好，不易移位，但腫瘤組織可向網(wǎng)眼內(nèi)生長(zhǎng)而造成阻塞；帶膜支架雖可以阻止腫瘤組織向內(nèi)生長(zhǎng)，但易發(fā)生移位和滑脫而無(wú)效。通過(guò)部分帶膜支架來(lái)解決這問(wèn)題，只能說(shuō)相對(duì)好些，因此對(duì)于狹窄不十分嚴(yán)重的病例寧可選用不帶膜的支架更好。

支架置入困難：因腫瘤造成消化道過(guò)于狹窄或者病情過(guò)于危重患者難以承受內(nèi)鏡下支架置入時(shí)，應(yīng)盡可能在內(nèi)鏡下用APC燒灼形成新通道或者在透視下用導(dǎo)管送法完成支架置入。

食管支架置入后常見(jiàn)并發(fā)癥：①疼痛：患者術(shù)后均有不同程度疼痛18例，表現(xiàn)為胸骨、背部疼痛。主要是因?yàn)閿U(kuò)張后黏膜撕裂及支架支撐力過(guò)大所致。一般經(jīng)止痛對(duì)癥治療，1周左右可消失[1]。但應(yīng)該高度警惕，罕見(jiàn)在支架擴(kuò)張后發(fā)生食管壁裂開(kāi)穿孔，疑有者應(yīng)該及時(shí)做X線(xiàn)檢查。②消化道出血：本組未發(fā)生上消化道大出血病例，一般表現(xiàn)嘔血、黑便，其原因主要是支架壓迫，進(jìn)金屬絲局部損傷黏膜潰瘍，壞死而引發(fā)出血。出血量小可以不作處理，但有時(shí)出血量很大，且很難時(shí)，可用APC、止血鉗止血，不得已時(shí)可用帶膜支架壓迫。最好不用有防滑倒刺的內(nèi)支架，以免發(fā)生大出血。食管支架置入靠近主動(dòng)脈弓時(shí)，支架端側(cè)應(yīng)遠(yuǎn)離主動(dòng)脈弓，防止切割。③支架的再梗阻：常見(jiàn)梗阻原因?yàn)槭彻軠?，可以通過(guò)網(wǎng)籃疏通。置入食道支架者應(yīng)囑其進(jìn)食須稀、爛、碎、軟，且進(jìn)食后不宜平臥。如果在置入支架＞3個(gè)月發(fā)生腫瘤向網(wǎng)眼中內(nèi)生長(zhǎng)或阻塞端口，此時(shí)保持再通暢的唯一補(bǔ)救的方法就是放置第2支架。④支架移位及脫落：其主要的原因?yàn)楠M窄不完全，選擇的內(nèi)支架不匹配或做介入治療后腫瘤縮小時(shí)，特別是帶膜支架更容易滑脫。另外可能與患者進(jìn)食冷食及粗糙食物有關(guān)。防止支架移位，術(shù)中擴(kuò)張要適度，術(shù)后禁食≥12 h，并忌冷飲[2]。再次置入支架前一定要分析前次移位滑脫的原因，防止再次滑脫，若疑有支架移位滑脫可能時(shí)，可事先在支架上扣留一條回收牽引線(xiàn)，以便隨時(shí)作調(diào)整或取出。⑤其他并發(fā)癥：包括嚴(yán)重心律失常、食管壁缺血、壞死、穿孔，感染。⑥對(duì)病變上緣距門(mén)齒不足20 cm的上段食管癌支架置入盡量不做。因病變位置較高，支架置入后異物感明顯?；颊叱霈F(xiàn)進(jìn)食嗆咳和咽喉疼痛、氣管受壓等情況，如果支架往上移位，容易引起窒息，風(fēng)險(xiǎn)比較大。胃鏡下食管支架置入方法操作簡(jiǎn)便，痛苦小，能緩解患者進(jìn)食梗阻，提高生存質(zhì)量，是治療食道癌梗阻的一種安全有效的方法。