MDT團隊化培養(yǎng)對提高規(guī)培及進(jìn)修醫(yī)師乳腺癌專科診治能力的相關(guān)研究

【摘要】 目的：評估和比較多學(xué)科綜合治療（multidisciplinary treatment，MDT）團隊化培養(yǎng)模式與傳統(tǒng)培養(yǎng)模式在培養(yǎng)乳腺外科醫(yī)師乳腺癌專科診治能力方面的差異。方法：選擇2015年9月-2016年12月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科進(jìn)行臨床?？埔?guī)培或進(jìn)修的地市級三甲醫(yī)院醫(yī)師30名，按隨機數(shù)字表法分為試驗組與對照組，各15名。試驗組采用MDT團隊化培養(yǎng)模式，對照組采用傳統(tǒng)培養(yǎng)模式。培訓(xùn)結(jié)束后，對兩組進(jìn)行基礎(chǔ)理論、臨床思辨、臨床技能考試以及滿意度問卷調(diào)查，比較并分析教學(xué)效果。結(jié)果：試驗組在基礎(chǔ)理論及臨床思辨考試中的優(yōu)秀率均明顯高于對照組（P<0.05），而兩組臨床技能考試中的優(yōu)秀率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。試驗組非常滿意率明顯高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：采用MDT團隊化培養(yǎng)模式顯著地提高了規(guī)培及進(jìn)修醫(yī)師對于乳腺癌的基礎(chǔ)理論知識及專科診治能力，取得了較好的臨床教學(xué)效果。

【關(guān)鍵詞】 多學(xué)科綜合治療團隊化培養(yǎng)模式; 乳腺癌; 規(guī)培醫(yī)師; 診治能力

The Research of MDT Team Training in Developing Breast Cancer Diagnosis and Treatment Ability of Standardized Training Resident Doctors and Further Study Doctors/WANG Ke.//Medical Innovation of China，2019，16（26）：-144

【Abstract】 Objective：To evaluate and compare the differences between multidisciplinary treatment（MDT）team training mode and traditional training mode in developing diagnosis and treatment ability of breast cancer in breast surgery.Method：30 standardized training resident doctors or further study doctors cultivated in the breast surgery department of the first affilated hospital of Xian Jiaotong Unversity from local third-grade class-A hospitals from September 2015 to December 2016 were selected，and they were divided into experimental group and control group according to the random number table method，15 cases in each group.The experimental group was given MDT team training mode，while the control group was given traditional training mode.After the training，the basic theory，clinical reasoning and clinical skills were tested and satisfaction questionnaire was conducted for the two groups，the teaching effect was compared and analyzed.Result：The excellence rate of basic theory and clinical reasoning examination in experimental group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）.But there was no significant difference between two groups in excellence rate of clinical skills examination（P>0.05）.The satisfaction rate of the experimental group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：The MDT team training mode has significantly improved the basic theoretical knowledge of breast cancer and the ability of diagnosis and treatment of standardized training resident doctors or further study doctors，and achieved better clinical teaching effect.

【Key words】 Multidisciplinary treatment team training mode; Breast cancer; Standardized training resident doctor; Diagnosis and treatment ability

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University，Xian 710061，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.26.038

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)不斷地進(jìn)步與發(fā)展，疾病治療的?？苹厔菀呀?jīng)越來越明顯。目前，在中國各地區(qū)的區(qū)域醫(yī)學(xué)中心及大型三甲醫(yī)院中，疾病的診療模式正在由傳統(tǒng)的以二級大學(xué)科為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行專業(yè)劃分向更加專業(yè)化、?？苹哪Ｊ桨l(fā)展。例如，傳統(tǒng)的大普外科已經(jīng)被更加?？苹娜橄偻饪啤⑽改c外科、肝膽外科、血管外科、內(nèi)分泌外科等亞學(xué)科所取代，這一趨勢正符合國家衛(wèi)生計生委對區(qū)域

醫(yī)學(xué)中心及大型三甲醫(yī)院的定位，即“以解決疑難雜癥為主要任務(wù)”?，F(xiàn)階段，在本省內(nèi)的幾家大型區(qū)域醫(yī)學(xué)中心已經(jīng)基本完成了?？苹闹亟M進(jìn)程，而在地市級的三甲醫(yī)院中專科化的進(jìn)程也開始逐漸興起，由此就產(chǎn)生了大量的地市級三甲醫(yī)院的醫(yī)生需要到區(qū)域醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行?？苹M(jìn)修培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)教育需求。因此導(dǎo)致在臨床教學(xué)工作中對?？埔?guī)培醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的培養(yǎng)模式也需要隨之改變，一味地沿用傳統(tǒng)的培養(yǎng)模式就無法滿足當(dāng)今形勢下地市級三甲醫(yī)院對?？漆t(yī)生的需求，也無法培養(yǎng)出合格的適應(yīng)時代需要的臨床?？漆t(yī)生[1]。乳腺外科作為傳統(tǒng)的大普外科中的一個新興的亞專業(yè)就面臨著上述的問題[2]。如何去有效地解決這一問題，本團隊采用了多學(xué)科綜合治療模式（multidisciplinary treatment，MDT）團隊化培養(yǎng)模式顯著地提高了規(guī)培及進(jìn)修醫(yī)師對于乳腺癌的?？圃\治能力，取得了較好的臨床教學(xué)效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年9月-2016年12月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科（臨床專科規(guī)范化培養(yǎng)基地）進(jìn)行臨床?？埔?guī)培或進(jìn)修的地市級三甲醫(yī)院醫(yī)師30名，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）該時間段內(nèi)所有進(jìn)入本科室進(jìn)行臨床?？埔?guī)培或進(jìn)修的醫(yī)師;

（2）自愿參加并能積極配合本研究的規(guī)培或進(jìn)修醫(yī)師。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無法完成擬定的系統(tǒng)化培訓(xùn)的醫(yī)師;（2）未取得國家教育部認(rèn)可的大學(xué)本科學(xué)歷的醫(yī)師。按隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組15名。對照組采用傳統(tǒng)培養(yǎng)模式，試驗組則采用MDT團隊化培養(yǎng)模式。

1.2 方法 所有帶教老師均具有副主任醫(yī)師以上的職稱并接受了統(tǒng)一的規(guī)范化培訓(xùn)，取得了規(guī)培教師資格證。對照組采用傳統(tǒng)的培養(yǎng)模式，即規(guī)培或進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)入科室學(xué)習(xí)后，由住院總醫(yī)師隨機分配一名帶教教師（均為帶組二線醫(yī)師），隨后由指定的帶教教師制定相應(yīng)的培訓(xùn)方案，通常經(jīng)過入科培訓(xùn)后擔(dān)任本組的一線醫(yī)師工作，參與接診患者、書寫病歷、跟隨查房、參加手術(shù)等一系列的臨床醫(yī)療活動，而患者的治療方案均由帶組的三線或二線醫(yī)師在查房時制定。此外，科室定期舉辦全科大查房及相關(guān)知識點的授課活動。而試驗組則采用MDT團隊化培養(yǎng)模式，即帶教教師根據(jù)規(guī)培或進(jìn)修醫(yī)師的特點制定個體化的培養(yǎng)方案，分別到相關(guān)的MDT團隊科室進(jìn)行乳腺癌相關(guān)知識點的學(xué)習(xí)，而不僅局限于本科室，例如，需要到腫瘤內(nèi)科、腫瘤放射治療科、中醫(yī)科、病理科、影像科等相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)。在本科室輪轉(zhuǎn)期間由主管帶教教師負(fù)責(zé)臨床教學(xué)工作，通常仍擔(dān)任本組的一線醫(yī)師工作并參加科室定期舉辦全科大查房及相關(guān)知識點的授課活動，此外，還要參加每月一次的MDT綜合診治及病例討論活動并要求在討論中至少發(fā)言一次，討論后提交經(jīng)驗總結(jié)。而在相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)時，則由固定的MDT團隊成員（至少具有主治醫(yī)師資格）負(fù)責(zé)相關(guān)的臨床帶教工作，輪轉(zhuǎn)時間由乳腺外科主管帶教教師根據(jù)學(xué)員掌握程度制定，而協(xié)調(diào)工作也由該教師負(fù)責(zé)。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床教學(xué)結(jié)束后，由乳腺外科的考核小組對所有學(xué)員進(jìn)行統(tǒng)一考試，考試的內(nèi)容包括基礎(chǔ)理論、臨床思辨、臨床技能以及學(xué)員滿意度問卷調(diào)查，比較兩組考試成績及教學(xué)滿意度?？荚嚦煽冊?0分及以上為優(yōu)秀，90分以下為良好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、學(xué)歷以及輪轉(zhuǎn)時間一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組基礎(chǔ)理論、臨床思辨及臨床技能考試成績的比較 試驗組基礎(chǔ)理論及臨床思辨考試中的優(yōu)秀率均明顯高于對照組（P<0.05），而在臨床技能考試中兩組成績比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組滿意情況比較 試驗組非常滿意率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=6.652，P=0.01），見表3。

3 討論

乳腺疾病尤其是乳腺癌已成為西方發(fā)達(dá)國家女性最常見的惡性腫瘤之一，在發(fā)展中國家，近年來其發(fā)病率也居高不下。中國乳腺癌發(fā)病率每年約增長3%，在京、津、滬等大型城市中，乳腺癌已躍居女性惡性腫瘤之首[3]。因此，將乳腺外科從傳統(tǒng)的普通外科中剝離實施?？苹鞘直匾模渤浞诌m應(yīng)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢。近些年，在全國經(jīng)濟較發(fā)達(dá)的地區(qū)都呈現(xiàn)出了一種明顯的趨勢，即較大的區(qū)域醫(yī)學(xué)中心已經(jīng)基本完成了疾病?？苹闹亟M進(jìn)程，而地市級三甲醫(yī)院的專科化進(jìn)程正逐漸興起。因此越老越多的地市級三甲醫(yī)院的醫(yī)師需要受到更加精細(xì)的專科化培養(yǎng)，如何建立起更加專業(yè)的專科化培養(yǎng)體系成為亟待解決的醫(yī)學(xué)教育問題。

MDT目前已經(jīng)成為惡性腫瘤診治的標(biāo)準(zhǔn)模式[4-5]。在本院的乳腺癌診治過程中MDT模式發(fā)揮了巨大的綜合優(yōu)勢效應(yīng)，不僅快速提高了乳腺外科對乳腺癌的精細(xì)化診治水平，同時與相關(guān)團隊科室進(jìn)行了有效的溝通和相互學(xué)習(xí)，帶動了團隊科室在乳腺癌診治相關(guān)領(lǐng)域的共同進(jìn)步，從而使整個團隊更加專業(yè)化和精細(xì)化，最終使患者得到了最專業(yè)、最個體化的診治服務(wù)。隨著社會信息化程度的不斷發(fā)展，地市級三甲醫(yī)院的乳腺癌患者也有著越來越多的?？苹\治需求，提高地市級三甲醫(yī)院乳腺癌的診治能力不能僅僅提高乳腺?？频脑\治能力，要同時帶動相關(guān)科室乳腺癌診治水平的進(jìn)步，例如，影像科應(yīng)出具含有標(biāo)準(zhǔn)BIRADS分類的乳腺腫瘤影像報告，病理科在出具病理報告時應(yīng)含有臨床醫(yī)師所需的全部信息，包括雌激素受體陽性百分比、孕激素受體陽性百分比等，單一科室診治水平的提高并不足以滿足患者的全部需求。

在本次研究中，采用了MDT團隊化培養(yǎng)模式顯著地提高了規(guī)培及進(jìn)修醫(yī)師對于乳腺癌的?？圃\治能力，取得了較好的臨床教學(xué)效果。試驗組基礎(chǔ)理論和臨床思辨考試中的成績均優(yōu)于對照組（P<0.05），而臨床技能考試成績稍差于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），這說明現(xiàn)有的培養(yǎng)模式可能還存在著一些不足之處，對于學(xué)員基礎(chǔ)理論知識及臨床診治思維能力的提高起到了較好的效果，而對于臨床操作技能的提高可能效果有限。兩方面原因可能造成了這一現(xiàn)象：首先，既往的研究表明現(xiàn)有的醫(yī)療環(huán)境可能不允許學(xué)員過多地進(jìn)行相關(guān)的臨床技能鍛煉[6]。其次，樣本量過少也可能是其中的原因之一。在今后的工作中需要進(jìn)一步完善該培養(yǎng)模式，加強學(xué)員的臨床操作技能鍛煉，并通過更大規(guī)模的臨床研究來對教學(xué)效果進(jìn)行驗證，爭取使該培養(yǎng)模式早日成熟。此外，對學(xué)員的滿意度調(diào)查顯示MDT團隊化培養(yǎng)模式更受學(xué)員的歡迎，試驗組非常滿意率明顯高于對照組（P<0.05），這說明MDT團隊化培養(yǎng)模式更容易激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，使學(xué)員更方便地獲得系統(tǒng)化、全方位的培養(yǎng)，因此可以更好地被學(xué)員所接受。國內(nèi)一些學(xué)者采用MDT團隊化培養(yǎng)模式在培養(yǎng)學(xué)員的其他疾病?？圃\治能力方面也取得了較好的臨床教學(xué)效果及學(xué)員滿意度，充分地證明了MDT團隊化培養(yǎng)模式具有普遍適用性，適合廣泛推廣[7-9]。

在其他臨床專業(yè)的相關(guān)教學(xué)研究中也取得了與本研究類似的研究結(jié)論，例如在泌尿及生殖系惡性腫瘤臨床教學(xué)中，匡幼林等[10]評估了MDT模式下的PBL（Problem-based Learning）教學(xué)法在專業(yè)學(xué)位研究生的臨床教學(xué)中的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗組在理論考試及病例綜合分析方面的能力均顯著優(yōu)于對照組，并且試驗組學(xué)生的滿意度更高，因此該研究者認(rèn)為MDT模式教學(xué)法對臨床專業(yè)學(xué)位研究生在泌尿及生殖系腫瘤疾病臨床學(xué)習(xí)中的教學(xué)效果良好，學(xué)生接受程度高，對提高臨床教學(xué)質(zhì)量有顯著的提升。此外，有學(xué)者在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的

過程中運用MDT模式在胃癌的臨床教學(xué)中也取得了令人滿意的效果，研究者將受試者分為了兩組，對照組采用傳統(tǒng)的PPT授課為主的教學(xué)方法，而試驗組則采用了MDT聯(lián)合PBL的教學(xué)方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗組規(guī)培醫(yī)師的臨床實踐能力、文獻(xiàn)閱讀能力都明顯優(yōu)于對照組，此外在問卷調(diào)查中試驗組規(guī)培生的綜合素質(zhì)考評結(jié)果以及教學(xué)滿意度均明顯高于對照組，研究者認(rèn)為胃癌的MDT教學(xué)模式有助于提高規(guī)培生的臨床綜合思維以及實踐能力，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用[11]。以上兩位研究者的結(jié)論充分說明在各種系統(tǒng)惡性腫瘤的研究生以及規(guī)培生臨床教學(xué)中采用MDT模式均能夠取得更加理想的教學(xué)效果。

此外，在本次研究中也發(fā)現(xiàn)了現(xiàn)有教學(xué)模式存在的一些不足之處，存在需要進(jìn)一步改進(jìn)的空間。在今后工作中，希望通過采用各種教學(xué)方法的聯(lián)合應(yīng)用模式來彌補現(xiàn)有教學(xué)模式的短板。例如在許靜等[12]研究中就探討了標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合多學(xué)科診療協(xié)作在臨床實習(xí)中的應(yīng)用效果。標(biāo)準(zhǔn)化病人又稱模擬病人或病人指導(dǎo)者，是指由正常人或是輕癥患者經(jīng)過必要的培訓(xùn)后，能夠較為準(zhǔn)確表現(xiàn)出患者的臨床癥狀、體征以及病史等相關(guān)信息，從而能夠真實、逼真地復(fù)制真實臨床情況，發(fā)揮扮演患者、充當(dāng)評估者和教學(xué)指導(dǎo)者的三種功能。通過研究發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化病人和MDT聯(lián)合的模式可以顯著提高醫(yī)學(xué)生在臨床教學(xué)中對于理論知識的掌握程度，激發(fā)出學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣以及探索能力，提高學(xué)生綜合分析病理和解決臨床問題的能力。此外，還有一些學(xué)者采用CBL（Case-based Learning）、TBL（Team-based Learning）、PBL、NCCN指南等教學(xué)法聯(lián)合MDT教學(xué)模式也都取得了更加令人滿意的臨床教學(xué)效果[13-20]。這些探索性的嘗試對于改善本團隊現(xiàn)有的MDT教學(xué)模式具有非常重要的借鑒意義，使在今后的臨床教學(xué)工作能夠進(jìn)一步提高教學(xué)質(zhì)量。

綜上所述，本團隊采用了MDT團隊化培養(yǎng)模式顯著地提高了規(guī)培及進(jìn)修醫(yī)師對于乳腺癌的基礎(chǔ)理論知識及?？圃\治能力，取得了較好的臨床教學(xué)效果，值得在地市級三甲醫(yī)院中推廣，從而快速培養(yǎng)出更多更好的乳腺?？漆t(yī)學(xué)人才。

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（收稿日期：2019-03-06） （本文編輯：田婧）