電磁導(dǎo)航支氣管鏡檢查在外周肺結(jié)節(jié)診斷中的臨床價(jià)值

劉洪璐 呂正煊 劉俊 姜建杰 夏佳偉 陸霓虹

【摘要】 目的：分析普通支氣管鏡與電磁導(dǎo)航支氣管鏡（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB）在外周肺結(jié)節(jié)診斷中的價(jià)值。方法：選取2018年3月-2019年3月收治的42例外周肺結(jié)節(jié)患者，根據(jù)不同檢查方法分為普通支氣管鏡檢查組（n=22）和電磁導(dǎo)航支氣管鏡檢查組（n=20），比較兩組的檢查結(jié)果。結(jié)果：細(xì)胞學(xué)檢查（包括刷檢和肺泡灌洗液涂片）電磁導(dǎo)航惡性檢出率為46.2%，普通支氣管鏡為15.4%?；顧z惡性檢出率，電磁導(dǎo)航（92.3%）高于普通支氣管鏡（40.0%）（P<0.05）。電磁導(dǎo)航在亞實(shí)性結(jié)節(jié)及<1.5 cm結(jié)節(jié)中的陽性率分別為60.0%及80.0%，在實(shí)性結(jié)節(jié)及≥1.5 cm肺結(jié)節(jié)陽性率分別為93.3%和86.7%。結(jié)論：電磁導(dǎo)航支氣管鏡檢查對外周肺結(jié)節(jié)診斷陽性率較高，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 電磁導(dǎo)航支氣管鏡; 普通支氣管鏡; 外周肺結(jié)節(jié)

Clinical Value of Electromagnetic Navigation Bronchoscopy in the Diagnosis of Peripheral Pulmonary Nodules/LIU Honglu，LYU Zhengxuan，LIU Jun，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（26）：0-043

【Abstract】 Objective：To analyze the value of general bronchoscopy and electromagnetic navigation bronchoscopy（ENB）in the diagnosis of peripheral pulmonary nodules.Method：42 patients with peripheral pulmonary nodules admitted from March 2018 to March 2019 were selected，according to different examination methods，the patients were divided into the general bronchoscopy group（n=22）and the electromagnetic navigation bronchoscopy group（n=20），and the examination results of the two groups were compared.Result：Cytological examination（including brushing and alveolar lavage fluid smear）showed that the detection rate of malignant tumors by electromagnetic navigation bronchoscopy was 46.2% and that by conventional bronchoscopy was 15.4%.The detection rate of malignant tumors by electromagnetic navigation bronchoscopy（92.3%）was higher than that by conventional bronchoscopy（40.0%）（P<0.05）.The positive rates of electromagnetic navigation bronchoscopy in sub-solid nodules and nodules less than 1.5 cm were 60.0% and 80.0%，and in solid nodules and pulmonary nodules greater than 1.5 cm were 93.3% and 86.7%.Conclusion：The positive rate of electromagnetic navigation bronchoscopy in the diagnosis of peripheral pulmonary nodules is high，and it is worth popularizing in clinic.

【Key words】 Electromagnetic navigation bronchoscopy; General bronchoscopy; Peripheral pulmonary nodules

First-authors address：The Third Peoples Hospital of Kunming City，Kunming 650041，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.26.011

外周孤立性肺結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodule，SPN）診斷較為棘手，因普通支氣管鏡檢查不能到達(dá)遠(yuǎn)端病灶，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢常規(guī)針對的是直徑大于2 cm的病灶，對小于2 cm的結(jié)節(jié)診斷較為困難，如何準(zhǔn)確診斷外周肺小結(jié)節(jié)是目前的一個(gè)難題[1]。電磁導(dǎo)航支氣管鏡（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB）是一種最新的經(jīng)支氣管鏡檢查技術(shù)，是將支氣管鏡與電磁定位技術(shù)相結(jié)合的新方法，是當(dāng)前最新的支氣管鏡診斷措施之一[2]。該技術(shù)能夠及時(shí)精準(zhǔn)地對常規(guī)支氣管鏡不能達(dá)到的SPN或者是縱隔和淋巴的位置進(jìn)行檢查，還能經(jīng)過支氣管針吸活檢（transbronchial needle aspiration，TBNA）或者經(jīng)活檢通道行經(jīng)支氣管鏡肺活檢（transbronchial lung biopsy，TBLB）取得病變組織進(jìn)行病理診斷[3-4]。本研究擬通過對電磁導(dǎo)航支氣管鏡（ENB）檢查技術(shù)的臨床研究，比較不同方法的診斷準(zhǔn)確性及ENB技術(shù)的安全性，進(jìn)一步評估其實(shí)用性及臨床應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018年3月-2019年3月收治的42例外周肺結(jié)節(jié)患者，所有患者均行CT平掃加增強(qiáng)掃描。按照診斷標(biāo)準(zhǔn)（肺結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)表現(xiàn)為直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影[5]）將肺結(jié)節(jié)分為實(shí)性及亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)，實(shí)性成分所占比例按照影像學(xué)診斷方法判定。根據(jù)不同檢查方法分為普通支氣管鏡檢查組（n=22）和電磁導(dǎo)航支氣管鏡檢查組（n=20）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）CT顯示肺部病灶直徑0.8～2.2 cm，位于肺外周;（2）年齡18～70歲;（3）首次發(fā)病就診，檢查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）CT顯示彌漫性或多發(fā)性肺結(jié)節(jié);（2）伴肺不張、肺門腫大和/或胸腔積液;（3）合并其他肺部病變或其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。所有入組患者已簽署知情同意書，并報(bào)送昆明市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 美國Medtronic公司生產(chǎn)的V7電磁導(dǎo)航系統(tǒng)，日本奧林巴斯公司生產(chǎn)的290電子支氣管內(nèi)窺鏡，德國SIEMENS公司生產(chǎn)的128排螺旋CT（Somatom Scope）;日本奧林巴斯公司生產(chǎn)的一次性針吸活檢穿刺針及活檢鉗。

1.2.2 檢查方法 （1）普通支氣管鏡：患者均行局麻下支氣管鏡刷檢及肺泡灌洗。肺泡灌洗0.9%氯化鈉注射液100 mL，負(fù)壓吸引回收60 mL送檢細(xì)胞學(xué)及培養(yǎng)檢查。鏡下黏膜異常患者均行鉗取病變組織5～7塊活檢。（2）電磁導(dǎo)航支氣管鏡：0.5 cm薄層平掃加增強(qiáng)CT掃描后建立導(dǎo)航計(jì)劃，制定檢查目標(biāo)?；颊咴诰致榛蛉橄?，經(jīng)電磁導(dǎo)航支氣管鏡實(shí)時(shí)導(dǎo)航至病變組織，完成灌洗及刷檢后行支氣管針吸（TBNA）或肺活檢（TBLB）進(jìn)行取材活檢。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)檢查結(jié)果，以及電磁導(dǎo)航支氣管鏡檢查在實(shí)性成分不同、大小不同的肺結(jié)節(jié)中的診斷準(zhǔn)確率。（1）細(xì)胞刷檢惡性SPN診斷率=刷檢惡性例數(shù)/確診惡性例數(shù)×100%;灌洗液涂片惡性SPN診斷率=灌洗液涂片惡性例數(shù)/確診惡性例數(shù)×100%;惡性SPN總體診斷率=刷檢或灌洗液涂片惡性例數(shù)/確診惡性例數(shù)×100%。（2）病檢良性（惡性）SPN診斷率=活檢者中正確診斷良性（惡性）例數(shù)/活檢者中確診良性（惡性）例數(shù)×100%;總體診斷率=活檢者中正確診斷例數(shù)（良性+惡性）/活檢者總例數(shù)×100%。（3）診斷準(zhǔn)確率=（實(shí)性成分>50%/實(shí)性成分≤50%/直徑>1.5 cm/直徑≤1.5 cm）正確診斷例數(shù)（良性+惡性）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)變量符合正態(tài)分布，因樣本量小，率的比較采用Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者的性別、年齡以及臨床癥狀比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果比較 兩組患者通過手術(shù)或活檢病理活檢、治療復(fù)查等方法最終確診結(jié)果為：普通支氣管鏡檢查組惡性13例，良性6例，隨訪3例（隨訪者不符合惡性表現(xiàn)，后文統(tǒng)計(jì)中歸為良性病例計(jì)算）;電磁導(dǎo)航支氣管鏡檢查組惡性13例，良性5例，隨訪2例。其中刷檢陽性患者灌洗液涂片也為陽性。在細(xì)胞學(xué)檢查方面，兩組惡性SPN的診斷率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組病理學(xué)檢查結(jié)果比較 普通支氣管鏡檢查中鏡下見黏膜異?；虿∽兘M織均行活檢，未見明顯異常病灶患者僅行細(xì)胞刷檢及肺泡灌洗檢查。普通支氣管鏡檢查行活檢12例，其中良性病變2例，惡性病變2例（均為腺癌），其余8例病理檢查結(jié)果或?yàn)檎７谓M織或炎性改變（最終確診為：5例惡性，2例良性，1例隨訪）。ENB檢查均行活檢，其中良性病變5例，惡性病變12例（腺癌9例，鱗癌1例，淋巴瘤2例）。兩組患者良性診斷率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;電磁導(dǎo)航支氣管鏡檢查的惡性診斷率、總體診斷率均高于普通支氣管鏡檢查組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 電磁導(dǎo)航支氣管鏡檢查在實(shí)性成分不同的肺結(jié)節(jié)中診斷準(zhǔn)確率比較 ENB檢查在實(shí)性成分>50%的患者中檢查準(zhǔn)確率達(dá)到了93.3%，在實(shí)性成分≤50%的患者中的準(zhǔn)確率為60.0%，ENB檢查在實(shí)性成分較大的結(jié)節(jié)中雖準(zhǔn)確率更高，但兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.140），見表4。

2.5 電磁導(dǎo)航支氣管鏡（ENB）檢查在不同大小的肺結(jié)節(jié)中診斷準(zhǔn)確率比較 ENB檢查在直徑>1.5 cm的肺外周結(jié)節(jié)中的準(zhǔn)確率為86.7%，在直徑≤1.5 cm的肺外周結(jié)節(jié)中的準(zhǔn)確率為80.0%，兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.560），見表5。

3 討論

肺結(jié)節(jié)的診斷是目前醫(yī)學(xué)界的一大難題，早診斷、早治療、早預(yù)防可以減少腫瘤的發(fā)病率，避免病情的延誤及減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。目前常用的診斷肺結(jié)節(jié)的方法有CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢、支氣管鏡下肺穿刺或鏡下活檢、EBUS引導(dǎo)穿刺活檢等方法[6]。但是綜合以上方法均有其局限性，診斷準(zhǔn)確率較低。尤其外周孤立性肺結(jié)節(jié)（SPN）的診斷較為棘手[7]，因?yàn)槎ㄎ患按┐汤щy，常規(guī)的檢查方法均不能準(zhǔn)確診斷病灶性質(zhì)，為了明確診斷需要找尋更準(zhǔn)確、更微創(chuàng)、更便捷的診斷方法應(yīng)用于SPN的診斷。

電磁導(dǎo)航支氣管鏡（ENB）檢查系統(tǒng)包括電磁導(dǎo)航系統(tǒng)主機(jī)、磁導(dǎo)航電磁板、導(dǎo)航定位導(dǎo)管、氣管鏡工作通道延長導(dǎo)管和導(dǎo)航定位傳感器。該系統(tǒng)利用胸部CT圖像進(jìn)行三維重建結(jié)構(gòu)路線圖，然后在支氣管鏡檢查過程中攜帶引導(dǎo)導(dǎo)管達(dá)到病變部位[8]。通過電磁導(dǎo)航和虛擬支氣管樹的引導(dǎo)，可將導(dǎo)管準(zhǔn)確地送達(dá)病灶所在部位，即可利用活檢工具穿刺活檢[9]。相比其他針對肺結(jié)節(jié)的診斷方法，電磁導(dǎo)航支氣管鏡具有更好、更精準(zhǔn)的穿刺效果及診斷結(jié)果[10-11]，還可輔助定位進(jìn)行外科手術(shù)治療[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，在細(xì)胞學(xué)檢查方面，普通支氣管鏡檢查在肺結(jié)節(jié)患者中的細(xì)胞刷檢、肺泡灌洗的惡性細(xì)胞總檢出率為15.4%，ENB檢查的細(xì)胞刷檢、肺泡灌洗的惡性細(xì)胞總檢出率為46.2%，ENB檢查外周肺結(jié)節(jié)的診斷率高于普通支氣管鏡檢查，符合文獻(xiàn)[14-15]報(bào)道，但遺憾的是兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]樣本量較小，且氣道內(nèi)病變時(shí)才可檢出。病理學(xué)檢查方面普通支氣管鏡檢查惡性檢出率為40.0%，ENB檢查為92.3%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。因?yàn)镋NB能夠到達(dá)遠(yuǎn)端支氣管及普通支氣管鏡檢查的盲區(qū)并進(jìn)行活檢，比普通支氣管鏡檢查具有更大的優(yōu)勢[16-17]。

ENB檢查在實(shí)性成分>50%的肺結(jié)節(jié)中診斷準(zhǔn)確率較高，達(dá)到93.3%。在實(shí)性成分≤50%的肺結(jié)節(jié)中的準(zhǔn)確率也較高為60.0%，證實(shí)ENB技術(shù)較其他檢查方法更精準(zhǔn)，與其他檢查方法比較更有臨床應(yīng)用價(jià)值[18]。ENB在>1.5 cm的肺外周結(jié)節(jié)中的準(zhǔn)確率達(dá)到了86.7%，在直徑≤1.5 cm的肺外周結(jié)節(jié)中的準(zhǔn)確率達(dá)到了80.0%，和常規(guī)檢查方法比較在外周肺結(jié)節(jié)中的確診率更高，尤其是小結(jié)節(jié)的診斷具有明顯的優(yōu)勢，符合文獻(xiàn)[19-21]報(bào)道。從診斷準(zhǔn)確率方面來看，ENB檢查在實(shí)性成分及直徑較大的結(jié)節(jié)中診斷準(zhǔn)確率更高，但在本研究中其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），考慮與樣本量較少有關(guān)。

ENB技術(shù)是目前安全性較高的微創(chuàng)診療技術(shù)，自投入臨床使用后較常規(guī)的活檢技術(shù)具有明顯技術(shù)優(yōu)勢。通過本研究的結(jié)果顯示，ENB檢查具有較高的準(zhǔn)確性及實(shí)用性，值得在臨床中推廣應(yīng)用。因電磁導(dǎo)航在西南地區(qū)開展較少，本院為省內(nèi)首次引入此技術(shù)，研究例數(shù)尚少，筆者將在以后的臨床工作中收集更多的數(shù)據(jù)，進(jìn)一步分析ENB技術(shù)的臨床價(jià)值，為SPN的診斷及治療提供更多的研究。此外本例中有不足之處，部分病例因結(jié)節(jié)較小，各項(xiàng)檢查均為陰性，抗炎治療后結(jié)節(jié)仍存在，因此進(jìn)行隨訪，目前暫無最終病理結(jié)果，筆者后續(xù)將繼續(xù)追蹤最終結(jié)果。

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（收稿日期：2019-06-04） （本文編輯：張爽）