臨床路徑對節(jié)約醫(yī)?；鸬挠绊懛治?/h1>
2019-01-16 11:54:50王施
現(xiàn)代醫(yī)院管理 2018年6期
王施
(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院醫(yī)療保險工作部,沈陽市 110004)
醫(yī)療保險付費方式的研究是節(jié)約醫(yī)保基金和提高參保人待遇的內(nèi)在要求。縱觀國內(nèi)外，提高參保人醫(yī)保待遇是各國政府努力的目標(biāo)，因此各國都在探索適合本國的付費制度。臨床路徑(Clinical pathway)是指針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，其最初目的為縮短平均住院日和降低醫(yī)療費用[1]。本文從臨床路徑與醫(yī)保制度結(jié)合的角度，研究按病種付費方式下臨床路徑，人員類別，起付金，性別對結(jié)余百分比，自付百分比，藥品百分比，耗材百分比，住院天數(shù)這5個指標(biāo)的影響，探索臨床路徑對節(jié)約醫(yī)保基金的影響，為是否要針對路徑內(nèi)的病例調(diào)整支付方法和支付定額，或者是超支補償比例提供參考，同時探索醫(yī)保支付制度改良新方法，為醫(yī)院減少醫(yī)保超支現(xiàn)象提供新方向。
1 研究資料與方法
1.1 資料來源
資料來源于某大型三甲醫(yī)院在2013年1月至2015年6月收治醫(yī)保類別為沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，手術(shù)為白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)(單眼)的345例患者。
1.2 統(tǒng)計方法
采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，使用中位數(shù)(四分位間距)對非正態(tài)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析，使用卡方檢驗進(jìn)行組間的差異分析，使用Wilcoxon秩和檢驗分析非正態(tài)數(shù)據(jù)的組間差異。結(jié)余百分比、藥品百分比、耗材百分比和住院天數(shù)分布按各自的中位數(shù)分為高和低兩組作為因變量，采用多因素Logistic回歸分析確定各自的影響因素。P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 樣本基本情況
由于人員類別、起付金、性別對報銷比例有影響，將樣本按照研究因素進(jìn)行分層，結(jié)果見表1。
表1 樣本分層基本情況
2.2 臨床路徑診斷構(gòu)成分析
通過查閱病例的病案首頁，將臨床路徑內(nèi)外的疾病診斷進(jìn)行比較分析，結(jié)果為臨床路徑內(nèi)外疾病診斷構(gòu)成沒有明顯差別(χ2=2.906，P=0.236)，詳細(xì)情況見表2。
表2 臨床路徑內(nèi)外疾病診斷分組情況以及卡方檢驗結(jié)果分析(例)
2.3 臨床路徑內(nèi)外總費用比較分析
對臨床路徑內(nèi)外的總費用進(jìn)行描述性分析以及秩和檢驗，得到的結(jié)果是路徑內(nèi)的總費用低于路徑外(P<0.05)。詳細(xì)情況見表1。
2.4 四種研究因素對五項指標(biāo)的多因素影響分析
2.4.1 結(jié)余百分比影響因素的Logistic回歸分析。研究發(fā)現(xiàn)，只有臨床路徑對結(jié)余百分比的影響有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而人員類別、起付金、性別對結(jié)余百分比的影響無統(tǒng)計學(xué)意義。臨床路徑內(nèi)的患者結(jié)余百分比高的可能性是臨床路徑外的2.734倍，95%CI是[1.567,4.770](見表3)，表明臨床路徑對節(jié)約醫(yī)保資金有積極作用。
表3 結(jié)余百分比影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果
2.4.2 自付百分比影響因素的Logistic回歸分析。通過表4發(fā)現(xiàn)，臨床路徑和起付金867元對自付百分比的影響有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.017 <0.05)。人員類別和性別對自付百分比的影響均沒有統(tǒng)計學(xué)意義。臨床路徑內(nèi)的患者自付百分比高的可能性是臨床路徑外的3.067倍，95%CI為[1.728,5.445]，此結(jié)果表明臨床路徑對降低患者自付百分比沒有正向影響。以起付金為1 200元的作為參照組進(jìn)行組間比較時，起付金為867元時自付百分比高的可能性是起付金為1 200元時的2.871倍,95%CI為[1.206,6.836],表明低起付金時，自付百分比的數(shù)值更大。
表4 自付百分比影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果
注：*起付金與1 200元相比較。
2.4.3 藥品百分比影響因素的Logistic回歸分析。表5可以看出，在藥品百分比方面，臨床路徑對其的影響有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，人員類別和性別對它的影響無統(tǒng)計學(xué)意義。臨床路徑外的患者藥品百分比高的可能性是臨床路徑內(nèi)的0.403倍，95%CI為[0.231,0.703]，表明臨床路徑在降低患者藥品百分比方面有正向影響。同時可以看出起付金整體對降低藥品百分比的影響具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.041)，但是以起付金為1 200元的作為參照組進(jìn)行組間比較時，起付金為867元和起付金為1 020元對藥品百分比的影響均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.937，P=0.138)。
2.4.4 耗材百分比影響因素的Logistic回歸分析。表6可見臨床路徑對耗材百分比的影響有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，人員類別、起付金和性別對它的影響均無統(tǒng)計學(xué)意義。臨床路徑內(nèi)患者耗材百分比高的可能性是臨床路徑外的4.541倍，可以看出臨床路徑對降低耗材百分比沒有積極影響。
表5 藥品百分比影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果
注：*與起付金1 200元相比較。
表6 耗材百分比影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果
2.4.5 住院天數(shù)影響因素的Logistic回歸分析。分析發(fā)現(xiàn)臨床路徑、起付金、人員類別以及性別這四項因素對住院天數(shù)的影響均無統(tǒng)計學(xué)意義(見表7)，這樣的結(jié)果可能與選擇病種有關(guān)，白內(nèi)障做PEA+IOL手術(shù)的患者病情相對簡單，很少有合并癥，住院日相對穩(wěn)定；也可能與引入方程中的其他變量一起比較有關(guān)。
表7 住院天數(shù)影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果
注：*與起付金1 200元相比較。
3 討論
臨床路徑是一種標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式與治療程序，通過醫(yī)生、護(hù)士以及其他醫(yī)療團(tuán)隊人員相互配合來縮短治療時間和簡化治療程序[2]，最終達(dá)到降低成本，提高質(zhì)量的作用。它通過醫(yī)生、護(hù)士、路徑監(jiān)控人員、藥師、理療師以及其他工作人員的共同配合，實現(xiàn)降低醫(yī)療費用和持續(xù)性醫(yī)療改進(jìn)[3]。并且，臨床路徑能夠?qū)⑻囟膊〉闹委煼桨笜?biāo)準(zhǔn)化，從而減少醫(yī)療資源的浪費[4]。很明顯臨床路徑的實施目的與醫(yī)保節(jié)約基金的初衷不謀而合[5]。
3.1 結(jié)余百分比影響因素分析
結(jié)余百分比是醫(yī)院衡量醫(yī)療保險基金在該院使用情況的重要指標(biāo)，也是醫(yī)院醫(yī)保管理的重要評判標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)結(jié)余百分比為正數(shù)，表明醫(yī)院醫(yī)保基金有結(jié)余；反之為超支。根據(jù)Logistic回歸結(jié)果，進(jìn)入臨床路徑的患者結(jié)余百分比要高于臨床路徑外的結(jié)余百分比，表明臨床路徑在合理使用醫(yī)?；鸱矫嬗蟹e極意義。這一結(jié)果與臨床路徑在控制醫(yī)療費用過快上漲方面的積極作用相一致[6]。
3.2 自付百分比影響因素分析
醫(yī)療保險管理重要的方面是控制定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自付百分比，該醫(yī)院的全口徑個人自付控制比例為41%[7]。個人自付費用包括以下幾方面內(nèi)容：(1)項目的自付比例部分(含丙類自費項目金額和乙類個人承擔(dān)比例金額)；(2)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，即所謂的“門檻費”，是參保人享受報銷待遇的最低醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)；(3)統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個人支付比例部分。統(tǒng)計分析結(jié)果表明進(jìn)入臨床路徑的患者自付百分比反而比路徑外的高。根據(jù)臨床路徑內(nèi)患者醫(yī)療總費用相對低這一結(jié)果，當(dāng)患者自付項目相差小的時候，總費用低的自付比就會高。
3.3 藥品百分比影響因素分析
控制藥品百分比既符合我國現(xiàn)行的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，也是破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面的手段之一[8]。按照衛(wèi)生部門對該醫(yī)院的要求，藥品百分比要控制在42%以內(nèi)。臨床路徑對控制藥品百分比方面的積極影響可能與其對用藥的固定要求有關(guān)，該醫(yī)院路徑內(nèi)主要用藥包括可樂必妥滴眼液、鹽酸甲砜霉素甘氨酸酯注射劑以及術(shù)中應(yīng)用的散瞳藥和其他廣譜抗生素(一般是穩(wěn)可信)；路徑外的患者用藥沒有固定要求，可以選擇范圍更廣。
3.4 耗材百分比影響因素分析
對耗材百分比統(tǒng)計是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理科室合理使用醫(yī)?；鸬氖侄?。根據(jù)所選樣本，患者的主要耗材是人工晶體。據(jù)了解，眼科使用的晶體價格在3 045元至3 780元，并且晶體的選擇不會受是否按臨床路徑管理影響。耗材的使用基本是固定的，臨床路徑內(nèi)醫(yī)療總費用相對低，就會出現(xiàn)路徑內(nèi)耗材百分比高的現(xiàn)象。
3.5 住院天數(shù)比較結(jié)果分析
住院天數(shù)的綜合分析與控制體現(xiàn)在平均住院日這一指標(biāo)上。據(jù)了解樣本疾病的平均住院日為8d。根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果，多因素分析時任何研究因素對住院天數(shù)都沒有影響。這樣的結(jié)果可能由以下幾個原因?qū)е拢?1)樣本數(shù)據(jù)分組并不是隨機(jī)的;(2)采用的是比較研究并不是對照研究;(3)路徑內(nèi)的住院天數(shù)相對固定，都在5～7d,路徑外的天數(shù)在4～31d。
4 結(jié)論與建議
4.1 實施臨床路徑與醫(yī)?？刭M相結(jié)合，探索降低醫(yī)保超支新方向
研究發(fā)現(xiàn)臨床路徑對合理使用醫(yī)保基金有積極的促進(jìn)作用，臨床路徑對提高結(jié)余百分比有正向影響的結(jié)果可作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)管理措施的依據(jù)。認(rèn)真完成臨床路徑病種并適時對結(jié)果進(jìn)行檢驗分析，通過減少變異、規(guī)范路徑操作流程來降低醫(yī)保超支，而不是通過分解患者住院或者推諉重病患者來降低科室超支的風(fēng)險。
4.2 實施臨床路徑與醫(yī)?？刭M相結(jié)合，合理調(diào)整支付定額
醫(yī)療保險管理部門在制定各病種的支付定額時，可對路徑內(nèi)的病種定額進(jìn)行調(diào)研，充分考慮臨床路徑的作用。比如同一種疾病，既然路徑內(nèi)外的醫(yī)療總費用、結(jié)余百分比不同，是否可以分別制定不同的醫(yī)保支付定額。而不是目前的情況：只要是同一病種，不分疾病復(fù)雜程度都按同一個定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
4.3 實施臨床路徑與醫(yī)?？刭M相結(jié)合，精細(xì)化管理有保障
臨床路徑的推廣有利于合理用藥的開展，從用藥范圍種類方面規(guī)范醫(yī)療行為。與我國的基本藥物制度和基本醫(yī)療保險藥品目錄對用藥的控制要求相吻合。并且，臨床路徑是將疾病治療方案標(biāo)準(zhǔn)化的有效手段，能夠減少醫(yī)療資源的浪費。臨床路徑中有些病種與目前沈陽市醫(yī)保按單病種付費的病種是一致的，這正是將二者結(jié)合的契機(jī)。
4.4 實施臨床路徑與醫(yī)保控費相結(jié)合，信息化建設(shè)是基礎(chǔ)
目前，無論是醫(yī)保付費結(jié)算還是臨床路徑的實施都離不開醫(yī)院信息化的發(fā)展。醫(yī)保工作人員和醫(yī)療工作者通過對電子病志的審核，實現(xiàn)對醫(yī)保付費和臨床路徑實施的監(jiān)管以及數(shù)據(jù)分析。構(gòu)建統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的疾病編碼庫是將二者結(jié)合的前提條件。據(jù)了解，不同地區(qū)所采用的疾病編碼庫是不同的，因此，統(tǒng)一疾病編碼勢在必行。
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王施
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醫(yī)療保險付費方式的研究是節(jié)約醫(yī)保基金和提高參保人待遇的內(nèi)在要求。縱觀國內(nèi)外，提高參保人醫(yī)保待遇是各國政府努力的目標(biāo)，因此各國都在探索適合本國的付費制度。臨床路徑(Clinical pathway)是指針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，其最初目的為縮短平均住院日和降低醫(yī)療費用[1]。本文從臨床路徑與醫(yī)保制度結(jié)合的角度，研究按病種付費方式下臨床路徑，人員類別，起付金，性別對結(jié)余百分比，自付百分比，藥品百分比，耗材百分比，住院天數(shù)這5個指標(biāo)的影響，探索臨床路徑對節(jié)約醫(yī)保基金的影響，為是否要針對路徑內(nèi)的病例調(diào)整支付方法和支付定額，或者是超支補償比例提供參考，同時探索醫(yī)保支付制度改良新方法，為醫(yī)院減少醫(yī)保超支現(xiàn)象提供新方向。
1 研究資料與方法
1.1 資料來源
資料來源于某大型三甲醫(yī)院在2013年1月至2015年6月收治醫(yī)保類別為沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，手術(shù)為白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)(單眼)的345例患者。
1.2 統(tǒng)計方法
采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，使用中位數(shù)(四分位間距)對非正態(tài)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析，使用卡方檢驗進(jìn)行組間的差異分析，使用Wilcoxon秩和檢驗分析非正態(tài)數(shù)據(jù)的組間差異。結(jié)余百分比、藥品百分比、耗材百分比和住院天數(shù)分布按各自的中位數(shù)分為高和低兩組作為因變量，采用多因素Logistic回歸分析確定各自的影響因素。P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 樣本基本情況
由于人員類別、起付金、性別對報銷比例有影響，將樣本按照研究因素進(jìn)行分層，結(jié)果見表1。
表1 樣本分層基本情況
2.2 臨床路徑診斷構(gòu)成分析
通過查閱病例的病案首頁，將臨床路徑內(nèi)外的疾病診斷進(jìn)行比較分析，結(jié)果為臨床路徑內(nèi)外疾病診斷構(gòu)成沒有明顯差別(χ2=2.906，P=0.236)，詳細(xì)情況見表2。
表2 臨床路徑內(nèi)外疾病診斷分組情況以及卡方檢驗結(jié)果分析(例)
2.3 臨床路徑內(nèi)外總費用比較分析
對臨床路徑內(nèi)外的總費用進(jìn)行描述性分析以及秩和檢驗，得到的結(jié)果是路徑內(nèi)的總費用低于路徑外(P<0.05)。詳細(xì)情況見表1。
2.4 四種研究因素對五項指標(biāo)的多因素影響分析
2.4.1 結(jié)余百分比影響因素的Logistic回歸分析。研究發(fā)現(xiàn)，只有臨床路徑對結(jié)余百分比的影響有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而人員類別、起付金、性別對結(jié)余百分比的影響無統(tǒng)計學(xué)意義。臨床路徑內(nèi)的患者結(jié)余百分比高的可能性是臨床路徑外的2.734倍，95%CI是[1.567,4.770](見表3)，表明臨床路徑對節(jié)約醫(yī)保資金有積極作用。
表3 結(jié)余百分比影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果
2.4.2 自付百分比影響因素的Logistic回歸分析。通過表4發(fā)現(xiàn)，臨床路徑和起付金867元對自付百分比的影響有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.017 <0.05)。人員類別和性別對自付百分比的影響均沒有統(tǒng)計學(xué)意義。臨床路徑內(nèi)的患者自付百分比高的可能性是臨床路徑外的3.067倍，95%CI為[1.728,5.445]，此結(jié)果表明臨床路徑對降低患者自付百分比沒有正向影響。以起付金為1 200元的作為參照組進(jìn)行組間比較時，起付金為867元時自付百分比高的可能性是起付金為1 200元時的2.871倍,95%CI為[1.206,6.836],表明低起付金時，自付百分比的數(shù)值更大。
表4 自付百分比影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果
注：*起付金與1 200元相比較。
2.4.3 藥品百分比影響因素的Logistic回歸分析。表5可以看出，在藥品百分比方面，臨床路徑對其的影響有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，人員類別和性別對它的影響無統(tǒng)計學(xué)意義。臨床路徑外的患者藥品百分比高的可能性是臨床路徑內(nèi)的0.403倍，95%CI為[0.231,0.703]，表明臨床路徑在降低患者藥品百分比方面有正向影響。同時可以看出起付金整體對降低藥品百分比的影響具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.041)，但是以起付金為1 200元的作為參照組進(jìn)行組間比較時，起付金為867元和起付金為1 020元對藥品百分比的影響均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.937，P=0.138)。
2.4.4 耗材百分比影響因素的Logistic回歸分析。表6可見臨床路徑對耗材百分比的影響有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，人員類別、起付金和性別對它的影響均無統(tǒng)計學(xué)意義。臨床路徑內(nèi)患者耗材百分比高的可能性是臨床路徑外的4.541倍，可以看出臨床路徑對降低耗材百分比沒有積極影響。
表5 藥品百分比影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果
注：*與起付金1 200元相比較。
表6 耗材百分比影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果
2.4.5 住院天數(shù)影響因素的Logistic回歸分析。分析發(fā)現(xiàn)臨床路徑、起付金、人員類別以及性別這四項因素對住院天數(shù)的影響均無統(tǒng)計學(xué)意義(見表7)，這樣的結(jié)果可能與選擇病種有關(guān)，白內(nèi)障做PEA+IOL手術(shù)的患者病情相對簡單，很少有合并癥，住院日相對穩(wěn)定；也可能與引入方程中的其他變量一起比較有關(guān)。
表7 住院天數(shù)影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果
注：*與起付金1 200元相比較。
3 討論
臨床路徑是一種標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式與治療程序，通過醫(yī)生、護(hù)士以及其他醫(yī)療團(tuán)隊人員相互配合來縮短治療時間和簡化治療程序[2]，最終達(dá)到降低成本，提高質(zhì)量的作用。它通過醫(yī)生、護(hù)士、路徑監(jiān)控人員、藥師、理療師以及其他工作人員的共同配合，實現(xiàn)降低醫(yī)療費用和持續(xù)性醫(yī)療改進(jìn)[3]。并且，臨床路徑能夠?qū)⑻囟膊〉闹委煼桨笜?biāo)準(zhǔn)化，從而減少醫(yī)療資源的浪費[4]。很明顯臨床路徑的實施目的與醫(yī)保節(jié)約基金的初衷不謀而合[5]。
3.1 結(jié)余百分比影響因素分析
結(jié)余百分比是醫(yī)院衡量醫(yī)療保險基金在該院使用情況的重要指標(biāo)，也是醫(yī)院醫(yī)保管理的重要評判標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)結(jié)余百分比為正數(shù)，表明醫(yī)院醫(yī)保基金有結(jié)余；反之為超支。根據(jù)Logistic回歸結(jié)果，進(jìn)入臨床路徑的患者結(jié)余百分比要高于臨床路徑外的結(jié)余百分比，表明臨床路徑在合理使用醫(yī)?；鸱矫嬗蟹e極意義。這一結(jié)果與臨床路徑在控制醫(yī)療費用過快上漲方面的積極作用相一致[6]。
3.2 自付百分比影響因素分析
醫(yī)療保險管理重要的方面是控制定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自付百分比，該醫(yī)院的全口徑個人自付控制比例為41%[7]。個人自付費用包括以下幾方面內(nèi)容：(1)項目的自付比例部分(含丙類自費項目金額和乙類個人承擔(dān)比例金額)；(2)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，即所謂的“門檻費”，是參保人享受報銷待遇的最低醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)；(3)統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個人支付比例部分。統(tǒng)計分析結(jié)果表明進(jìn)入臨床路徑的患者自付百分比反而比路徑外的高。根據(jù)臨床路徑內(nèi)患者醫(yī)療總費用相對低這一結(jié)果，當(dāng)患者自付項目相差小的時候，總費用低的自付比就會高。
3.3 藥品百分比影響因素分析
控制藥品百分比既符合我國現(xiàn)行的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，也是破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面的手段之一[8]。按照衛(wèi)生部門對該醫(yī)院的要求，藥品百分比要控制在42%以內(nèi)。臨床路徑對控制藥品百分比方面的積極影響可能與其對用藥的固定要求有關(guān)，該醫(yī)院路徑內(nèi)主要用藥包括可樂必妥滴眼液、鹽酸甲砜霉素甘氨酸酯注射劑以及術(shù)中應(yīng)用的散瞳藥和其他廣譜抗生素(一般是穩(wěn)可信)；路徑外的患者用藥沒有固定要求，可以選擇范圍更廣。
3.4 耗材百分比影響因素分析
對耗材百分比統(tǒng)計是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理科室合理使用醫(yī)?；鸬氖侄?。根據(jù)所選樣本，患者的主要耗材是人工晶體。據(jù)了解，眼科使用的晶體價格在3 045元至3 780元，并且晶體的選擇不會受是否按臨床路徑管理影響。耗材的使用基本是固定的，臨床路徑內(nèi)醫(yī)療總費用相對低，就會出現(xiàn)路徑內(nèi)耗材百分比高的現(xiàn)象。
3.5 住院天數(shù)比較結(jié)果分析
住院天數(shù)的綜合分析與控制體現(xiàn)在平均住院日這一指標(biāo)上。據(jù)了解樣本疾病的平均住院日為8d。根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果，多因素分析時任何研究因素對住院天數(shù)都沒有影響。這樣的結(jié)果可能由以下幾個原因?qū)е拢?1)樣本數(shù)據(jù)分組并不是隨機(jī)的;(2)采用的是比較研究并不是對照研究;(3)路徑內(nèi)的住院天數(shù)相對固定，都在5～7d,路徑外的天數(shù)在4～31d。
4 結(jié)論與建議
4.1 實施臨床路徑與醫(yī)?？刭M相結(jié)合，探索降低醫(yī)保超支新方向
研究發(fā)現(xiàn)臨床路徑對合理使用醫(yī)保基金有積極的促進(jìn)作用，臨床路徑對提高結(jié)余百分比有正向影響的結(jié)果可作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)管理措施的依據(jù)。認(rèn)真完成臨床路徑病種并適時對結(jié)果進(jìn)行檢驗分析，通過減少變異、規(guī)范路徑操作流程來降低醫(yī)保超支，而不是通過分解患者住院或者推諉重病患者來降低科室超支的風(fēng)險。
4.2 實施臨床路徑與醫(yī)?？刭M相結(jié)合，合理調(diào)整支付定額
醫(yī)療保險管理部門在制定各病種的支付定額時，可對路徑內(nèi)的病種定額進(jìn)行調(diào)研，充分考慮臨床路徑的作用。比如同一種疾病，既然路徑內(nèi)外的醫(yī)療總費用、結(jié)余百分比不同，是否可以分別制定不同的醫(yī)保支付定額。而不是目前的情況：只要是同一病種，不分疾病復(fù)雜程度都按同一個定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
4.3 實施臨床路徑與醫(yī)?？刭M相結(jié)合，精細(xì)化管理有保障
臨床路徑的推廣有利于合理用藥的開展，從用藥范圍種類方面規(guī)范醫(yī)療行為。與我國的基本藥物制度和基本醫(yī)療保險藥品目錄對用藥的控制要求相吻合。并且，臨床路徑是將疾病治療方案標(biāo)準(zhǔn)化的有效手段，能夠減少醫(yī)療資源的浪費。臨床路徑中有些病種與目前沈陽市醫(yī)保按單病種付費的病種是一致的，這正是將二者結(jié)合的契機(jī)。
4.4 實施臨床路徑與醫(yī)保控費相結(jié)合，信息化建設(shè)是基礎(chǔ)
目前，無論是醫(yī)保付費結(jié)算還是臨床路徑的實施都離不開醫(yī)院信息化的發(fā)展。醫(yī)保工作人員和醫(yī)療工作者通過對電子病志的審核，實現(xiàn)對醫(yī)保付費和臨床路徑實施的監(jiān)管以及數(shù)據(jù)分析。構(gòu)建統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的疾病編碼庫是將二者結(jié)合的前提條件。據(jù)了解，不同地區(qū)所采用的疾病編碼庫是不同的，因此，統(tǒng)一疾病編碼勢在必行。
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