三例金毛獵犬多中心型淋巴瘤的診療體會(huì)

張曉遠(yuǎn)王 磊

（1.北京農(nóng)業(yè)職業(yè)學(xué)院畜牧獸醫(yī)系，北京 102442；2.北京關(guān)忠動(dòng)物醫(yī)院，北京 100025）

淋巴瘤是犬最常見的腫瘤之一，根據(jù)解剖位置可分為多中心型、消化道型、皮膚型、結(jié)節(jié)外型等。其中，多中心型淋巴瘤占犬所有淋巴瘤病例的80%左右，并且有明顯的品種傾向性，如金毛獵犬[1]?，F(xiàn)將臨床中所診治的3例金毛獵犬多中心型淋巴瘤病例進(jìn)行介紹。

表1 3只金毛犬的基本信息Table 1 The basic information of 3 golden dogs

1 病例介紹

從2014年至2016年，北京某動(dòng)物醫(yī)院接診3例金毛犬的多中心型淋巴瘤，其中，2例4歲、1例8歲，2例雄性、1例雌性，均因全身淋巴結(jié)腫大就診，通過細(xì)胞學(xué)檢查確診為淋巴瘤，并通過CHOP方案進(jìn)行化療，存活期分別為3個(gè)月、6個(gè)月、10個(gè)月，見表1。

2 診斷

2.1 病史調(diào)查及臨床癥狀3只犬均出現(xiàn)了以下癥狀：精神沉郁，食欲下降，下頜淋巴結(jié)，肩前淋巴結(jié)，腹股溝淋巴結(jié)，腘淋巴結(jié)有明顯的腫大。其中，1號(hào)動(dòng)物同時(shí)患有泛發(fā)性的膿皮癥；2號(hào)動(dòng)物發(fā)現(xiàn)右后肢浮腫，呼吸急促；3號(hào)動(dòng)物臨床檢查除體表淋巴結(jié)腫大并未出現(xiàn)明顯異常。

2.2 細(xì)胞學(xué)檢查使用5 mL注射器對(duì)腫脹淋巴結(jié)進(jìn)行細(xì)針抽吸，一般會(huì)選擇兩處，制作細(xì)胞學(xué)涂片，使用Diff-Quik進(jìn)行染色，并在顯微鏡下進(jìn)行觀察。細(xì)胞學(xué)（如圖1）可見小不等的圓形細(xì)胞，核質(zhì)比例高、染色質(zhì)粗糙、多核仁且形態(tài)不一等特點(diǎn)，85%以上為淋巴母細(xì)胞，故確診為淋巴瘤[2]。

圖1 1號(hào)犬左側(cè)下頜淋巴結(jié)細(xì)胞學(xué)檢查Fig.1 Cytological examination of left mandibular lymph nodes in dog No.1

2.3 血液學(xué)檢查通過全血細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查，發(fā)現(xiàn)1號(hào)和2號(hào)犬并沒有發(fā)生明顯的血象的異常，3號(hào)出現(xiàn)貧血考慮貧血原因可能為免疫介導(dǎo)性貧血或慢性消耗造成（見表2）。3只金毛犬初診時(shí)均未出現(xiàn)生化指標(biāo)異常。

表2 3只金毛犬初診時(shí)的血常規(guī)指標(biāo)Table 2 Blood Routine Indexes of 3 golden dogs during initial visit

2.4 影像學(xué)檢查3個(gè)病例中通過超聲檢查均發(fā)現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)群增大明顯（見圖2），其中，2號(hào)病例出現(xiàn)肝脾腫大、脾臟蜂窩樣表現(xiàn)及脾臟結(jié)節(jié)等癥狀（見圖3）。胸部影像學(xué)未見淋巴結(jié)（如縱膈淋巴結(jié)、胸骨淋巴結(jié)、支氣管淋巴結(jié)）出現(xiàn)問題，只是呈現(xiàn)間質(zhì)型變化或支氣管增粗的影像（見圖4）。

圖2 淋巴結(jié)腫大Fig.2 Lymphadenopathy

圖3 脾臟蜂窩樣及脾臟結(jié)節(jié)Fig.3 Honeycomb and splenic nodules of spleen

圖4 肺部未見明顯異常Fig.4 There was no obvious abnormality in lung

綜上所述，根據(jù)（表3）淋巴瘤WHO臨床分期系統(tǒng)[3]，將1號(hào)和3號(hào)犬淋巴瘤分期為Ⅲ期，2號(hào)犬淋巴瘤分期為Ⅳ期。

3 治療與愈后

本文中3個(gè)病例均是用CHOP方案化療，其中1號(hào)犬運(yùn)用CHOP化療方案，前4周得到了完全緩解，后緩解率不佳，通過免疫分型檢查確定為T細(xì)胞淋巴瘤,做完CHOP方案第9周后改為MOPP化療方案，但效果仍不佳?；熯^程中1號(hào)犬逐漸消瘦，反復(fù)出現(xiàn)膿皮癥，右后肢腫脹明顯，可抽吸出乳白色的淋巴液。血液學(xué)發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞及血小板降低，白細(xì)胞4倍升高并伴有核左移，并且后期發(fā)生肝酶的升高；2號(hào)犬持續(xù)運(yùn)用CHOP化療方案12周，第8周體表淋巴結(jié)又出現(xiàn)增大，只得到了部分緩解，但生活質(zhì)量明顯提高，食欲、精神狀況及活動(dòng)性良好，在第12周化療后出現(xiàn)急性胃腸反應(yīng)，急速衰弱。3號(hào)病例完成了19周CHOP化療，緩解率良好。復(fù)發(fā)后再次誘導(dǎo)效果不佳。治療過程中出現(xiàn)背部及眼眶下方皮膚腫塊，第三眼瞼突出，呼吸窘迫，高熱不退，極度貧血。

1號(hào)病例被確定為T細(xì)胞淋巴瘤后，對(duì)化療藥越來越耐受，導(dǎo)致最后3個(gè)月的生活質(zhì)量較低，存活時(shí)間為6個(gè)月。2號(hào)病例臨床分期為IV期，存活期明顯縮短，僅為3個(gè)月。3號(hào)病例存活時(shí)間為10個(gè)月，后期腫瘤侵襲較嚴(yán)重。

表3 淋巴瘤WHO臨床分期系統(tǒng)Table 3 Lymphoma WHO clinical staging system

4 討論

4.1 犬淋巴瘤的診斷細(xì)胞學(xué)檢查（細(xì)針抽吸）是淋巴瘤的快速診斷方案[1]，通常選擇外周淋巴結(jié)進(jìn)行，但建議避開下頜淋巴結(jié)，最好選擇肩前淋巴結(jié)腫大和腘淋巴結(jié)。如果淋巴瘤發(fā)生在內(nèi)臟器官，建議在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行細(xì)針抽吸。細(xì)胞學(xué)檢查如果出現(xiàn)大量的淋巴母細(xì)胞（通常大于50%）即可確診為淋巴瘤。本次所選擇的3個(gè)病例均是通過細(xì)胞學(xué)檢查進(jìn)行確診。

傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)檢查無法確診時(shí)，可進(jìn)行流式細(xì)胞分選法和細(xì)胞克隆分析法進(jìn)行確診。其中流式細(xì)胞分選法還可以快速分型：B淋巴細(xì)胞型淋巴瘤和T淋巴細(xì)胞型淋巴瘤。在3個(gè)病例中，1號(hào)病例進(jìn)行流式細(xì)胞分選檢查確認(rèn)為T淋巴細(xì)胞型淋巴瘤。

4.2 犬淋巴瘤分型與特征在臨床實(shí)踐中，犬淋巴瘤多采用解剖部位分型，主要分為多中心型、消化道型、中樞神經(jīng)系統(tǒng)型、皮膚型、結(jié)節(jié)外型等。其中多中心型淋巴瘤最常見，占淋巴瘤的80%左右。本次所選擇病例均為多中心型。

采用免疫表型分類對(duì)于預(yù)后判斷較為重要。通常按照免疫表型分為T淋巴細(xì)胞型、B淋巴細(xì)胞型和非淋巴細(xì)胞性。免疫分型是影響犬淋巴瘤預(yù)后最重要的因素之一，研究證明[4]75%的淋巴瘤為B細(xì)胞淋巴瘤，通過化療緩解率較高，有較長(zhǎng)的存活期。另外25%為T細(xì)胞淋巴瘤，對(duì)化療敏感性差。在本次病例中，1號(hào)病例進(jìn)行了免疫表型分類，診斷為T淋巴細(xì)胞型淋巴瘤，對(duì)于CHOP化療方案反應(yīng)較差。

4.3 化療方案的選擇現(xiàn)臨床已形成多種化療方案并且治療效果良好，相對(duì)于單一化療方案，聯(lián)合化療效果會(huì)更有優(yōu)勢(shì)，對(duì)集體的毒性更小。復(fù)雜的化療方案包括更多化療藥物，緩解率高的同時(shí)毒性也會(huì)更大。淋巴瘤通常會(huì)復(fù)發(fā)，首次復(fù)發(fā)后，第2次緩解率的可能性和長(zhǎng)度只能達(dá)到50%。對(duì)于復(fù)發(fā)的情況，如果之前的治療方案很好并且達(dá)到了完全緩解，那么就可以用之前的方案再次誘導(dǎo)。如果之前的方案并未達(dá)到持久的緩解時(shí)間，那么則建議使用新的方案。另外，在化療期間不要輕易改變化療藥的劑量和化療的時(shí)間，否則化療效果將大打折扣。

4.4 化療對(duì)血液的影響由于骨髓有絲分裂率和生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)較高，容易受化療藥物的影響。血液毒性是化療最常引起的并發(fā)癥[5]，而且往往由于血細(xì)胞減少嚴(yán)重，危及生命或終止化療。根據(jù)紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板的移行及循環(huán)半衰期可知，依次出現(xiàn)減少的順序?yàn)椋褐行粤＜?xì)胞，血小板，紅細(xì)胞。以上3個(gè)病例在化療后期均出現(xiàn)了貧血的情況，并且1號(hào)及3號(hào)病例均發(fā)生了紅細(xì)胞下降，血小板下降，及白細(xì)胞升高的情況，持續(xù)高燒不退，呼吸窘迫最終死亡。

4.5 3號(hào)犬病情分析3號(hào)犬做完19周化療后，最終病情急劇惡化而無法控制，后期又發(fā)現(xiàn)皮膚及眼部的異常。皮膚型淋巴瘤的生物學(xué)特點(diǎn)具有多樣性，通常為全身的或者多中心的，病灶可能為結(jié)節(jié)，斑塊，潰瘍。對(duì)于沒有感染的區(qū)域可進(jìn)行活檢分析。貧血通常與慢性疾病的貧血特點(diǎn)相同，表現(xiàn)出非再生性。血小板減少可能由于發(fā)生DIC，也可能由于淋巴細(xì)胞產(chǎn)生降低，造成骨髓炎癥，免疫介導(dǎo)性血小板減少癥或脾臟的消耗。

4.6 愈后多中心淋巴瘤若不進(jìn)行治療，多數(shù)犬會(huì)在4～6周內(nèi)死亡。淋巴瘤是全身性疾病，不能夠治愈，但化療是最適合的治療方案，并且患犬對(duì)化療具有較好的敏感性。根據(jù)治療方法，中位存活期為6～12個(gè)月，接受治療的犬只可以保持良好生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。