磁共振成像設(shè)備的經(jīng)濟學(xué)評價及管理政策回顧*

謝富香 朱兆芳

近年來，隨著我國科學(xué)技術(shù)水平的提高，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展，現(xiàn)代化的大型醫(yī)療設(shè)備迅速擴增，設(shè)備的管理及投資成本是各級醫(yī)院管理的一項重要內(nèi)容，為醫(yī)院帶來經(jīng)濟效益和社會效益。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)作為專業(yè)性強，結(jié)構(gòu)精密、價格昂貴和具有廣泛醫(yī)療使用前景的大型醫(yī)療設(shè)備，自1985年引進至今，一直運用于臨床。因此，無論是運行效率，還是政策規(guī)劃，都需要制定適合的管理政策，保障其合理配置及對其進行控制和管理[1]。如何對MRI設(shè)備進行經(jīng)濟學(xué)評價和制定合理的管理政策，是各級政府普遍面臨的一個重要問題，對此，國內(nèi)外學(xué)者利用不同的方法進行了大量的經(jīng)濟學(xué)評價，各地也制定了相應(yīng)的管理政策。

1 MRI發(fā)展趨勢回顧

1946年，美國科學(xué)家布洛赫和珀塞爾發(fā)現(xiàn)了核磁共振現(xiàn)象；1973年保羅·勞特布爾將核磁共振的射電信號進行投影組合獲得了第一幅二維核磁共振圖像；1974年勞特布爾獲得活鼠的核磁共振圖像；1976年曼斯菲爾德獲得世界上第一幅人體斷層像；1980年美國Hkwaes首先報導(dǎo)了使用MRI技術(shù)顯示腦內(nèi)疾病的情況，同年10月第一臺MRI在美國使用于臨床。隨后，MRI在世界醫(yī)療系統(tǒng)得到廣泛應(yīng)用，1985年我國引進第一臺MRI。數(shù)十年來，MRI的磁體技術(shù)經(jīng)歷了常導(dǎo)、超導(dǎo)和永磁數(shù)個發(fā)展階段，磁場強度增強、重量變輕、體積變小、功能增加以及掃描和成像速度更快，在MRI技術(shù)不斷發(fā)展的今天，醫(yī)療系統(tǒng)運用MRI的成本也不斷增加。

2 MRI經(jīng)濟學(xué)評價方法回顧

2.1 國外學(xué)者評價方法

面對MRI在醫(yī)療行業(yè)運行效益的重要性，國外學(xué)者運用多種方法對MRI的運行成本和效益進行大量經(jīng)濟學(xué)評估。Westermann[2]等對MRI的技術(shù)構(gòu)成及患者的消費能力等因素進行成本分析，得出提供高級影像服務(wù)的不同影像中心之間可能存在巨大的價格差異；Bayati等[3]運用MRI服務(wù)的直接和間接費用進行成本評價，使用微觀成本法計算所有不同MRI服務(wù)的單位成本，直線法用于折舊成本估算；Chakravarty等[4]采用操作成本和收支平衡量及生命周期成本計算對MRI進行評估；Medina等[5]采用總直接成本(固定和可變成本)進行評價。

2.2 國內(nèi)學(xué)者評價方法

國內(nèi)學(xué)者的評價方法也呈現(xiàn)多樣：劉燕翌等[6]通過收集某周期內(nèi)磁共振設(shè)備運行的固定成本、可變成本、設(shè)備折舊費、維保費及主要消耗品支出等資料，對固定成本、可變成本、平均收費標準、還本時間和年投資收益率等數(shù)個影響MRI經(jīng)濟效益的主要方面進行經(jīng)濟分析，得出醫(yī)院在考慮經(jīng)濟效益和社會效益的時候，應(yīng)選擇不同的機型；安宏偉等[7]提出實行成本管理和彈性價格進行MRI成本控制；王博等[8]和鄧園等[9]均采用量本利分析法進行分析，認為大型醫(yī)療核磁設(shè)備的效益分析可以采用保本效益分析和實際效益分析兩部分進行，其中，保本效益分為固定成本(包括醫(yī)療核磁設(shè)備原值、折舊費、工作人員工資、房屋租金、修理費用及管理費用)和可變成本(單項核磁檢查的耗材、辦公費及煤水電等月均分攤成本費)；實際效益分為總收益、使用率和利用率、投資收益率及年利用率數(shù)個方面；李煥杰等[10]運用臨床工作量法對MRI進行經(jīng)濟學(xué)評估，分析影響設(shè)備運行效益的關(guān)鍵因素是投資設(shè)備固定成本(設(shè)備折舊費、人力資源費、設(shè)備保險費、設(shè)備修理費用及房屋折舊費)、適合檢查患者量和設(shè)備檢查陽性率；李毅萍[11]則是進行審計分析，審計方法包括時間利用率、能力利用率、專用設(shè)備總利用率和投資回報，得出固定成本不變，變動成本隨業(yè)務(wù)量按比例變動的情況下，影響投資收益指標的主要因素是業(yè)務(wù)量和收費價格；韓松等[12]采用改良專家咨詢法確定評估指標體系，根據(jù)這一體系設(shè)計調(diào)查表進行現(xiàn)場調(diào)查，包括MRI的配置、分布、技術(shù)力量、服務(wù)利用、管理模式、成本歸集和投資效益等內(nèi)容，將調(diào)查得來的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換整理，進行技術(shù)經(jīng)濟分析；殷梅英等[13]主要利用成本回收率、投資回收期和年保本服務(wù)量3項經(jīng)濟評價指標進行MRI盈虧平衡分析；劉越澤等[14]應(yīng)用衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)中凈現(xiàn)值模型技術(shù)對MRI成本-效益進行分析，采用定基比和還基比的方法分析各等級醫(yī)院MRI經(jīng)濟效益增長速度，并預(yù)測今后3年發(fā)展趨勢，凈現(xiàn)值模型以MRI相關(guān)年度現(xiàn)金流量為基礎(chǔ)，通過計算凈現(xiàn)值分析MRI的成本-效益；樊宏等[15]學(xué)者應(yīng)用多元線性逐步回歸分析法對影響MRI成本-效益的單因素和多因素進行分析，其結(jié)果顯示，MRI的成本-效益受多因素影響，醫(yī)院規(guī)模越大、級別越高和服務(wù)患者量越多，其MRI的成本-效益越好；尹遠芳等[16]從醫(yī)院服務(wù)能力、設(shè)備利用情況及配置可行性3方面出發(fā)，制定具體的二級和三級指標，利用Delphi、層次分析、TOPSIS等專家咨詢及指標評價等方法，形成指標體系擬定-權(quán)重賦值-多指標評價的一套綜合性方法，對大型醫(yī)用設(shè)備投入進行經(jīng)濟學(xué)評價。

3 MRI類大型設(shè)備管理政策回顧

3.1 國外管理政策情況

在國外，大型醫(yī)用設(shè)備管理主要涉及評估與信息交流、技術(shù)評估、對設(shè)備市場準入實施審查和管理、大型醫(yī)用設(shè)備配置標準以及實行設(shè)備購置審批制度等方面，許多國家根據(jù)管理涉及的內(nèi)容出臺相應(yīng)政策并運用于實踐。

(1)評估與信息交流。發(fā)達國家對醫(yī)用設(shè)備評估分宏觀和微觀2個層次，宏觀上涉及設(shè)備布局，微觀上進行可行性論證，如設(shè)備安全和成本效益分析等。目前英國、澳大利亞及瑞典等國家都有專門機構(gòu)負責此工作，尤其在衛(wèi)生技術(shù)評估方面，成立類似衛(wèi)生經(jīng)濟研究所這樣的機構(gòu)承擔許多設(shè)備評估課題，通過對設(shè)備開展經(jīng)常性的技術(shù)評估，獲得大量管理信息，完善設(shè)備的裝備、管理和使用中的衛(wèi)生政策。

(2)設(shè)備市場準入管理。國際社會對大型醫(yī)用設(shè)備多采取認證制度，只有取得許可的廠商和設(shè)備才能進入市場。西方許多國家衛(wèi)生部門都直接或間接地參與此項管理工作[17]。如美國政府規(guī)定醫(yī)療設(shè)備只有獲得食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)批準后才能進入市場[18]。

(3)醫(yī)療設(shè)備配置。加拿大、英國、法國和意大利等許多實行市場經(jīng)濟的國家對大型醫(yī)用設(shè)備配置均采用政府調(diào)控和干預(yù)的方法[19-23]；美國充分考慮設(shè)備配置的人口與地理因素，美國紐約州衛(wèi)生部門使用各郡的衛(wèi)生服務(wù)區(qū)分析MRI服務(wù)的可及性和需求，認為0.5 h車程被認為是地理可及的MRI服務(wù)，即32 km半徑；英國、法國、德國等歐洲國家以及加拿大和澳大利亞等發(fā)達國家，均對MRI類大型醫(yī)用設(shè)備實行人口比例或人口上限控制機制的配置規(guī)劃和設(shè)備購置審批制度，成功地控制了大型醫(yī)用設(shè)備的配置水平[24]。

(4)設(shè)備購置審批。加拿大政府規(guī)定MRI類大型醫(yī)用設(shè)備購置必須取得省級或地方衛(wèi)生部門的批準，批準依據(jù)是居民需求及相關(guān)因素；意大利設(shè)備審批權(quán)力在省和地區(qū)一級；盧森堡規(guī)定14種醫(yī)用設(shè)備的裝備必須得到國家衛(wèi)生部批準。

(5)集中采購制度。英國、澳大利亞等國家近幾年均在公立醫(yī)院推行設(shè)備集中采購，保證設(shè)備質(zhì)量，節(jié)省購置資金。

(6)鼓勵資源共享。許多國家鼓勵組建地區(qū)性影像診斷或治療中心，提高全社會設(shè)備投入效率。

(7)抑制大型設(shè)備不合理利用。裝備大型設(shè)備必然造成醫(yī)院成本上漲，因此，醫(yī)療保險的補償政策等也影響設(shè)備配置數(shù)量。美國為防止或減少誘導(dǎo)需求和道德?lián)p害發(fā)生，抑制醫(yī)療費用上漲，建立利用審查制度和同行審查組織，對衛(wèi)生服務(wù)包括大型設(shè)備使用進行審查[18]。

3.2 國內(nèi)管理政策回顧

在國內(nèi)，MRI類大型設(shè)備的管理政策，無論那個階段，在法律支持制度保障方面，各級政府都積極地出臺了相關(guān)政策。國家對大型醫(yī)用設(shè)備實施管理始于1985年，當時針對大型醫(yī)用設(shè)備技術(shù)引進中的不必要重復(fù)和多頭管理問題，國務(wù)院批轉(zhuǎn)了原國家經(jīng)委《關(guān)于控制重復(fù)引進、制止多頭對外的報告》(國發(fā)[1985]90號)。1995年衛(wèi)生部發(fā)布《大型醫(yī)療設(shè)備配置與應(yīng)用管理暫行辦法》(衛(wèi)生部令43號)，對大型醫(yī)用設(shè)備配置加強宏觀管理，規(guī)定省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門根據(jù)衛(wèi)生部制定的大型醫(yī)用設(shè)備總體配置規(guī)劃和區(qū)域性額度分配計劃，結(jié)合本地區(qū)情況制定地區(qū)性大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃和年度分配計劃，并上報衛(wèi)生部核準后組織實施，同時規(guī)定配置大型醫(yī)用設(shè)備的程序，決定對大型醫(yī)用設(shè)備實施“大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證”“大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)用質(zhì)量合格證”“大型醫(yī)用設(shè)備上崗人員技術(shù)合格證”“三證”管理，建立了大型醫(yī)用設(shè)備配置管理的宏觀政策和工作程序。但實施過程中浮現(xiàn)不少問題，使管理工作未達到預(yù)期效果，如削弱了地方衛(wèi)生行政部門在設(shè)備管理中的作用、“三證”中配置許可證的重要性沒有凸現(xiàn)以及設(shè)備配置缺乏可指導(dǎo)性的規(guī)劃和標準，最重要的是缺乏對醫(yī)療機構(gòu)配置設(shè)備的準入標準。基于以上問題，衛(wèi)生部、國家發(fā)改委、財政部于2004年12月頒布《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》(衛(wèi)規(guī)財發(fā)〔2004〕474號)[25]規(guī)定我國大型醫(yī)用設(shè)備的管理實行配置規(guī)劃和配置許可證制度，同時將MRI等5種大型醫(yī)用設(shè)備列入乙類, 由省級衛(wèi)生部門按屬地化和行業(yè)化原則管理，與1995年衛(wèi)生部令43號的《大型醫(yī)用設(shè)備配置與應(yīng)用管理暫行辦法》相比更加完善，體現(xiàn)了宏觀把握、微觀控制的思想。《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》考慮到地區(qū)間經(jīng)濟社會發(fā)展的差異，強調(diào)各地必須結(jié)合本地區(qū)衛(wèi)生資源配置標準，從而使規(guī)劃制定更加科學(xué)，利于調(diào)動和發(fā)揮地方積極性。為指導(dǎo)各地編制乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃，2005年3月衛(wèi)生部等聯(lián)合下發(fā)了《全國乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃指導(dǎo)意見》(衛(wèi)辦規(guī)財發(fā)〔2005〕64號)，要求各地必須結(jié)合本省的社會經(jīng)濟發(fā)展水平、居民消費的綜合能力和人口地理布局，在現(xiàn)有配置水平和各種大型醫(yī)用設(shè)備整體運行狀況基礎(chǔ)上進行統(tǒng)一規(guī)劃，但由于大型醫(yī)用設(shè)備涉及品目較多，規(guī)劃工作涉及很多技術(shù)層面的問題。

各地在實際制定規(guī)劃過程中存在很多難點，如規(guī)劃乙類大型醫(yī)用設(shè)備的配置量和配置標準。為改變部分醫(yī)療機構(gòu)盲目購進大型醫(yī)用設(shè)備亂檢查和亂收費現(xiàn)象，減少醫(yī)療資源浪費，減輕患者醫(yī)療費用負擔，國家發(fā)展改革委辦公廳與衛(wèi)生部辦公廳于2005年12月發(fā)布了《關(guān)于制定和調(diào)整大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療價格指導(dǎo)意見的通知》(發(fā)改辦價格〔2005〕2770號)。為進一步規(guī)范乙類設(shè)備配置，衛(wèi)生部2009年頒布《2009年-2011年全國乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃指導(dǎo)意見》[26]；2011年3月啟動編制《2011年-2015年全國乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃》。此后，全國各地區(qū)也相應(yīng)出臺了一些管理政策，并運用于實際管理。如北京市2005年、2008年和2011年先后3次制定出臺“北京地區(qū)乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃”和其他管理政策，以指導(dǎo)北京地區(qū)諸如MRI類的乙類大型醫(yī)用設(shè)備管理[27]。原河南省衛(wèi)生廳進行了乙類大型醫(yī)療設(shè)備配置規(guī)劃研究，提出MRI的增量配置要求[28]。上海市的《階梯配置執(zhí)行標準》將公立醫(yī)療機構(gòu)申請新增或更新配置乙類設(shè)備按高低階梯分型，進行區(qū)別管理，管理指標明確，針對性強[29]。胡北省制定《乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃》，選用較穩(wěn)定的人口密度、人均GDP和人均消費水平等“3人”參照指標作為計算依據(jù)，完善5種乙類大型醫(yī)用設(shè)備的準入條件以適應(yīng)經(jīng)濟社會發(fā)展與醫(yī)學(xué)科技進步，使配置更科學(xué)、規(guī)范和合理[30]。吳博生等[31]在衛(wèi)生部2004年底頒布的《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》中對大型醫(yī)用設(shè)備實行配置規(guī)劃和配置許可證制度規(guī)定的基礎(chǔ)上，對國內(nèi)31個省市大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃與配置許可證制度進行政策評價，主要采用Gini系數(shù)評價乙類大型醫(yī)用設(shè)備中的CT和MRI配置的公平性，比較該政策實施前后MRI配置的公平性，研究發(fā)現(xiàn)，政策對于控制MRI設(shè)備過快增長的效果更加明顯，對改善MRI設(shè)備地理分布的公平性起到了積極作用。顯示各級衛(wèi)生部門已開始使用更加科學(xué)的管理理念來控制和調(diào)節(jié)大型醫(yī)用設(shè)備配置。

4 MRI類大型設(shè)備評價與實踐

4.1 經(jīng)濟學(xué)評價方式多樣

觀察發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外學(xué)者對MRI類大型醫(yī)療設(shè)備運行效益進行經(jīng)濟學(xué)評價的方式多種多樣，主要對其進行成本效益評估，評價方法根據(jù)核磁共振運行情況各有不同，主要有量本利分析法、臨床工作量法、審計分析法、改良專家咨詢法、成本回收期法、投資回收期法和凈現(xiàn)值法等。常用的主要是量本利分析法，該方法利用其包含的保本效益分析和實際效益分析，對MRI設(shè)備運用過程中的固定成本(醫(yī)療核磁設(shè)備原值、折舊費、工作人員工資、房屋租金、修理費用及管理費用)、可變成本(單項核磁檢查的耗材、辦公費及煤水電等月均分攤成本費)、總收益、使用率、利用率、投資收益率和年利用率等進行分析評價。雖量本利分析法相對常用，但MRI類大型醫(yī)用設(shè)備配置涉及各區(qū)域內(nèi)政府和醫(yī)院的管理政策、患者需求、設(shè)備生產(chǎn)及銷售機構(gòu)的利益等各方因素，是較為復(fù)雜密切聯(lián)系的系統(tǒng)工程，因此，需要選擇正確方法對其進行評價。

4.2 管理政策廣泛應(yīng)用于實踐

國內(nèi)外對MRI類設(shè)備的管理政策具有共同點又有所區(qū)別，國外許多國家制定大型醫(yī)用設(shè)備管理政策，主要圍繞技術(shù)評估、設(shè)備市場準入實施審查和管理、大型醫(yī)用設(shè)備配置標準、實行設(shè)備購置審批制度和使用管理等基礎(chǔ)上，制定更詳細的政策。國內(nèi)制定的主要管理政策是在設(shè)備的配置和使用方面，各地區(qū)根據(jù)區(qū)域?qū)嶋H情況制定適合的管理政策，并運用于實踐中。但無論是國內(nèi)還是國外，主要重點集中于設(shè)備的配置和使用兩方面。

4.3 經(jīng)濟學(xué)評價應(yīng)用

各地衛(wèi)生部門對MRI設(shè)備進行經(jīng)濟學(xué)評價，制定和實施管理政策時，應(yīng)充分借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，以控制醫(yī)療費用為最終目標，建立整套相互促進政策，形成有效的制度環(huán)境。①選擇評價方法和評價指標時，應(yīng)根據(jù)當前醫(yī)療領(lǐng)域改革情況、區(qū)域內(nèi)實際情況、醫(yī)療行業(yè)改革情況及患者需求情況等相適應(yīng)、相配套，選擇較為適當?shù)脑u價方法，使其發(fā)揮最大經(jīng)濟效益和社會效益；②調(diào)整衛(wèi)生保健政策時，對大型設(shè)備配置和使用控制科學(xué)性方面要借鑒發(fā)達國家經(jīng)驗，使醫(yī)院從最大限度地增加收入，變?yōu)獒t(yī)院為獲得利潤，主動降低經(jīng)營成本，控制費用；③醫(yī)院大型醫(yī)用設(shè)備配置的基本原則應(yīng)分級、適宜和資源共享，不同等級的醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的實際需求和居民的經(jīng)濟承受能力以及轄區(qū)服務(wù)人口，適當配置適宜的高檔設(shè)備，實行專管共用、協(xié)作共用、多機聯(lián)用、資源共享和共同開發(fā)，實現(xiàn)大型醫(yī)用設(shè)備配置最優(yōu)化。

5 展望

建立區(qū)域性大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療中心的政策細則和管理方式盡快實踐，提高大型醫(yī)用設(shè)備的使用效率，投資的回報率，打破大型設(shè)備歸一家機構(gòu)所有、獨立使用的格局；通過探討更具科學(xué)性、有效性、適宜性和操作性的大型醫(yī)用設(shè)備區(qū)域配置標準的測算方法，制定大型醫(yī)用設(shè)備的配置規(guī)劃和區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃；設(shè)計、開發(fā)大型醫(yī)用設(shè)備綜合信息管理系統(tǒng)，建立和完善大型醫(yī)用設(shè)備配置管理數(shù)據(jù)庫，是未來為大型醫(yī)用設(shè)備的評價、科學(xué)配置和管理與決策提供可靠信息和數(shù)據(jù)來源的方向。