JCI評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)院質(zhì)量管理中的應(yīng)用及倫理思考
——基于某院檢驗(yàn)科的實(shí)踐

劉育紅

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診部，陜西 西安 710061，787140627@qq.com)

JCI(Joint Commission International)是“美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)國(guó)際部”，該組織創(chuàng)建于1998年,是美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)合認(rèn)證委員會(huì)(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO)的分支機(jī)構(gòu)。該機(jī)構(gòu)根據(jù)美國(guó)醫(yī)院管理國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)美國(guó)以外的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)證，JCI是被世界衛(wèi)生組織認(rèn)可的全球評(píng)估醫(yī)院質(zhì)量的權(quán)威認(rèn)證機(jī)構(gòu)。JCI標(biāo)準(zhǔn)作為一個(gè)國(guó)際的金標(biāo)準(zhǔn)越來(lái)越受到大醫(yī)院的推崇[1]，參與并通過(guò)JCI的評(píng)審已成為醫(yī)院發(fā)展的必經(jīng)之路。它以患者為中心，以患者安全為關(guān)注焦點(diǎn)，創(chuàng)建合理的管理體系，將醫(yī)療流程持續(xù)改進(jìn)作為管理中心，強(qiáng)調(diào)細(xì)節(jié)管理，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，JCI的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷要求更高、更具體。

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步，診療過(guò)程越來(lái)越重視以實(shí)驗(yàn)診斷為依據(jù)，尤其是血液標(biāo)本的實(shí)驗(yàn)室檢查分析，在疾病的診斷和搶救治療中起著越來(lái)越重要的作用。2017年以來(lái)西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院(以下稱“我院”)門診檢驗(yàn)科依據(jù)JCI管理標(biāo)準(zhǔn)，將工作重點(diǎn)放在檢驗(yàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中，并應(yīng)用倫理理論，使醫(yī)療檢驗(yàn)質(zhì)量、服務(wù)品質(zhì)得以不斷提高。

1 我院門診檢驗(yàn)科的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題

我院門診檢驗(yàn)科的血液檢驗(yàn)項(xiàng)目較多，大部分要求患者在上午空腹采血，檢驗(yàn)科采血室每天上午有靜脈采血患者2000人次以上，采血量5000管左右，現(xiàn)有固定采血窗口16個(gè)，有采血護(hù)士25名,但高峰期患者仍較多，排隊(duì)等候采血時(shí)間較長(zhǎng)。2016年12月，隨著采血工作量的增加和新的檢驗(yàn)項(xiàng)目的開展，門診檢驗(yàn)科統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)分析前血標(biāo)本不合格率明顯增加。其中血標(biāo)本凝固、溶血、脂血、樣本量不足、標(biāo)本與申請(qǐng)單不符等不合格項(xiàng)目數(shù)量較多，涉及患者準(zhǔn)備不達(dá)要求，采血方法不規(guī)范，收集、存放標(biāo)本方法不正確，標(biāo)本運(yùn)輸時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，醫(yī)生開具的申請(qǐng)單不合格，檢驗(yàn)項(xiàng)目開立錯(cuò)誤等方面。我院檢驗(yàn)科的采血護(hù)士由門診部管理，但是收送、轉(zhuǎn)運(yùn)血標(biāo)本的部分工作由后勤服務(wù)部完成，醫(yī)囑是由多個(gè)科室的門診坐診醫(yī)師開立，信息網(wǎng)絡(luò)保障由信息科承擔(dān)，幾個(gè)科室之間工作的協(xié)調(diào)和銜接由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)管理，故關(guān)于血標(biāo)本的質(zhì)量問(wèn)題，涉及多個(gè)科室和部門。

2 JCI評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)在我院檢驗(yàn)科的實(shí)踐應(yīng)用

2017年1月，我院成立了由醫(yī)務(wù)部、檢驗(yàn)科、門診部、信息科、后勤服務(wù)部等科室共同參與的質(zhì)量控制小組，通過(guò)發(fā)放查檢表，從檢驗(yàn)申請(qǐng)開始，包括患者準(zhǔn)備、原始樣本采集、標(biāo)本運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室并在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行傳輸?shù)倪^(guò)程進(jìn)行全程跟蹤，應(yīng)用質(zhì)量管理工具根因法，分析得知，導(dǎo)致門診檢驗(yàn)科分析前不合格血標(biāo)本發(fā)生率高的原因主要有多科合作不力、缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)、采集核對(duì)和收送流程未及時(shí)優(yōu)化、采血組人力資源短缺等。在JCI標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上尋求客觀、科學(xué)的解決措施，主動(dòng)學(xué)習(xí)本專業(yè)的前沿知識(shí)并與臨床實(shí)踐相結(jié)合,我院采取了以下措施:

2.1 多科有效合作

重新擬定合作科室的職責(zé)及工作范疇，與信息科、門診部、醫(yī)務(wù)部、后勤服務(wù)部聯(lián)手進(jìn)行相關(guān)工作范疇的分責(zé)、界定、分工。醫(yī)務(wù)部定期安排醫(yī)生培訓(xùn)工作，尤其是檢驗(yàn)項(xiàng)目的正確醫(yī)囑開立、相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目的特殊要求、醫(yī)生開立檢驗(yàn)單時(shí)需向患者告知的內(nèi)容。信息科要進(jìn)行檢驗(yàn)信息系統(tǒng)的定期維護(hù)，取消或新增項(xiàng)目及時(shí)發(fā)放通知；定期升級(jí)檢驗(yàn)醫(yī)囑管理和監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，以協(xié)助檢驗(yàn)科正確地篩選檢驗(yàn)項(xiàng)目和醫(yī)囑復(fù)核；在標(biāo)本收集環(huán)節(jié)保證計(jì)算機(jī)核對(duì)系統(tǒng)的唯一性，確?；颊邩?biāo)本采集的安全性。后勤服務(wù)隊(duì)要定期進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，加強(qiáng)工作人員責(zé)任心的培養(yǎng)；同時(shí)，使用條形碼掃描技術(shù)，全程監(jiān)測(cè)標(biāo)本運(yùn)送過(guò)程，及時(shí)了解血標(biāo)本的動(dòng)態(tài)去向，縮短標(biāo)本在中間環(huán)節(jié)的時(shí)間[2]。多科加強(qiáng)溝通，相互協(xié)作，保證有效解決問(wèn)題，避免推卸責(zé)任、拖拉現(xiàn)象的發(fā)生。

2.2 標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)

有計(jì)劃、有目的地進(jìn)行標(biāo)本采集標(biāo)準(zhǔn)操作流程、檢驗(yàn)采血細(xì)則和運(yùn)輸指南的培訓(xùn)，包括采血相關(guān)知識(shí)及血標(biāo)本采集基本要求、影響因素、保存方法，規(guī)范多管采血時(shí)試管的使用順序、采血后正確混勻方法及放置方法的培訓(xùn)。要求檢驗(yàn)人員和采血人員共同參與，尤其是新增檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床意義、方法、采集要求、特殊注意事項(xiàng)，保證人人知曉和培訓(xùn)到位。定期對(duì)門診醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，3個(gè)月以上未上門診的醫(yī)生要重新學(xué)習(xí)后方可上崗。每個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目從患者準(zhǔn)備、醫(yī)囑開立、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、采集管數(shù)、所用試管、采血量、是否要混勻、混勻次數(shù)、方法、采集的順序、送檢時(shí)間、收集方法、保存、運(yùn)輸要求、出報(bào)告時(shí)間等制作成冊(cè)，采集所需試管配有相關(guān)圖例，方便大家隨時(shí)學(xué)習(xí)和查閱。規(guī)范采血前后健康教育內(nèi)容，并制作成PPT供相關(guān)人員參考及學(xué)習(xí)。

2.3 優(yōu)化采集核對(duì)方法和收送流程

采血前、中、后必須按要求核對(duì)(包括患者的排隊(duì)號(hào)、姓名、性別、年齡、所采項(xiàng)目、執(zhí)行科室、收費(fèi)情況，必要時(shí)核對(duì)ID號(hào))。尤其是對(duì)患者身份的查對(duì)，必須是兩種以上信息的反問(wèn)式核對(duì)。申請(qǐng)單的檢驗(yàn)項(xiàng)目和試管條碼上的項(xiàng)目必須一致，如發(fā)現(xiàn)疑問(wèn)必須及時(shí)查對(duì)并糾正。標(biāo)本收集流程上，雙方嚴(yán)密交接，后勤配送人員和標(biāo)本收集人員都要在各自系統(tǒng)中進(jìn)行血標(biāo)本條形碼掃描，并由雙人確認(rèn)、簽字，保證每個(gè)標(biāo)本都有來(lái)源和去處，便于核查和追溯。

2.4 合理配置采血人力資源

利用排隊(duì)論分析軟件計(jì)算排隊(duì)論模型服務(wù)衡量指標(biāo)及工作量化指標(biāo)，得到合理配備工作人員的數(shù)量；并可通過(guò)開展預(yù)約服務(wù)或向患者宣教以提高患者就醫(yī)技巧，改變平均排隊(duì)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的現(xiàn)狀。在排隊(duì)時(shí)間較長(zhǎng)的窗口，告訴患者等待時(shí)間的估計(jì)值，讓患者統(tǒng)籌安排檢查，合理分配時(shí)間，提高就診效率。動(dòng)態(tài)調(diào)配門診檢驗(yàn)科采血人員的人力資源，靈活排班和借調(diào)，保證高峰期有足夠的人力。管理者及時(shí)監(jiān)督收費(fèi)、采血窗口排隊(duì)情況，設(shè)有預(yù)警報(bào)警措施，隨時(shí)調(diào)配工作人員到最需要的崗位，必要時(shí)想辦法增加采血窗口，期間有備用人力替換休息，降低采血人員身心壓力，避免在忙亂中發(fā)生錯(cuò)誤。

我院通過(guò)以上措施的執(zhí)行，并以第5版JCI標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，制訂了標(biāo)準(zhǔn)化的采血護(hù)士職責(zé)、采血流程、收送血標(biāo)本流程、高峰期護(hù)士調(diào)配制度等，并將人文關(guān)懷的內(nèi)容、方法進(jìn)行了規(guī)范和細(xì)化，將其考核方法納入年終評(píng)優(yōu)中，不斷地進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，降低了血標(biāo)本不合格率，提高了患者的滿意度。

3 總結(jié)

3.1 建立合作型領(lǐng)導(dǎo)層，重視和患者之間的有效溝通

JCI強(qiáng)調(diào)在醫(yī)院管理過(guò)程中應(yīng)該發(fā)揮高效的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制，而且需要領(lǐng)導(dǎo)牽頭加強(qiáng)多部門的有效合作，細(xì)化部門職責(zé)，定期開展績(jī)效考核和責(zé)任問(wèn)責(zé)，提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量[3]。主管領(lǐng)導(dǎo)尤其要監(jiān)督改進(jìn)措施的逐項(xiàng)落實(shí)，消除各部門之間合作的障礙。醫(yī)務(wù)人員還要重視和患者之間的有效溝通，構(gòu)建信任的醫(yī)患關(guān)系，為患者提供醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中應(yīng)強(qiáng)化人文關(guān)懷，對(duì)患者生理、心理給予更多的關(guān)注，消除患者的顧慮和不安[4]。醫(yī)生開化驗(yàn)單時(shí)應(yīng)提前告知患者注意事項(xiàng)，比如是否要求空腹,是否有時(shí)間上的要求,減少患者反復(fù)詢問(wèn)，做到真正意義上的以患者為中心。護(hù)士不只是完成采血工作，還需和檢驗(yàn)技師、患者之間保持良好的溝通并樹立時(shí)時(shí)為患者著想的人文理念,尤其是特殊人群的血液標(biāo)本的質(zhì)量管理更要做到細(xì)心、耐心，全面考慮患者的臨床狀況，必要時(shí)追問(wèn)患者病史和查詢相關(guān)資料，與檢驗(yàn)師協(xié)商，為患者創(chuàng)造必要的條件，保證化驗(yàn)的順利進(jìn)行。

3.2 強(qiáng)調(diào)過(guò)程管理，提供人性化服務(wù)

JCI重視事情經(jīng)過(guò)的管理，針對(duì)要改進(jìn)的問(wèn)題，進(jìn)行操作流程的改造和優(yōu)化，增設(shè)采血組組長(zhǎng)及每個(gè)班次及區(qū)域的負(fù)責(zé)人，便于進(jìn)行采血核對(duì)方法、操作步驟、血標(biāo)本管理、健康教育內(nèi)容、服務(wù)態(tài)度、采血技術(shù)等方面的細(xì)化管理和過(guò)程監(jiān)督，由組長(zhǎng)對(duì)采血工作進(jìn)行不定期檢查，使每個(gè)人、每個(gè)環(huán)節(jié)均能按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程執(zhí)行，并做到責(zé)任明確，可追溯到具體人，及時(shí)改正或預(yù)防正在發(fā)生或即將發(fā)生的錯(cuò)誤，加強(qiáng)采血過(guò)程的管理，消滅管理盲區(qū)[5]。在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中應(yīng)做到，重視“病”，更重視“人”,盡可能為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)，凸顯人性化的本質(zhì)，盡可能減少患者的痛苦及對(duì)機(jī)體的損傷[6]。設(shè)置老年人、軍人及特殊實(shí)驗(yàn)的專用窗口，發(fā)現(xiàn)有坐輪椅者，或者行動(dòng)不方便的孕婦，就近窗口給予采血；及時(shí)優(yōu)化、簡(jiǎn)化、收費(fèi)和排號(hào)流程，減少患者排隊(duì)次數(shù)；經(jīng)常檢查指引標(biāo)識(shí)，保證其醒目性和導(dǎo)引性，做到讓患者一目了然，體會(huì)到看病檢查、檢驗(yàn)的方便。

3.3 完善管理制度，設(shè)身處地為患者著想

遵循ISO15189《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力專用要求》，完善各項(xiàng)管理制度，使每項(xiàng)操作有據(jù)可循，按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，確保構(gòu)建安全的診療流程。有數(shù)據(jù)顯示，臨床上仍有46%的分析前誤差發(fā)生，涉及整個(gè)采血過(guò)程的所有環(huán)節(jié)，所以要遵循標(biāo)本采集標(biāo)準(zhǔn)化程序和管理制度的規(guī)定，并加強(qiáng)相關(guān)人員質(zhì)量控制意識(shí)的培養(yǎng)。檢驗(yàn)科設(shè)專人管理和分析，報(bào)醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室。質(zhì)控辦及時(shí)將信息反饋給主管部門，運(yùn)行雙控機(jī)制，減少錯(cuò)誤的發(fā)生。護(hù)士采血時(shí)要懂得傾聽并領(lǐng)會(huì)對(duì)方的意圖，并以對(duì)方能夠理解的方式進(jìn)行溝通[7]；必要時(shí)使用患者樂(lè)于接受的稱呼以及體貼關(guān)心的語(yǔ)氣，同時(shí)配合使用面部表情、肢體語(yǔ)言。這樣做更有利于拉近醫(yī)務(wù)人員與患者之間的距離，使患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生更強(qiáng)的認(rèn)同感[8]，更有利于信息的準(zhǔn)確收集。JCI強(qiáng)調(diào)安全的重要性，對(duì)門診患者來(lái)說(shuō)，信息正確無(wú)誤，血標(biāo)本準(zhǔn)確有效，也是安全內(nèi)容最重要的一部分。

3.4 堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，重視不傷害原則

應(yīng)用JCI標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)采血制度后患者的滿意度提升，其中重要的原因就是采血人員穿刺水平的提高。由于患者的年齡、病情、穿刺經(jīng)歷、疼痛感受不同，血管條件也不一樣，所以在為患者穿刺時(shí)，難免會(huì)出現(xiàn)穿刺不成功的情況。為了減少再次穿刺給患者帶來(lái)的痛苦,采血人員要堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)、不斷實(shí)踐,盡可能提高穿刺水平[9]。尤其是要熟悉各檢驗(yàn)項(xiàng)目的具體要求,如需抗凝的要使用抗凝管,并嚴(yán)格保證搖勻次數(shù),防止因血液凝集而退回標(biāo)本。需要血清做檢驗(yàn)時(shí)，要防止標(biāo)本的劇烈震蕩，采集時(shí)要讓血液順著試管壁緩緩流入，防止溶血的發(fā)生。并要熟練掌握采集后血標(biāo)本的保存方法及放置、運(yùn)輸要求。改變不規(guī)范的工作習(xí)慣，皮膚必須用碘伏消毒2次,待干燥方可進(jìn)針，以避免消毒液被帶進(jìn)血管，增加患者的疼痛。囑患者握拳,盡量注意在采血前不要用力拍打采血部位,避免揉搓血管產(chǎn)生溶血,力求一針見血,禁止局部的反復(fù)擠壓，尤其是避免在已形成的血腫部位采血，保證每管血標(biāo)本的質(zhì)量，盡量減少回針或重新穿刺給患者造成的傷害。掌握拔針技巧,在針頭即將拔出皮膚的瞬間用干棉簽壓迫穿刺點(diǎn),使針頭在沒有壓力的情況下退出血管腔,避免針尖對(duì)血管壁造成機(jī)械性傷害。

依據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)，我院重視過(guò)程管理，堅(jiān)持人本主義，強(qiáng)化人文思想，將JCI指標(biāo)作為醫(yī)院日常工作的定量標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)管依據(jù)，在規(guī)范醫(yī)療護(hù)理實(shí)踐的過(guò)程中，將JCI理論轉(zhuǎn)化為實(shí)際應(yīng)用的職責(zé)、規(guī)章制度、流程等，提高了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。但關(guān)于血標(biāo)本質(zhì)量的管理是一個(gè)長(zhǎng)期持續(xù)的過(guò)程，必須不斷改進(jìn)，減少實(shí)驗(yàn)前誤差的發(fā)生，提高實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理水平。