敘事醫(yī)學(xué)在中醫(yī)慢性疾病診療中的運(yùn)用與模式探索*

徐佩佩，肖 峰

(上海市青浦區(qū)練塘鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，上海 201715，970911694@qq.com)

中醫(yī)作為我國(guó)特有的醫(yī)學(xué)傳承，在慢性疾病的防治方面有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)認(rèn)為，人疾病的產(chǎn)生與其生活的外在氣候、生活環(huán)境、內(nèi)在心理狀態(tài)等均有密切聯(lián)系，天人合一，人與自然、社會(huì)是一個(gè)整體。因此，要求我們?cè)谂R床實(shí)踐中完整地對(duì)患者的病史信息進(jìn)行采集并記錄，中醫(yī)通過(guò)系統(tǒng)化的“望、聞、問(wèn)、切”四診，完整而規(guī)范地從各個(gè)方面對(duì)患者疾病的相關(guān)信息進(jìn)行采集，對(duì)患者所患疾痛的發(fā)病過(guò)程及轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行全面的了解，最后對(duì)所采集的信息作出綜合判斷，不僅要關(guān)注患者發(fā)病的部位，還需考慮發(fā)病的直接和間接原因，疾病的傳變與轉(zhuǎn)歸情況，心理狀態(tài)以及不同地域的體質(zhì)差別等因素。然而，由于我國(guó)人口基數(shù)大，醫(yī)療壓力高，在日常的醫(yī)療實(shí)踐中，難以做到對(duì)每一位患者的病情進(jìn)行完整地了解，從而忽略某些潛在或間接的致病因素。2000年Rita Charon提出了“敘事醫(yī)學(xué)”(Narrative Medicine)的概念，為我們解決此矛盾提供了參考[1]。敘事醫(yī)學(xué)要求醫(yī)者，在醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中，訓(xùn)練敘事能力及敘事情境理解力，從而達(dá)到能夠完整記錄患者的發(fā)病歷程，身臨其境地見(jiàn)證患者的苦難(病癥與痛苦)，且能將患者病程的全貌娓娓道來(lái)[2]。這與中醫(yī)所要求的“整體觀”不謀而合，通過(guò)“望、聞、問(wèn)、切”四診完整細(xì)致地收集患者病史資料，同時(shí)留意患者所處的外在社會(huì)環(huán)境、氣候及其內(nèi)在的性情、體質(zhì)、年齡、性別等因素對(duì)其疾病發(fā)生發(fā)展的影響，從整體出發(fā)，作綜合判斷，更好地掌握患者發(fā)病的原因、疾病所處的狀態(tài)以及疾病傳變的過(guò)程，處方用藥方能更為準(zhǔn)確且具有針對(duì)性，防治兼顧，從而提高診治的效能。那么敘事醫(yī)學(xué)如何融入中醫(yī)臨床實(shí)踐中？其優(yōu)勢(shì)在哪呢？本文對(duì)本社區(qū)在醫(yī)療實(shí)踐中運(yùn)用“敘事醫(yī)學(xué)”模式的經(jīng)驗(yàn)作一分享。

1 敘事醫(yī)學(xué)融入中醫(yī)臨床實(shí)踐

1.1 敘事醫(yī)學(xué)與中醫(yī)文化的共性

我國(guó)是一個(gè)擁有悠久歷史文化傳統(tǒng)的文明大國(guó)，中醫(yī)學(xué)作為我國(guó)文化瑰寶中的精粹部分，傳承了許多優(yōu)秀的傳統(tǒng)文化精神。傳統(tǒng)文化強(qiáng)調(diào)人的主體地位，以人為本，中醫(yī)學(xué)中則表現(xiàn)為“天覆地載，萬(wàn)物悉備，莫貴于人”，因此，就要求現(xiàn)代中醫(yī)在臨床實(shí)踐中，以人為根本出發(fā)點(diǎn)和歸宿，了解患者的境遇，理解患者的痛苦，這與敘事醫(yī)學(xué)所要求的提高敘事情境理解力相符合。換位思考，以己之身曉他人之苦，設(shè)身處地地為患者著想，能對(duì)每位患者的病情進(jìn)行全面的掌握，作出更為準(zhǔn)確、全面的判斷，從而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)天地人一體的整體觀念，從人體內(nèi)各個(gè)臟腑器官的一體，到人與外界環(huán)境亦是有機(jī)的統(tǒng)一，因此認(rèn)為在診療疾病的過(guò)程中必須結(jié)合內(nèi)外的致病因素加以全面的考察，任何疾病的某一癥狀都不應(yīng)該孤立看待。還需聯(lián)合患者的生活習(xí)性、性情好惡、體質(zhì)、年齡、性別及外界的四時(shí)氣候等因素，全面了解及分析研究，把疾病的病因、病位等與機(jī)體的相互反應(yīng)對(duì)應(yīng)起來(lái)后作出正確的診斷。

在整體觀的指引下，先輩中醫(yī)人通過(guò)自身醫(yī)療實(shí)踐，總結(jié)出了一套“望、聞、問(wèn)、切”的特色診斷體系，旨在系統(tǒng)而規(guī)范地采集患者的信息，從局部癥狀推斷人體陰陽(yáng)之平衡、寒熱虛實(shí)之強(qiáng)弱、氣血津液之盛衰。“望”其全身神、色、形、態(tài)知病之寒熱虛實(shí)、病情之輕重緩急；“望”其局部體征、色、質(zhì)知其臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血、津液的關(guān)聯(lián)?！奥劇逼渎曧?，辨其邪正盛衰、病情輕重；“聞”其氣味，判其寒熱虛實(shí)?！扒小逼涿}動(dòng)、肌膚以明疾病之表里、寒熱、虛實(shí)?！皢?wèn)”診則是四診中內(nèi)容最繁、地位最高的一環(huán)，是收集病史資料的過(guò)程，也是醫(yī)患溝通、相互了解的過(guò)程，醫(yī)者能從深處挖掘患者的心靈狀態(tài)。在“問(wèn)”的過(guò)程中，我們能掌握患者疾病的發(fā)展傳變過(guò)程，感受其“七情”的變化，感同身受，并了解其社會(huì)地位、家庭環(huán)境、飲食偏好、外界天氣變化等因素對(duì)其疾病的影響。這與敘事醫(yī)學(xué)提倡的“將觀察視閾與體驗(yàn)視閾、科學(xué)視閾與人性視閾、疾病關(guān)注與生命關(guān)懷統(tǒng)一起來(lái)，強(qiáng)化知-情-意、身-心-靈的整體互動(dòng)，旨在尋求技術(shù)和人文的結(jié)合”[3]的觀點(diǎn)相似。在臨床上，對(duì)于患者，尤其是慢性疾病患者，需要對(duì)病史做更全面的采集，結(jié)合體質(zhì)、性別、職業(yè)、情志、地理、環(huán)境、氣候等因素的不同，全面分析其病因，作出更準(zhǔn)確的診斷和治療方案，從而提高臨床的診療效果。

1.2 通過(guò)敘事醫(yī)學(xué)促進(jìn)社會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的理解

由于體制、制度、輿論等復(fù)雜因素的影響，目前醫(yī)患矛盾日益尖銳[4]，對(duì)我國(guó)醫(yī)療環(huán)境造成許多不良影響，社會(huì)將“看病貴、看病難”的矛頭指向醫(yī)務(wù)工作者，對(duì)醫(yī)療行業(yè)的抱怨聲越來(lái)越大，傷醫(yī)、殺醫(yī)事件層出不窮。醫(yī)務(wù)工作者面對(duì)沉重的工作壓力之余，有時(shí)還需面對(duì)“不講理”的患者。對(duì)于外在的體制、制度的因素，相信國(guó)家政府必能通過(guò)相應(yīng)的改革，出臺(tái)一些符合人民群眾切身利益的政策，從外在因素解決矛盾。而對(duì)于醫(yī)務(wù)人員，我們要從自身出發(fā)，增強(qiáng)自身溝通能力，以求得到更多患者的理解。即敘事醫(yī)學(xué)中所強(qiáng)調(diào)的“共情”，換位思考，從患者的角度來(lái)理解其所處的疾患與痛苦，耐心地為患者服務(wù)，從而使患者滿(mǎn)意度提升；另外，通過(guò)“共情”[5]，增進(jìn)醫(yī)患間情感交流，以禮相待，讓患者自身更了解醫(yī)務(wù)人員工作的艱辛。在疾病面前，只有醫(yī)務(wù)人員竭盡所能，醫(yī)患一心，才能共同戰(zhàn)勝疾病。醫(yī)學(xué)是發(fā)展中的醫(yī)學(xué)，在許多已知疾病面前，醫(yī)者尚無(wú)能為力，“有時(shí)治愈，常常幫助，總是安慰”，醫(yī)者在能力范圍內(nèi)，站在患者的角度思考，改善服務(wù)質(zhì)量，與患者在就診過(guò)程中進(jìn)行情感交流。這樣一方面更能身臨其境地理解患者痛苦所在；另一方面能促進(jìn)患者對(duì)醫(yī)生的理解，對(duì)醫(yī)者報(bào)以感恩之心。醫(yī)患之間相互理解，能夠改善目前緊張的醫(yī)患關(guān)系。

1.3 提高醫(yī)者的職業(yè)素養(yǎng)與溝通能力，彌補(bǔ)自身不足

“反思”[6]，敘事醫(yī)學(xué)中所總結(jié)的另一個(gè)核心觀點(diǎn)。醫(yī)生通過(guò)對(duì)自身的不斷反思，自我總結(jié)自身不足，還可與其他的醫(yī)生一起交流在醫(yī)療實(shí)踐中的困惑，認(rèn)識(shí)自身在醫(yī)療實(shí)踐中存在的不足，從而提高自身的職業(yè)素養(yǎng)及職業(yè)能力。“敘事”，即講述事件，臨床中的敘事需要患者跟醫(yī)生面對(duì)面地交流，尤其是慢性疾病的患者，病程較長(zhǎng)、主訴多，且常常伴有心理疾病，醫(yī)生傾聽(tīng)并嘗試進(jìn)入患者的世界來(lái)完整的了解疾病的發(fā)生發(fā)展，感同身受患者的疾苦，發(fā)現(xiàn)患者所遺漏的細(xì)節(jié)，同時(shí)了解患者的心理狀態(tài)[7]，并對(duì)其心理狀態(tài)進(jìn)行疏導(dǎo)，同時(shí)醫(yī)生的溝通能力也能得到提高，溝通能力和技巧逐步增強(qiáng)，無(wú)疑提高了醫(yī)療服務(wù)水平與質(zhì)量。

2 敘事醫(yī)學(xué)運(yùn)用于慢性疾病診療中的優(yōu)勢(shì)

慢性疾病，即慢性非傳染性疾病，主要發(fā)生在中老年時(shí)期，多為終身性疾病，具有潛伏期長(zhǎng)、病程長(zhǎng)，且常伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響居民，尤其是中老年居民的生命質(zhì)量。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，我國(guó)作為人口大國(guó)，老齡化日益嚴(yán)重，2016年末，中國(guó)大陸60周歲及以上人口2.3億人，占總?cè)丝诘?6.7%[8]。因此，如何減輕慢性疾病對(duì)患病居民的影響已經(jīng)成為我國(guó)醫(yī)療健康事業(yè)的重要任務(wù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前慢性疾病在總疾病負(fù)擔(dān)所占比重已接近70%[9-10]。

在慢性疾病長(zhǎng)期困擾下，患者在治療過(guò)程中花費(fèi)了大量的時(shí)間跟精力，給自身及其家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，患者常常處于焦慮、抑郁的心理狀態(tài)[11]。基于慢性疾病的診療，敘事醫(yī)學(xué)所采用的“敘事”模式，其優(yōu)勢(shì)可概括為以下幾點(diǎn)：第一，對(duì)慢性疾病患者的“重點(diǎn)”化，以敘事的模式，增加與患者交流的時(shí)間，重點(diǎn)關(guān)注其疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸情況，能更好地提高醫(yī)生對(duì)慢性疾病患者的關(guān)注度；第二，更全面地采集慢性疾病患者病史信息，不僅能了解患者疾病的轉(zhuǎn)歸傳變情況，還能更多地關(guān)注患者心理狀態(tài)以及不同地域、體質(zhì)等因素對(duì)疾病所帶來(lái)的影響；第三，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“七情過(guò)極”[12]也是導(dǎo)致疾病發(fā)生的重要原因，在醫(yī)療過(guò)程中，尤其注重情志的疏導(dǎo)，醫(yī)者通過(guò)“共情”的作用，進(jìn)入患者的內(nèi)心，掌握其心理狀態(tài)以及情緒的變化，對(duì)其心理進(jìn)行疏導(dǎo)，無(wú)疑能使患者獲得戰(zhàn)勝疾病的信心，醫(yī)患雙方共同參與，以積極的心理狀態(tài)對(duì)抗疾病。第四，醫(yī)療水平的提高，有賴(lài)于長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)的積累，“敘事”模式不僅鍛煉了醫(yī)生溝通的能力，且引導(dǎo)醫(yī)生通過(guò)“反思”以及團(tuán)隊(duì)間的交流活動(dòng)提高醫(yī)生個(gè)體的醫(yī)療水平及醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的合作水平。

3 敘事醫(yī)學(xué)在基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的模式探索

基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系中的重要一環(huán)，國(guó)家針對(duì)其在目前的衛(wèi)生體制中的作用，作了許多相應(yīng)的改革，旨在讓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)成為居民健康的“守門(mén)人”[13]。本社區(qū)通過(guò)學(xué)習(xí)“敘事醫(yī)學(xué)”模式，運(yùn)用于日常醫(yī)療實(shí)踐。

3.1 中醫(yī)慢性疾病檔案的建立

中醫(yī)學(xué)診病強(qiáng)調(diào)辨證，治療要求因時(shí)因地因人制宜，不同的晝夜、季節(jié)、年月，不同溫度、濕度的環(huán)境，不同體質(zhì)、性別、年齡的人，其所患的疾病以及疾病所顯現(xiàn)的病理特征也不盡相同，其治療的方式及方法也不相同，因此中醫(yī)治病具有“個(gè)性化”的特征。本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過(guò)對(duì)“敘事醫(yī)學(xué)”內(nèi)涵的深入研究，結(jié)合中醫(yī)學(xué)“個(gè)性化”的特性，在家庭醫(yī)生體系下以“敘事”的模式為所處轄區(qū)內(nèi)慢性疾病患者建立了個(gè)性化中醫(yī)檔案，內(nèi)容包含了“個(gè)人基本情況”“社會(huì)病歷”“心理病歷”，記載居民年齡、性別、職業(yè)等基本信息，全面記錄患者疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，同時(shí)對(duì)其心理狀態(tài)進(jìn)行分析，組建專(zhuān)業(yè)的中醫(yī)藥服務(wù)團(tuán)隊(duì)，專(zhuān)人負(fù)責(zé)，定期為有需要的居民提供固定的長(zhǎng)期的個(gè)性化中醫(yī)藥診療及心理疏導(dǎo)服務(wù)。此舉讓轄區(qū)內(nèi)慢性疾病居民得到“重點(diǎn)化”關(guān)注，同時(shí)也讓醫(yī)生對(duì)患者疾病的整體有了更好地把控，為更準(zhǔn)確、全面的診療方案提供基礎(chǔ)。

3.2 共同參與醫(yī)患模式的形成

慢性疾病病程延綿，并發(fā)癥多，給患者心理、經(jīng)濟(jì)、家庭等各個(gè)層面帶去了巨大的壓力，也是目前醫(yī)患關(guān)系惡化的重要原因。薩斯-荷倫德醫(yī)患關(guān)系模式中將醫(yī)患關(guān)系歸納為主動(dòng)被動(dòng)型、指導(dǎo)合作型、共同參與型[14]三種類(lèi)型。目前多數(shù)采用的就診模式是主動(dòng)被動(dòng)型或指導(dǎo)合作型，而在臨床實(shí)踐的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，共同參與型的醫(yī)患關(guān)系被證實(shí)是更適合慢性疾病患者的。共同參與型醫(yī)患關(guān)系模式強(qiáng)調(diào)醫(yī)患平等，在診療活動(dòng)過(guò)程中，讓患者跟醫(yī)生像朋友一樣進(jìn)行交流，利于醫(yī)生全面了解疾病的發(fā)生及發(fā)展過(guò)程，感知患者心理狀態(tài)，增進(jìn)醫(yī)患情感交流，這與敘事醫(yī)學(xué)所提倡的“共情”理論有異曲同工之處。在“共情”理論的引導(dǎo)下，本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在上海地區(qū)首創(chuàng)腫瘤患者的慈愛(ài)俱樂(lè)部，讓轄區(qū)內(nèi)腫瘤患者走出陰霾，參與其中。通過(guò)定期開(kāi)展各項(xiàng)戶(hù)外交流活動(dòng)以及醫(yī)學(xué)知識(shí)普及活動(dòng)，增進(jìn)醫(yī)-患、患-患之間的情感交流，對(duì)腫瘤患者進(jìn)行積極的心理疏導(dǎo)，普及腫瘤相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，醫(yī)患共同參與對(duì)抗疾病。本中心中醫(yī)藥團(tuán)隊(duì)還通過(guò)每月兩次下鄉(xiāng)的形式對(duì)轄區(qū)內(nèi)慢性疾病患者及老人進(jìn)行慢性疾病的科普講座，進(jìn)入居民的住所，了解其居住環(huán)境、心理狀態(tài)，并與居民進(jìn)行面對(duì)面的溝通，既能提升醫(yī)務(wù)人員溝通表達(dá)能力，讓居民們了解所患疾病的發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，又能增進(jìn)醫(yī)患雙方情感交流。

3.3 團(tuán)結(jié)共進(jìn)中醫(yī)藥團(tuán)隊(duì)的建設(shè)

在現(xiàn)階段醫(yī)生資源短缺的情況下，以團(tuán)隊(duì)形式開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的模式被認(rèn)為是提供連續(xù)性服務(wù)的重要途徑之一[15]，合理的團(tuán)隊(duì)配置，高效的工作效率，不斷提高的業(yè)務(wù)技能水平，是為社區(qū)居民提供方便、高效、優(yōu)質(zhì)、連續(xù)、多層次的綜合服務(wù)，最大限度地滿(mǎn)足社區(qū)居民健康服務(wù)需求。本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以為轄區(qū)居民提供“簡(jiǎn)、便、廉”的全方位中醫(yī)藥服務(wù)為宗旨創(chuàng)建中醫(yī)藥團(tuán)隊(duì)，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為中心點(diǎn)，以各村衛(wèi)生室為支點(diǎn)，社區(qū)中心團(tuán)隊(duì)配備中醫(yī)全科醫(yī)師2名，針灸推拿醫(yī)師1名，康復(fù)技師1名，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民慢性疾病的管理，中醫(yī)藥知識(shí)及適宜技術(shù)普及，慢性疾病知識(shí)科普，衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)以及下鄉(xiāng)走訪等工作，各村衛(wèi)生室配備鄉(xiāng)村醫(yī)生1-2名，負(fù)責(zé)緊密聯(lián)系患有慢性疾病的居民，書(shū)寫(xiě)中醫(yī)慢性疾病檔案，并配合社區(qū)中心團(tuán)隊(duì)提供中醫(yī)藥服務(wù)。中醫(yī)藥團(tuán)隊(duì)每月一次召開(kāi)研討會(huì)議，總結(jié)各自工作情況，研究分析轄區(qū)內(nèi)居民慢性疾病發(fā)生的情況以及重點(diǎn)患者疾病變化的情況，與團(tuán)隊(duì)內(nèi)的其他醫(yī)生一起交流在醫(yī)療實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)與困惑，對(duì)自身工作存在的不足進(jìn)行“反思”，取長(zhǎng)補(bǔ)短，團(tuán)結(jié)共進(jìn)，提高中醫(yī)藥團(tuán)隊(duì)整體的服務(wù)水平。

4 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“整體觀”，認(rèn)為完整的人是 “形與神俱”、身心一元的[16]，人與天地自然、社會(huì)以及組成人體的各個(gè)部分都是密切聯(lián)系的，在診病治病的過(guò)程中，醫(yī)者必須將這些因素聯(lián)合起來(lái)進(jìn)行考察。在社會(huì)各個(gè)階層中，每個(gè)個(gè)體都各就其位，扮演著自己在各自家庭、工作、社會(huì)中的角色，敘事醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生，意在通過(guò)敘事的形式，幫助醫(yī)生主體去體驗(yàn)各種可能的“自我”[17]，這也是中醫(yī)學(xué)“整體觀”的精髓所在。

敘事醫(yī)學(xué)與中醫(yī)學(xué)文化有著許多共通之處，天人合一，疾病的發(fā)生與人所處的外在環(huán)境、氣候及其內(nèi)在的性情、體質(zhì)、年齡、性別等因素密切相關(guān)，敘事醫(yī)學(xué)要求醫(yī)者以“敘事”的形式全面記錄、了解患者疾病發(fā)生發(fā)展的過(guò)程，全面綜合地作出診療方案，這無(wú)疑能使患者，尤其是慢性疾病患者獲益。醫(yī)生是與人打交道最頻繁的職業(yè)之一，醫(yī)生要達(dá)到診療效果的最大化，首先要最大限度的了解患者，因此與患者之間的溝通至關(guān)重要，這就要求我們具備敘事知識(shí)和敘事能力，通過(guò)“共情”的換位思考，醫(yī)者理解患者疾患與痛苦所在及其心理狀態(tài)，增進(jìn)醫(yī)患間情感交流，提高醫(yī)生溝通交流能力，提升患者滿(mǎn)意度，醫(yī)患雙方共同參與對(duì)抗疾病，改善目前緊張的醫(yī)患關(guān)系的同時(shí)，也能最大限度提高診療效能。醫(yī)者醫(yī)術(shù)的提高依靠自身不斷地學(xué)習(xí)、經(jīng)驗(yàn)的積累以及對(duì)自身的不斷反思，敘事醫(yī)學(xué)的“反思”理論，引導(dǎo)著醫(yī)者在醫(yī)療實(shí)踐過(guò)程中去發(fā)現(xiàn)自身不足，在團(tuán)隊(duì)間交流，取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高職業(yè)素養(yǎng)和醫(yī)療服務(wù)的能力。

綜上所述，敘事醫(yī)學(xué)是人文醫(yī)學(xué)發(fā)展的產(chǎn)物，我們要學(xué)習(xí)其內(nèi)涵并付諸實(shí)踐，而其應(yīng)用于臨床實(shí)踐的方法與模式仍值得我們進(jìn)一步去探索。