現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式：困境、挑戰(zhàn)和機(jī)會(huì)*

王 忠，師 樂(lè)，陸 林

(北京大學(xué)第六醫(yī)院/北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所/國(guó)家精神心理疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100191)

1 醫(yī)學(xué)發(fā)展面臨的問(wèn)題

在過(guò)去的一個(gè)世紀(jì)，我們見(jiàn)證了醫(yī)學(xué)科學(xué)與技術(shù)的巨大進(jìn)步。抗生素及各類(lèi)疫苗的發(fā)明研制，抗精神病、抗腫瘤藥等創(chuàng)新藥物的快速發(fā)展，各種人工智能(Artificial Intelligence，AI)尖端醫(yī)療設(shè)備的出現(xiàn)以及人類(lèi)基因組計(jì)劃的實(shí)施、精準(zhǔn)醫(yī)療概念的提出等，都對(duì)人類(lèi)的健康及醫(yī)療事業(yè)產(chǎn)生了巨大的影響[1]。人類(lèi)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)達(dá)到更深的層次，臨床疾病的診療手段也得到突飛猛進(jìn)的發(fā)展，但人類(lèi)健康似乎并沒(méi)有從這些進(jìn)步中獲得最大的收益。當(dāng)前我們依然面臨許多問(wèn)題：精神心理疾病發(fā)病率逐年增高，心腦血管疾病取代傳統(tǒng)的感染和寄生蟲(chóng)疾病成為人類(lèi)健康的頭號(hào)殺手，腫瘤性疾病發(fā)病率和死亡率也有逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)[2]。

此外，我們的社會(huì)正處在快速轉(zhuǎn)型時(shí)期，其中最突出的表現(xiàn)就是人口模式的轉(zhuǎn)變及疾病譜的轉(zhuǎn)變。聯(lián)合國(guó)《世界人口展望》公布的數(shù)據(jù)顯示全球范圍內(nèi)出生率在不斷下降，2016年我國(guó)女性人均生育數(shù)僅為1.62人，顯著低于全球平均水平(2.45人)，即使目前二胎政策全面放開(kāi)后出生率的增長(zhǎng)仍然低于預(yù)期，這將導(dǎo)致勞動(dòng)力數(shù)量迅速減少，嚴(yán)重影響國(guó)家財(cái)政和經(jīng)濟(jì)活力。我國(guó)作為人口大國(guó)，人口老齡化進(jìn)程加快問(wèn)題日益凸顯，法國(guó)、瑞典等發(fā)達(dá)國(guó)家，60歲及以上老年人口所占比例從10%攀升到20%約需要一百年時(shí)間，而我國(guó)僅用了20年時(shí)間。人口老齡化會(huì)導(dǎo)致精神心理、軀體疾病負(fù)擔(dān)的加重，例如慢性病的高發(fā)，臨床上慢性病往往缺乏特效治療，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療負(fù)擔(dān)的進(jìn)一步加重。但解決這些問(wèn)題往往更多依靠整體醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，而不僅僅是生物醫(yī)學(xué)的反復(fù)診斷、治療。

從20世紀(jì)70年代起我國(guó)學(xué)者就提倡轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)模式，但當(dāng)前醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變并不是非常成功。目前臨床上許多疾病的治療還是主要依靠生物學(xué)手段，反復(fù)化驗(yàn)、檢查及手術(shù)。醫(yī)院及醫(yī)療工作者普遍存在對(duì)于醫(yī)學(xué)人文和患者心理健康重視不夠、醫(yī)生對(duì)患者缺乏更多的人文關(guān)懷或者心理支持等問(wèn)題?？赡艿脑颍阂皇墙陙?lái)精神心理疾病負(fù)擔(dān)逐年加重，但大眾的認(rèn)識(shí)還有待提高。2016年全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示，精神障礙和物質(zhì)濫用是第一大疾病負(fù)擔(dān)，其中抑郁障礙造成的疾病負(fù)擔(dān)最重。在我國(guó)，由精神障礙造成的疾病負(fù)擔(dān)占所有非傳染疾病負(fù)擔(dān)的13%[3-4]。全球失眠障礙的患病率約為10%～20%，其中約50%為慢性病程，一項(xiàng)分析顯示，我國(guó)失眠障礙患病率約為15.0%[5]。大眾及醫(yī)護(hù)人員對(duì)精神心理疾病和睡眠障礙的危害認(rèn)識(shí)不足，長(zhǎng)期的抑郁、焦慮、失眠會(huì)導(dǎo)致其他心理及軀體疾病患病風(fēng)險(xiǎn)增加、預(yù)后變差[6]。

二是我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也存在著醫(yī)療資源不足，且分布不均衡等問(wèn)題。根據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)公布的數(shù)據(jù)顯示[7]，2016年我國(guó)每千人擁有床位數(shù)和執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量分別為4.55張和2.06人，且主要分布在省會(huì)城市和東部發(fā)達(dá)地區(qū)，且不同等級(jí)的醫(yī)院醫(yī)療資源差異很大；醫(yī)療服務(wù)工作負(fù)擔(dān)重，2016年我國(guó)醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療次數(shù)為7.3人次，醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)住院日為2.6天；醫(yī)生在承受重負(fù)荷工作的同時(shí)，價(jià)值卻得不到充分體現(xiàn)。2016年我國(guó)醫(yī)生收入滿(mǎn)意度平均分為5.2分，醫(yī)生收入水平遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家；醫(yī)療糾紛的數(shù)量多、性質(zhì)惡劣，甚至一些地區(qū)醫(yī)生的人身安全也得不到保證。這些原因?qū)е挛覈?guó)的醫(yī)學(xué)模式不能與社會(huì)需求所匹配。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的特點(diǎn)及意義

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式是人類(lèi)在認(rèn)識(shí)自身生命過(guò)程以及與疾病抗?fàn)幍臒o(wú)數(shù)實(shí)踐中得出的對(duì)醫(yī)學(xué)的總體認(rèn)識(shí)，具有鮮明的時(shí)代特點(diǎn)。WHO關(guān)于健康的最新定義：“健康不僅為疾病或羸弱之消除，而系體格、精神與社會(huì)之完全健康狀態(tài)”[8]，它涉及促進(jìn)人類(lèi)福祉、預(yù)防精神疾患以及精神病患者的治療和康復(fù)，更能體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展下人們對(duì)健康的需求。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式即生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，是20世紀(jì)70年代由醫(yī)學(xué)理論家恩格爾提出的，是從生物學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)三個(gè)不同領(lǐng)域，綜合考察人類(lèi)健康和疾病，運(yùn)用綜合措施防病治病，增強(qiáng)人類(lèi)健康[9]。醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展也體現(xiàn)了兩次醫(yī)學(xué)發(fā)展的飛躍，第一次飛躍是從以感官和實(shí)地觀察為手段獲得對(duì)人體生命現(xiàn)象、健康和疾病的認(rèn)識(shí)和理解的古代經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，變?yōu)橥ㄟ^(guò)有目的地實(shí)驗(yàn)、進(jìn)行科學(xué)論證，立足于科學(xué)實(shí)驗(yàn)和生物科學(xué)成就基礎(chǔ)之上的現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)。第二次飛躍是充分認(rèn)識(shí)到人類(lèi)除了自然的生物屬性外，還具有復(fù)雜的社會(huì)屬性，在考慮生物致病因素的同時(shí)，重視社會(huì)和心理因素的作用，從而產(chǎn)生了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式[10]。生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式適合了新的醫(yī)學(xué)發(fā)展需求，在既往醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的基礎(chǔ)上充分考量了現(xiàn)代社會(huì)的人口譜、疾病譜、死因譜和病因譜的變化，把疾病的致病原因從單一的生物因素的考量提升到從整體觀點(diǎn)看待，突出了心理因素、社會(huì)因素以及環(huán)境因素對(duì)人類(lèi)健康的影響[11]。

3 未來(lái)醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展已經(jīng)從過(guò)去以防病、治病為重點(diǎn)的時(shí)代逐步轉(zhuǎn)向以維護(hù)和增強(qiáng)健康、提高生命質(zhì)量為目標(biāo)的時(shí)代，從既往的衛(wèi)生、預(yù)防、宏觀策略轉(zhuǎn)向了臨床、康復(fù)、精準(zhǔn)策略[12]。這一轉(zhuǎn)變的背后也是有其原因的，20世紀(jì)后期，傳染病已基本得到控制，人類(lèi)壽命延長(zhǎng)，疾病譜轉(zhuǎn)變，以神經(jīng)精神疾病、心腦血管疾病和癌癥為主的慢性非傳染性疾病成為人類(lèi)的主要?dú)⑹帧?yīng)對(duì)疾病譜帶來(lái)的醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，未來(lái)醫(yī)學(xué)的發(fā)展更應(yīng)該敏銳地抓住這些變化，積極轉(zhuǎn)變以適應(yīng)時(shí)代發(fā)展的需求。首先轉(zhuǎn)變衛(wèi)生服務(wù)的側(cè)重點(diǎn)，由原來(lái)的只關(guān)注患者轉(zhuǎn)向人群整體健康和生活質(zhì)量的提高。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重點(diǎn)也不應(yīng)僅僅局限于醫(yī)院，應(yīng)走進(jìn)社區(qū)，開(kāi)展基層的、大人群的健康教育。衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)施者也不應(yīng)只依靠醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)，更應(yīng)鼓勵(lì)多學(xué)科及社會(huì)的參與。衛(wèi)生工作目標(biāo)也應(yīng)該由原來(lái)簡(jiǎn)單的疾病防治轉(zhuǎn)向全民身心健康與環(huán)境和諧統(tǒng)一。此外，在“大醫(yī)學(xué)”背景下，還應(yīng)注重學(xué)科交叉整合，未來(lái)醫(yī)學(xué)的發(fā)展必須通過(guò)學(xué)科交叉、技術(shù)融合、體制整合，才能適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的新觀念，協(xié)同并進(jìn)，力求尋找最佳的臨床路徑，提供最有效的健康醫(yī)療干預(yù)方案和最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保健服務(wù)。

加強(qiáng)慢病防治管理。隨著人口老齡化進(jìn)程不斷加快，慢性病疾病負(fù)擔(dān)日益加重，成為影響國(guó)家經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。我國(guó)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)慢病管理，逐步實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍的重點(diǎn)慢性病發(fā)病、患病、死亡和危險(xiǎn)因素信息實(shí)時(shí)更新，定期發(fā)布慢性病相關(guān)監(jiān)測(cè)信息。同時(shí)加大慢病防治知識(shí)科普，慢病預(yù)防的關(guān)鍵是注意健康生活方式的養(yǎng)成，堅(jiān)持預(yù)防為主，加強(qiáng)行為和環(huán)境危險(xiǎn)因素控制，提升各地區(qū)慢性病防治水平。開(kāi)展慢性病危險(xiǎn)因素健康干預(yù)與疾病管理隊(duì)列研究。運(yùn)用大數(shù)據(jù)等技術(shù)，掌握慢性病流行規(guī)律及特點(diǎn)，為制定慢性病防治政策與策略提供循證依據(jù)。

注重推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展，將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)同醫(yī)療資源相結(jié)合，在合理配置醫(yī)療資源的基礎(chǔ)上改善老年人等群體的養(yǎng)老狀況。改變傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源走入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)和居民家庭，提高老年人的生活質(zhì)量和養(yǎng)老水平。例如可以在一些社區(qū)醫(yī)院中設(shè)置養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老、醫(yī)療、康復(fù)、關(guān)懷一體化。此外，還要注重引入社會(huì)資金和人員，將養(yǎng)老醫(yī)護(hù)保健等職業(yè)納入公益性崗位范疇，以更高的待遇和社會(huì)地位吸引更多人才投身于醫(yī)養(yǎng)融合事業(yè)。

加強(qiáng)“新技術(shù)”的運(yùn)用。隨著科技的快速發(fā)展，生活中已經(jīng)隨處可見(jiàn)人工智能的產(chǎn)物，部分已經(jīng)被應(yīng)用在醫(yī)療領(lǐng)域，醫(yī)院可以利用AI進(jìn)行居民健康管理。通過(guò)AI模擬醫(yī)生診療過(guò)程并給出診療建議，滿(mǎn)足常見(jiàn)病咨詢(xún)需求。在給患者和醫(yī)生節(jié)約大量時(shí)間的同時(shí)也更好地保證患者的生命安全。同時(shí)加強(qiáng)“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺(tái)建設(shè)與應(yīng)用，建立高質(zhì)量、共享的臨床醫(yī)學(xué)研發(fā)及健康管理平臺(tái)，還可以結(jié)合大數(shù)據(jù)，構(gòu)建疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療，提高協(xié)同研究網(wǎng)絡(luò)的內(nèi)在質(zhì)量和水平，推動(dòng)醫(yī)學(xué)模式跨越式發(fā)展。