腹腔鏡手術(shù)治療子宮惡性腫瘤的臨床進(jìn)展

趙紅梅 天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院 （天津 301900）

內(nèi)容提要： 子宮惡性腫瘤以子宮內(nèi)膜癌與宮頸癌最為常見，手術(shù)治療是相對有效的手段，但不同的手術(shù)方案效果不一，而且對于是否保留子宮及其生育功能一直存在爭議。腹腔鏡手術(shù)有著創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，隨著腹腔鏡技術(shù)不斷成熟與發(fā)展，在婦科惡性腫瘤疾病中也有應(yīng)用，為進(jìn)一步分析腹腔鏡手術(shù)治療子宮惡性腫瘤的情況，就此展開綜述。

腹腔鏡手術(shù)在上世紀(jì)70年代末開始應(yīng)用于婦科，隨著手術(shù)器械不斷改良，腹腔鏡手術(shù)在婦科手術(shù)中的適應(yīng)癥得到擴(kuò)展，禁忌癥減少，20世紀(jì)90年代開始，腹腔鏡手術(shù)在婦科腫瘤中也開展起來。腹腔鏡技術(shù)在婦科腫瘤中的應(yīng)用，最初主要是用于檢查與診斷，隨著適應(yīng)癥擴(kuò)大，目前廣泛應(yīng)用在子宮內(nèi)膜癌與宮頸癌等惡性腫瘤中，現(xiàn)就這兩種惡性子宮腫瘤中的應(yīng)用情況作如下綜述，希望對相關(guān)工作有所借鑒。

1.子宮惡性腫瘤中腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀

過去文獻(xiàn)報道，腹腔鏡手術(shù)治療子宮惡性腫瘤，短期療效明顯，且腔鏡下廣泛全子宮切除與盆腔淋巴結(jié)切除，可達(dá)到甚至超過開腹手術(shù)的效果，其視野開闊，術(shù)野清晰，可同時完成淋巴結(jié)清掃，可避免傳統(tǒng)手術(shù)的創(chuàng)傷大與腹腔或盆腔粘連等問題[1]。對于子宮內(nèi)膜癌與宮頸癌二次手術(shù)病理分期中，腹腔鏡更的應(yīng)用也有著耗時短、出血少及恢復(fù)快等優(yōu)勢，手術(shù)徹底性不會因前次切口的干擾，而且還能檢查盆腔與腹腔腫瘤轉(zhuǎn)移情況[2]。結(jié)合文獻(xiàn)與實踐發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡在子宮惡性腫瘤分期與治療中的作用較廣，比如可在早期宮頸癌分期診斷與切除，以及有生育要求的Ia-Ib期、子宮內(nèi)膜癌與子宮肉瘤等分期與診治中應(yīng)用。

2.子宮內(nèi)膜癌中腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用

2.1 輔助應(yīng)用于手術(shù)分期

20世紀(jì)90年代初，首次報道了子宮內(nèi)膜癌患者實施主動脈旁淋巴結(jié)切除與陰式全子宮切除，之后陸續(xù)應(yīng)用在子宮內(nèi)膜癌輔助手術(shù)分期（LASS）中。國外有學(xué)者通過對LASS報道進(jìn)行了綜述，共計600多例，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡輔助應(yīng)用在子宮內(nèi)膜癌分期中是安全與可靠的，而且在老年患者與肥胖患者中也十分適用。

2.2 輔助完成前哨淋巴結(jié)活檢

關(guān)于子宮內(nèi)膜癌前哨淋巴結(jié)（SLN）中的報道比較少見，國外有學(xué)者對16例實施腹腔鏡SLN活檢聯(lián)合腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)（LAVH術(shù)）的患者進(jìn)行了宮頸注射，檢出率達(dá)到93.8%，而SLN均值為1.5個[3]。盡管目前對于子宮內(nèi)膜癌早期開展淋巴結(jié)清掃存在很大的爭議，但是對于SLN則可能成為子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡手術(shù)比較常規(guī)的一部分。

2.3 手術(shù)的方式

腹腔鏡應(yīng)用在子宮內(nèi)膜癌中的手術(shù)方式主要有三種：①LAVH術(shù)或全腹腔鏡全子宮切除術(shù)（LTH）。這類手術(shù)方案在Ⅰa期患者中比較適用，有報道對510例Ⅰ～Ⅳ期子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行了調(diào)查與分析，其中226例應(yīng)用LTH治療，284例應(yīng)用TAH治療，隨訪均值29個月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組在無瘤生存率與總生存率上無明顯差異，僅有11例腹腔鏡中專開腹。②腹腔鏡下陰式次全切除術(shù)，主要在Ⅰb～Ⅰc期患者中適用。手術(shù)范圍較廣，包括卵巢血管、主韌帶、圓韌帶、骶韌帶等，而且取出子宮后切除陰道上段2cm，手術(shù)期間需根據(jù)腹腔鏡探查情況予以盆腔淋巴結(jié)掃除治療。有報道發(fā)現(xiàn)，這種手術(shù)治療下，手術(shù)時間雖然較長，但術(shù)后腸道恢復(fù)時間與住院時間更短，縮短康復(fù)時間，一定程度上可節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用[4]。③對于Ⅱ期及以上患者，建議予以腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)，并聯(lián)合腹主動脈旁或盆腔淋巴結(jié)清掃治療。

3.宮頸癌中腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用

宮頸癌在子宮惡性腫瘤中占了很大比例，其治療難度較大，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用在宮頸癌中的情況可從如下幾點(diǎn)分析。

3.1 腹腔鏡手術(shù)分期

按照國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）的分類標(biāo)準(zhǔn)，并未將腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移納入分期，為此不能評估同一個分期中是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其療效。為了解決這類問題，提出了宮頸癌手術(shù)分期概念。早期多以開腹手術(shù)為主，而近期有報道通過腹腔鏡經(jīng)腹膜外或腹內(nèi)途徑檢測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，發(fā)現(xiàn)其敏感性與手術(shù)并發(fā)癥在這兩種途徑上差異不明顯。但從腹膜內(nèi)完成腹腔鏡手術(shù)操作，一方面可清除一定數(shù)目的盆腔與主動脈旁淋巴結(jié)，另一方面還能了解直腸陰道間隔與宮頸膀胱等處的浸潤情況，從而為臨床分期提供更多可靠的依據(jù)，也對手術(shù)治療提供了理論基礎(chǔ)。

3.2 腹腔鏡SLN活檢

有研究提出，若無SLN轉(zhuǎn)移，則其他淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率不足0.1%，可見加強(qiáng)宮頸癌SLN轉(zhuǎn)移與否的調(diào)查十分重要。自從SLN被提出，也揭示了淋巴結(jié)個體化治療的序幕，利用示蹤劑進(jìn)行追蹤檢測，能了解SLN情況，尤其是腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除與γ探測儀的應(yīng)用，為宮頸癌SLN腹腔鏡活檢提供了條件。有報道指出采取聯(lián)合法檢測，即傳統(tǒng)示蹤劑法與腹腔鏡活檢法處理，可提高SLN檢出率，目前可達(dá)到100%。但是，早期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在30%以內(nèi)，若陰性預(yù)測值達(dá)到100%，至少需要400例樣本，為此還無法展開大樣本的調(diào)查與分析。

3.3 早期宮頸癌應(yīng)用

過去有學(xué)者認(rèn)為，陰式手術(shù)相比傳統(tǒng)腹式手術(shù)而言并發(fā)癥更少，但無法經(jīng)陰道將淋巴結(jié)清除，限制其應(yīng)用。若能良好地結(jié)合腹腔鏡腹膜后淋巴結(jié)切除和陰式子宮根治性切除，便能解除其局限性[5]。但是，至今為止，國內(nèi)這方面的研究報道還比較欠缺，只有少數(shù)醫(yī)院采取這類手術(shù)。對于宮頸癌，一個前瞻性隨機(jī)對照研究，需要涉及1400例患者才能獲取有效的研究結(jié)果，但這樣大樣本的研究還難以開展。

3.4 要求保留生育功能中的應(yīng)用

對要求保留生育功能的宮頸癌而言，手術(shù)治療難度更大，1987年法國學(xué)者首次提出腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)切除輔助陰式根治性宮頸切除，該術(shù)式是陰式根治性子宮切除發(fā)展而來，目的在于保留子宮形態(tài)與生育功能的同時，盡量清除病灶，促進(jìn)患者康復(fù)。對于這類手術(shù)的開展，需要注意其適應(yīng)癥，比如要有生育要求，并無臨床癥狀提示患者生育能力差，腫瘤病灶不超過2cm，分期為Ⅰa～Ⅰb期，經(jīng)陰道鏡觀察可見宮頸口無浸潤等。這方面的文獻(xiàn)報道不多，但從少數(shù)文獻(xiàn)中看出，這類手術(shù)對保留生育功能有一定的價值，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率與轉(zhuǎn)移率也可得到控制。

4.展望

盡管腹腔鏡手術(shù)治療子宮惡性腫瘤有不錯的價值，但因醫(yī)療條件，地區(qū)差異等限制，使得基層醫(yī)院還無法廣泛開展，而且腹腔鏡手術(shù)還有賴于醫(yī)師的經(jīng)驗、操作技術(shù)等，加上患者日趨年輕化，缺乏大樣本去驗證，還有很多不足之處需要在以后的研究中探索。當(dāng)然，腹腔鏡手術(shù)治療子宮惡性腫瘤應(yīng)用前景十分廣闊，不失為一種微創(chuàng)性、有效性大的治療手段。