超聲引導(dǎo)下不同徑路臂叢神經(jīng)阻滯的應(yīng)用進(jìn)展體會

李學(xué)華 天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院 麻醉科 （天津 300270）

內(nèi)容提要： 超聲技術(shù)的指引和判定，區(qū)域阻滯麻醉對結(jié)構(gòu)、進(jìn)針的程度以及局麻藥物的擴(kuò)散觀察，使其區(qū)域阻滯中超聲得到大量應(yīng)用。當(dāng)前為了進(jìn)一步使阻滯效果得到更有效提高，臨床基本應(yīng)用超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢阻滯、鎖骨上臂叢阻滯、鎖骨下臂叢阻滯以及腋路臂叢阻滯等方式。但是以上阻滯方式均會導(dǎo)致不同程度并發(fā)癥的發(fā)生，因此臨床通過對阻滯效果有效探求，成為當(dāng)前研究重點(diǎn)。文章通過綜述形式，對超聲引導(dǎo)下不同徑路臂叢神經(jīng)阻滯的進(jìn)展進(jìn)行探索。

臂叢神經(jīng)阻滯手術(shù)起源于1980年左右，對進(jìn)行上肢體手術(shù)的患者來說，麻醉方式主要通過對臂叢神經(jīng)阻滯（Brachial Plexus Block）來實(shí)現(xiàn)[1]。通過對神經(jīng)干周圍區(qū)域、神經(jīng)束區(qū)域或者其余分支進(jìn)行麻醉處理[2]。當(dāng)前醫(yī)學(xué)多見的臂叢阻滯方法分別為肌間溝臂叢阻滯、鎖骨上臂叢阻滯、鎖骨下臂叢阻滯及腋路臂叢阻滯，這四種阻滯形式均具有其不同的操作方法以及臨床區(qū)別[3]。當(dāng)前，超聲技術(shù)不斷更新，超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯在臨床中應(yīng)用率提升，超聲手段使臂叢神經(jīng)阻滯方法產(chǎn)生了變化和發(fā)展，不僅外周神經(jīng)阻滯的成功率得到了提升，安全性也有所提升[4]。就此，文章對其進(jìn)展作一進(jìn)綜述。

1.超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢阻滯麻醉

1.1 解剖分析

肌間溝就是采用這種方式進(jìn)行的主要解剖形式，總體來說，肌間溝臂叢神經(jīng)分支所處區(qū)域比較安定，周圍結(jié)構(gòu)簡單清楚[5]。

1.2 方式

在頸部外側(cè)進(jìn)行斜向的軸平面掃查處理，確定淺表區(qū)域的胸鎖乳突肌后，胸鎖乳突肌的深處為前斜角肌及中斜角肌，隨后根據(jù)超聲檢查的情況成像處理下胸鎖乳突肌、前斜角肌、斜角肌和周圍血管橫斷面，確定肌間溝臂叢神經(jīng)根所在區(qū)域。呈現(xiàn)出前斜角肌、中斜角肌的數(shù)量較多的橢圓形狀或者圓形的以低回聲位置，附近通過高回聲區(qū)域包圍[6]。進(jìn)針的地點(diǎn)主要由外側(cè)開始而后朝向內(nèi)側(cè)，防止膈神經(jīng)組織以及誤進(jìn)入到血管中，并根據(jù)穿刺針進(jìn)入的地點(diǎn)，推入臂叢神經(jīng)根位置，而后根據(jù)超聲檢查掃描針尖所在位置，并實(shí)時(shí)測定，到達(dá)要阻滯的神經(jīng)干后，注射進(jìn)局麻藥物，而后適當(dāng)對進(jìn)針位置進(jìn)行變更，應(yīng)用同等阻滯方式將其余較為明顯的神經(jīng)根進(jìn)行阻滯，直到上臂叢神經(jīng)、中臂叢神經(jīng)、下干臂叢神經(jīng)被局麻藥包圍[7]。

在臨床相關(guān)研究專家的研究中，對將近50例患者予以上肢手術(shù)處理，在手術(shù)中，研究人員發(fā)現(xiàn)紅外線溫度計(jì)能夠無創(chuàng)并快速有效地判定麻醉阻滯是否成功。紅外線溫度計(jì)的測法通過對阻滯后上肢遠(yuǎn)端的皮膚溫度進(jìn)行記錄，對阻滯沒有成功的狀況進(jìn)行提醒，另外也據(jù)此分析出表皮溫度變化可以判定臂叢阻滯是否失敗[8]。

1.3 適應(yīng)癥狀

肌間溝臂叢手術(shù)對于所有出現(xiàn)肩部問題和進(jìn)行上肢遠(yuǎn)端手術(shù)患者十分適用，包括體重指數(shù)較高患者。此種手術(shù)形式的主要優(yōu)勢為可以應(yīng)用于手臂移動有阻礙的麻醉[9]。目前，連續(xù)性臂叢阻滯置管方式對于手術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用引起了臨床研究學(xué)者的關(guān)注[10]。

2.超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢阻滯

2.1 解剖

臂叢神經(jīng)干在鎖骨上深處，而后轉(zhuǎn)向在斜角肌前肌和后外側(cè)中斜角肌區(qū)域，神經(jīng)干常規(guī)模式下以筋膜鞘緊靠，和神經(jīng)干處于平行狀態(tài)，緊緊依貼在神經(jīng)鞘膜的為鎖骨上動脈，鎖骨下動脈和神經(jīng)干前內(nèi)側(cè)圍繞[11,12]。

2.2 超聲方法

鎖骨上臂叢組織一般是遠(yuǎn)端三分之二上肢手術(shù)最為有效的麻醉形式，特別是對于需要進(jìn)行止血帶結(jié)扎上肢的手術(shù)來說更為有效。因鎖骨上神經(jīng)干緊密貼合，所以此種阻滯方法不僅能夠?qū)ψ⑸潼c(diǎn)到遠(yuǎn)端區(qū)域的臂叢神經(jīng)組織，同時(shí)達(dá)到最佳麻醉效果[13]。

2.3 技術(shù)方法

通過線陣探頭方法對臂叢神經(jīng)進(jìn)行斜向冠狀平面檢查，通過喙突旁1cm位置應(yīng)用4～7MHz的寬波段弧形探頭，探頭應(yīng)該設(shè)置在鎖骨的中間區(qū)域，與鎖骨組織相互平行，且在橫切面的區(qū)域中，應(yīng)全面地了解神經(jīng)組織情況；對于神經(jīng)組織而言，主要是高回聲環(huán)類型的狀態(tài)應(yīng)符合低密度葡萄狀態(tài)的造影。在研究的過程中，主要分析超聲引導(dǎo)之下的鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的情況，在分析之后了解到在不同的位置進(jìn)行施針，會導(dǎo)致麻醉工作的方式、阻滯位置等不同[14,15]。例如：內(nèi)進(jìn)針方向，遠(yuǎn)端組織會形成麻醉的平面，這與施針的位置與臂叢內(nèi)側(cè)束之間存在直接聯(lián)系。再如：外部施針的時(shí)候，近端區(qū)域會形成麻醉平面，這與施針位置接近于肌皮神經(jīng)存在聯(lián)系。

2.4 并發(fā)癥狀

因肺部組織和臂叢神經(jīng)屬于相連狀態(tài)，如果探針位置偏差，可能導(dǎo)致針尖對胸膜產(chǎn)生傷害，胸膜刺破后進(jìn)入到肺部，造成氣胸出現(xiàn)，同時(shí)，鎖骨上臂叢阻滯還可能會出現(xiàn)聲音嘶啞等情況。超聲引導(dǎo)下可以區(qū)分針尖部以及高回聲胸膜，提升臨床安全性，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

2.5 解剖變異

常規(guī)情況下，神經(jīng)纖維鞘膜包裹于臂叢神經(jīng)中，但是也有數(shù)據(jù)證實(shí)，當(dāng)需要針的刺進(jìn)深度能夠?qū)Ω鱾€(gè)神經(jīng)干進(jìn)行阻滯時(shí)，氣胸發(fā)生率會有所提升，所以阻滯前麻醉準(zhǔn)備至關(guān)重要，充分的麻醉方式可以最大程度降低氣胸發(fā)生概率。

3.討論

為了達(dá)到較為滿意的阻滯效果，可以選取肌間溝臂叢阻滯等方式，當(dāng)前聯(lián)合麻醉形式得到臨床大量應(yīng)用，主要目的是通過麻醉形式不同，針對藥物的優(yōu)勢，對某一種麻醉藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)進(jìn)行解決，提升麻醉的臨床安全價(jià)值。