濟川煎加減結合生物反饋治療出口梗阻型便秘的臨床觀察

馮福明，李椿瑩，付軍，曾鴻孟

我國是便秘高發(fā)的國家，約為10%～15%，一般表現(xiàn)為便次減少、便干或硬以及排便困難。慢性便秘是指病程超過6個月，主要表現(xiàn)為功能障礙，其中出口梗阻型便秘約占慢性便秘的3/5[1-2]。中國正在向老年化社會過渡，其發(fā)病率日益增加[3]。由于便秘的發(fā)病原因比較復雜，機制尚不明了，在治療上一直是難點和重點。出口梗阻型便秘的治療主要為保守治療，但療效欠佳。而符合手術指征的出口梗阻型便秘較少，且術后恢復難以保證，因此尚缺乏治療的金標準[4]。生物反饋是一種新興的治療方式，已在臨床較多的應用，具有簡便、費用低、無創(chuàng)等優(yōu)點，但因療效不肯定尚未大范圍推廣。本研究通過中醫(yī)辨證結合生物反饋治療出口梗阻型便秘，取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料2016年1月至2017年3月廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院胃腸肛門外科門診及病房病人，按納入標準選出60例作為研究對象，按照1∶1的比例隨機分為兩組，分別為對照組和觀察組，各30例，觀察組予生物反饋結合自擬濟川煎加減治療，對照組予單純生物反饋治療。年齡范圍為23～65歲，年齡(53.9±5.8)歲；病程范圍為1～8年，病程 (3.2±1.5)年，治療期間所有病人均按本研究方案完成研究，無脫落病例。病人入組均簽署知情同意書，本研究通過廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2診斷標準

1.2.1功能性便秘的診斷 (1)首先應排除器質(zhì)性疾病和藥物因素導致的便秘，且符合羅馬Ⅳ標準中功能性便秘的診斷標準[5]。必須至少包括下列2項：①>25%的排糞感到費力；②>25%的排糞為干球糞或硬糞；③>25%的排糞有不盡感；④>25%的排糞有肛門直腸梗阻(或堵塞)感；⑤>25%的排糞需要手法輔助；⑥每周自發(fā)排糞<3次。

(2)不用瀉藥時很少出現(xiàn)稀糞。

(3)不符合IBS的診斷標準。所有功能性胃腸病必須符合診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，且近3個月內(nèi)滿足癥狀要求。

1.2.2證候診斷標準 參考《中醫(yī)消化病診療指南》[6]，結合廣西中醫(yī)藥第一附屬醫(yī)院近年來門診及住院病人的癥狀及常見證型歸屬。

主癥：①大便秘結；②大便干或不干，排出困難；③少腹冷感或腰脊酸冷。

次癥：①面色萎黃無華；②時作眩暈；③小便清長，畏寒肢冷；④舌質(zhì)淡，苔白潤；⑤脈沉遲。

證候確定：主癥3項或主癥2項加次癥2項。

1.3納入和排除標準(1)納入標準：① 根據(jù)羅馬Ⅳ診斷標準，并經(jīng)大腸傳輸試驗予以確診；②排便困難或排便后不盡感持續(xù)時間≥1年；③不使用瀉藥的情況下，每周排便次數(shù)≤2 次；④自愿進行治療并簽署知情同意書；⑤能配合治療計劃，并堅持完成全部治療者。

(2)排除標準：①合并有嚴重原發(fā)性疾病，如心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等疾病，惡性腫瘤疾患或者精神病病人；②禁食的病人，或30d內(nèi)進行過外科手術而并發(fā)便秘者；③長期服用其它藥物或采用其他治療者；④有傳染性疾病或者血液病以及嚴重皮膚病，皮膚多處潰爛者；⑤直腸、結腸器質(zhì)性病變(如腫瘤、克隆氏病、結腸息肉、腸結核等)所致腸道狹窄引起的便秘；⑥妊娠或哺乳期婦女的便秘；⑦直腸前突，直腸黏膜內(nèi)脫垂或單純直腸內(nèi)套疊、會陰下降綜合征、恥骨直腸肌肥厚等所致便秘。

1.4治療方法(1)生物反饋治療操作規(guī)程：采用3種類型行生物反饋治療：①單純電刺激，②肌電觸發(fā)電刺激，③放松訓練。使用加拿大ThoughtTechnology公司的MyoTracPro生物反饋治療儀。時間安排：每周5次，每次30 min，持續(xù)4周。

盆底神經(jīng)肌肉電刺激：利用10～50 Hz，200 us的波寬，0～100 mA的電流對神經(jīng)肌肉進行電刺激。

盆底神經(jīng)肌肉肌電觸發(fā)電刺激：電刺激的參數(shù)同上，在此基礎上增加閾值設定。這種模式有較強既視感，增強病人記憶。

放松訓練：以靜息值的80%為第一次閾值，進行多媒體放松訓練，逐漸降至2～4 μv。應用多媒體反饋訓練：以音頻與視頻的反饋形式讓病人熟悉自身情況，并且可以設定相對應的閾值。例如盆底肌肉放松時應在2 μv左右，那我們就把閾值設定在4 μv以下，當病人足夠放松時，達到4 μv以下時多媒體開始反饋(動畫開始閃動，音樂開始播放)，能進一步讓病人放松。

(2)對照組：給予生物反饋治療，并于治療療程完成后進行盆底表面肌電情況(Glazer)評估。觀察組：給予生物反饋治療聯(lián)合濟川煎加減治療，濟川煎組方為肉蓯蓉9 g、當歸10 g、牛膝15 g、枳殼9 g、 澤瀉9 g、升麻6 g。每天1劑，中藥機煎取液 300 mL，按150 mL分裝2袋，每次1 袋，早晚溫服。

1.5觀察指標及其評價方法(1)便秘癥狀評分[7]：便質(zhì)、便意感、排便費力程度、排便時間、排便頻率、排便不盡感、肛門墜脹感、腹脹、暖氣，納差、情志不暢(嘆氣)等癥狀評分。(2)焦慮自評量表(SAS)[8]：其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。(3)測定病人治療前后的Glazer評估[9]：記錄測試前后基線波幅、快速收縮階段最大收縮壓、持續(xù)收縮、耐受收縮變異系數(shù)。進行治療前后對比，2個療程后開始進行盆底肌鍛煉，2個月后統(tǒng)計。(4)臨床綜合療效：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》 (2002年試行版)中藥新藥治療便秘的臨床研究指導原則[10]計算癥候積分減少值。

注：計算公式(尼莫地平法)為：[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分]×100%。

2 結果

2.1兩組病人臨床療效比較觀察組總有效率83.3%，較對照組70.0%高；兩組療效資料經(jīng)秩和檢驗，Hc=5.499，P=0.019，差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組病人臨床總療效率比較/例(%)

2.2兩組病人臨床證候積分及SAS評分比較兩組病人治療前的臨床證候積分及焦慮自評量表評分比較，均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示具有可比性。經(jīng)治療12周后，觀察組臨床證候積分明顯優(yōu)于對照組，改善病人焦慮的評分亦有同樣效果，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床證候積分及SAS評分比較/(分，±s)

2.3兩組病人治療前后盆底表面肌電情況(Glazer評估指標)比較兩組病人治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示具有可比性。經(jīng)治療12周后，兩組病人在改善前基線、快速收縮、后基線方面優(yōu)于治療前(P<0.05)；觀察組顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)；兩組病人在持續(xù)性收縮、耐受試驗方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。各項Glazer評估指標數(shù)據(jù)見表3。

3 討論

出口梗阻型便秘是功能性便秘的一種，通常指直腸和肛門括約肌性便秘，多由排便反射異?；蜃枞稹Ｄ壳罢J為是由盆底肌功能紊亂引起的恥骨直腸肌以及肛門外括約肌緊張，導致大便無法排出[11]。而女性則多由直腸前突或直腸粘膜脫垂等因素導致[12-13]。生物反饋治療是將人體的生理、病理活動轉變成信號、信息，讓我們可以直觀的通過數(shù)據(jù)分析，指導病人自我鍛煉，對肛門括約肌與盆底肌功能失調(diào)導致的功能性出口梗阻型便秘具有較好的療效[14]。生物反饋治療具有簡單方便、無創(chuàng)、無副作用、痛苦少、花費低等優(yōu)點[15〗。

表3 治療前后盆底表面肌電各項指標比較/(μV，±s)

中醫(yī)對便秘認識已久，經(jīng)驗豐富，《素問·靈蘭秘典論》中提到：“大腸者，傳導之官，變化出焉”。此時已經(jīng)認識到便秘的發(fā)生與大腸傳導功能具有密切的關聯(lián)。便秘總屬本虛標實，中醫(yī)能通過辨臟腑、氣血、寒熱、虛實，通過辨證施治，方藥內(nèi)服，對機體進行整體調(diào)節(jié)，標本共治，恢復胃腸功能，極大的改善臨床癥狀。同時，中醫(yī)治療便秘具有復發(fā)率低，副作用少的特點[16]。而采用中醫(yī)藥與生物反饋相結合的治療方式，則能更好的起協(xié)同作用，獲得更好的療效。中醫(yī)認為，便秘病位在腸，與肺、脾、腎密切相關[17]。本方濟川煎加減對于脾腎陽虛，精津不足證引起的便秘，具有補腎益精，溫陽通便的作用。方中肉蓯蓉味甘咸性溫，具有潤腸通便，益精溫腎的作用，當歸具有補益氣血，潤腸通便之效，當歸與肉蓯蓉聯(lián)合使用能增強潤腸通便的作用；牛膝具有補肝腎，起到引藥下行的作用；枳殼下氣、寬中、通便的作用，澤瀉利小便泄腎濁，升麻升清陽，清陽升則濁陰自降，綜合全方具有“寓通于補之中，寄降于升之內(nèi)”的配伍特點。

本研究結果顯示，治療后，觀察組病人的臨床癥狀積分明顯優(yōu)于對照組，說明中醫(yī)藥聯(lián)合生物反饋治療對便秘的臨床癥狀有較好的改善，優(yōu)于單純生物反饋治療。從焦慮自評量表得分來看，觀察組改善病人焦慮情緒的療效優(yōu)于對照組，這可能與中醫(yī)的辨證論治、標本兼治有關，說明中醫(yī)藥聯(lián)合生物反饋治療對病人的整體調(diào)節(jié)作用優(yōu)于單純生物反饋治療。從盆底表面肌電情況來看，觀察組在改善前基線、快速收縮、后基線療效顯著優(yōu)于對照組效果。因此，中醫(yī)藥對便秘的治療是一個全身性的作用，生物反饋治療則更能從局部凸顯它的作用。兩者結合，使臨床療效更確切。