經(jīng)皮椎弓根螺釘治療單純胸腰椎骨折的臨床觀察

周偉，唐國(guó)慶

1 臨床資料

1.1一般資料2014年9月至2016年10月廣安市廣安區(qū)人民醫(yī)院骨一科采用經(jīng)皮椎弓根螺釘治療單階段無(wú)神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折25例(微創(chuàng)組)，男15例，女10例；年齡：48～65歲，平均52.4歲。受傷原因：平地跌傷8例，高處墜落傷7例，車禍傷10例；損傷節(jié)段：T10 5例，T11 4例，T12 6例，L1 6例，L2 4例；壓縮性骨折16例，爆裂性骨折9例。開(kāi)放組共納入病例28例，男16例，女12例；年齡范圍為43～60歲，平均48.2歲。受傷原因：平地跌傷10例，高處墜落傷9例，車禍傷9例；損傷節(jié)段：T10 4例，T11 6例，T12 8例，L1 5例，L2 5例；壓縮性骨折18例，爆裂性骨折10例。受傷至手術(shù)時(shí)間3～7 d，平均4.5 d。兩組病例一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。手術(shù)均有同一組高年資主治以上職稱醫(yī)師主刀完成。所有病人知情同意本次研究且獲得廣安區(qū)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.2手術(shù)方法所有病人術(shù)前常規(guī)行胸腰椎CT檢查，排除椎管內(nèi)占位。微創(chuàng)組：采用全身麻醉，俯臥位，腹部懸空，C臂機(jī)透視定位傷椎及上下相鄰椎體椎弓根的體表投影，并做皮膚標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾，分別取1.5 cm切口，切開(kāi)皮膚、筋膜，穿刺針經(jīng)椎弓根穿刺，C臂機(jī)透視，見(jiàn)位置滿意正確后，置入導(dǎo)針，在導(dǎo)針引導(dǎo)下逐級(jí)安裝擴(kuò)張?zhí)坠?、工作通道，開(kāi)路錐擴(kuò)張后，在C臂機(jī)監(jiān)視下沿工作管道擰入椎弓根螺釘，經(jīng)肌間置入預(yù)彎后的連接棒，撐開(kāi)復(fù)位骨折，螺帽加壓固定，縫合切口。開(kāi)放組：采用全身麻醉，俯臥位，以傷椎為中心后正中長(zhǎng)約12 cm手術(shù)切口，顯露傷椎及其上下椎體，透視下在傷椎及其上下相鄰椎體各植入1枚椎弓根螺釘，根據(jù)骨折程度進(jìn)行撐開(kāi)復(fù)位，透視見(jiàn)傷椎復(fù)位良好后，常規(guī)關(guān)閉切口。典型病例見(jiàn)圖1。

1.3術(shù)后處理所有病人術(shù)后常規(guī)禁食，肛門(mén)排氣后開(kāi)始進(jìn)食，靜脈用活血化瘀、止痛針劑。

1.4觀察指標(biāo)分別測(cè)量并比較兩組術(shù)前、術(shù)后傷椎前緣高度百分比和后凸Cobb’s角，記錄并比較兩組間術(shù)中出血量、住院時(shí)間、首次下地負(fù)重時(shí)間及術(shù)后d1腰背部疼痛VAS評(píng)分。

2 結(jié)果

所有病例無(wú)切口感染、神經(jīng)血管損傷、置釘不良、斷釘?shù)炔l(fā)癥，隨訪時(shí)間16～24個(gè)月，平均隨訪18.2個(gè)月。兩組病例的術(shù)后傷椎前緣高度百分比、后凸Cobb’s角等均較術(shù)前有顯著改善(P<0.05)，但兩組間術(shù)前、術(shù)后傷椎前緣高度百分比、后凸Cobb’s角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第一天腰背部疼痛VAS評(píng)分，微創(chuàng)組明顯優(yōu)于開(kāi)放組(P<0.05)。首次下地負(fù)重時(shí)間，微創(chuàng)組早于開(kāi)放組(P<0.05)。術(shù)中出血量、住院時(shí)間，微創(chuàng)組較開(kāi)放組明顯減少(P<0.05)(見(jiàn)表1～3)。

表1 胸腰椎骨折術(shù)前、術(shù)后傷椎前緣高度百分比和后凸Cobb’s角測(cè)量結(jié)果比較/±s

注：與術(shù)前比較，aP<0.05

表2 胸腰椎骨折術(shù)后d1腰背部疼痛VAS評(píng)分/(分，±s)

注：與術(shù)前比較，aP<0.05

組別例數(shù)首次下地負(fù)重時(shí)間/d術(shù)中出血量/mL住院時(shí)間/d微創(chuàng)組2512.92±1.7354.20±6.40 8.08±1.82開(kāi)放組2818.86±2.24107.14±11.9014.64±1.91t值2.529.022.68P值0.000.000.00

3 討論

3.1胸腰椎骨折治療現(xiàn)狀胸腰椎骨折在脊柱骨折中最常見(jiàn)，每年10 000人中大約有18～23人出現(xiàn)胸腰椎骨折[6]，其治療方式的選擇與多種因素相關(guān)，例如骨折類型、神經(jīng)損傷、合并傷、病人年齡和其他更多因素[2]。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)處理這類骨折已超過(guò)30年[3]，它需要廣泛剝離軟組織顯露脊柱結(jié)構(gòu)，來(lái)固定椎弓根螺釘，病人術(shù)中出血多、切口感染風(fēng)險(xiǎn)大、住院時(shí)間延長(zhǎng)，常導(dǎo)致椎旁肌肉去神經(jīng)化。有研究指出[4]，椎旁肌肉去神經(jīng)化造成肌肉和軟組織局部潛在性缺血，進(jìn)而出現(xiàn)部分骨折固定的失敗。因此，如果骨折未涉及椎管，無(wú)需進(jìn)行椎管探查及減壓，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)無(wú)疑有上述弊端[5]。1982年 Magerl[6]首先報(bào)道經(jīng)皮椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折，開(kāi)創(chuàng)了該技術(shù)的先河，它能最小化減少醫(yī)源性軟組織損傷。隨著內(nèi)置物、手術(shù)器械及影像學(xué)的發(fā)展，經(jīng)皮內(nèi)固定的方法已廣泛應(yīng)用于臨床。

3.2經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)優(yōu)勢(shì)及適應(yīng)證經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)是在C臂引導(dǎo)下進(jìn)行術(shù)前定位，通過(guò)建立工作通道置螺釘，無(wú)需過(guò)度剝離椎旁肌肉來(lái)顯露橫突和關(guān)節(jié)突，避免了對(duì)椎旁肌肉及脊神經(jīng)后支的損傷。而且因術(shù)中出血少，無(wú)需使用電刀止血，避免了對(duì)椎旁肌肉的電灼傷，能最大限度地避免術(shù)后腰背部疼痛，提高臨床效果。本研究顯示，經(jīng)皮微創(chuàng)組和開(kāi)放組在術(shù)后傷椎前緣高度百分比、后凸Cobb’s角等均較術(shù)前有顯著改善，證實(shí)經(jīng)皮微創(chuàng)固定療效滿意。所有病例術(shù)后無(wú)切口感染、神經(jīng)血管損傷、置釘不良、斷釘?shù)炔l(fā)癥，證實(shí)經(jīng)皮微創(chuàng)固定安全可靠。但須嚴(yán)格掌握經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)的適應(yīng)證。因經(jīng)皮椎弓根螺釘不能對(duì)椎管或神經(jīng)根管減壓，因此不能運(yùn)用于胸腰椎骨折伴神經(jīng)損傷病人。筆者認(rèn)為經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)的主要適應(yīng)證為：(1)新鮮胸腰椎骨折；(2)無(wú)神經(jīng)癥狀骨折；(3)椎管無(wú)明顯狹窄，椎管內(nèi)占位小于30%的骨折；(4)椎管內(nèi)無(wú)血腫；(5)全身一般情況較好，無(wú)嚴(yán)重心肺疾病病人；(6)腰背部疼痛明顯，不能耐受長(zhǎng)期臥床的病人。

3.3關(guān)于經(jīng)傷椎固定和跨傷椎固定胸腰椎骨折跨傷椎短節(jié)段固定，具有手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、術(shù)后對(duì)脊柱的活動(dòng)度影響小，在臨床上應(yīng)用非常廣泛，但術(shù)后容易出現(xiàn)螺釘承載應(yīng)力增大導(dǎo)致松動(dòng)或斷裂。早期Dick等[7]在牛腰模型上進(jìn)行生物力學(xué)研究，顯示經(jīng)傷椎固定在軸向承載能力、抗屈能力和抗扭轉(zhuǎn)能力均優(yōu)于跨傷椎固定。王金剛等[8]對(duì)比經(jīng)傷椎固定和跨傷椎固定療效，發(fā)現(xiàn)經(jīng)傷椎固定椎體前緣高度恢復(fù)大于跨傷椎固定，認(rèn)為其手術(shù)療效優(yōu)于跨傷椎固定。張文捷等[9]認(rèn)為，短節(jié)段固定是通過(guò)脊柱的前、后縱韌帶和椎間盤(pán)纖維環(huán)的牽拉作用，使椎體前緣的骨塊和向椎管內(nèi)突出的骨塊復(fù)位，恢復(fù)原有的高度，若椎體前后縱韌帶斷裂，縱向撐開(kāi)力就不能有效傳導(dǎo)到傷椎椎體，甚至可能會(huì)導(dǎo)致過(guò)度撐開(kāi)或?qū)е聜底刁w后凸畸形加重，從而加重脊髓神經(jīng)損傷。王廣積等[10]對(duì)32例胸腰椎爆裂性骨折進(jìn)行椎弓根螺釘結(jié)合傷椎內(nèi)固定治療，取得了良好的效果，但認(rèn)為椎體壓縮超過(guò)3/4，矢狀位Cobb’s角大于40°及CT證實(shí)雙側(cè)椎弓根均有骨折的病例，不適宜用該方法。本研究中，微創(chuàng)組和開(kāi)放組病例全部采用經(jīng)傷椎長(zhǎng)節(jié)段固定，所有病例術(shù)后骨折椎體高度恢復(fù)良好，無(wú)內(nèi)固定失敗病例。筆者認(rèn)為經(jīng)傷椎固定能提高內(nèi)固定的穩(wěn)定性，分散內(nèi)固定的承載應(yīng)力，減少內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂，而且可以不受前后縱韌帶完整性的影響，預(yù)彎的鈦棒還可通過(guò)傷椎螺釘向前推頂傷椎，可以有效恢復(fù)傷椎前緣高度，以利于后凸畸形的矯正。當(dāng)然這需從臨床隨訪中進(jìn)一步觀察和證實(shí)。

綜上所述，經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)治療單純胸腰椎骨折療效肯定，能取得同開(kāi)放手術(shù)相同效果，病人術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快，因此在嚴(yán)格把握適應(yīng)證下，是處理這類骨折理想術(shù)式，但其遠(yuǎn)期療效仍需今后多中心大樣本量、前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。