早期康復(fù)鍛煉聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年病人肢體功能和免疫功能的影響

莊正陵，丁俊輝，柳洪周，劉江濤，段俊虎，王永貴

由于關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷巨大以及該類病人年齡較大等原因，該類病人的肢體功能和免疫狀態(tài)普遍受到影響，故如何減少該類病人在手術(shù)后所受影響并促進(jìn)病人機(jī)體功能和免疫狀態(tài)的恢復(fù)，進(jìn)而促進(jìn)病人身體機(jī)能的好轉(zhuǎn)，這成為研究者關(guān)注的重點[1]。術(shù)后康復(fù)干預(yù)的研究在此類病人中的應(yīng)用報道較多[2-4]，但是聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛方式對病人機(jī)體功能和免疫狀態(tài)影響的研究較少。有研究指出，硬膜外鎮(zhèn)痛方法在關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用由于疼痛的減輕能夠促進(jìn)病人的機(jī)體功能的恢復(fù)，減少病人手術(shù)所受到的機(jī)體損傷和應(yīng)激，促進(jìn)病人的免疫功能恢復(fù)[4]。手術(shù)所致的創(chuàng)傷巨大和老年病人的恢復(fù)緩慢，可能會由于長期臥床而引起感染等并發(fā)癥，故促進(jìn)肢體的功能恢復(fù)和改善免疫功能的狀態(tài)變得更加重要和急迫。在本研究中，探討早期康復(fù)鍛煉聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛方式對病人的機(jī)體功能的恢復(fù)和免疫狀態(tài)的改善。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究對象為收集自2014年1月至2015年12月襄陽市人民醫(yī)院老年病人，所有病人均行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，共82例。入組病人標(biāo)準(zhǔn)[1]：明確診斷為單側(cè)股骨頭壞死等需進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)，65周歲≤年齡≤80周歲；經(jīng)兩位醫(yī)師確認(rèn)需行單側(cè)的置換手術(shù)；體質(zhì)量為50～75 kg，且麻醉ASA評分為Ⅱ或者Ⅲ級。此外，病人無自身免疫系統(tǒng)性疾病；病人無嚴(yán)重的心肺功能障礙；入組病人均獲得其知情同意。該治療方案經(jīng)過襄陽市人民醫(yī)院的倫理批準(zhǔn)，病人自愿接受術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<65周歲或者>80周歲，病人存在自身免疫性關(guān)節(jié)炎，病人存在免疫功能異常，病人存在藥物過敏，病人的臥床時間超過3個月，病人存在多處骨折等。使用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，早期康復(fù)鍛煉聯(lián)合硬膜外麻醉為觀察組，靜脈麻醉并要求臥床休息等常規(guī)干預(yù)為對照組，各41例。兩組病人的手術(shù)方式選擇均為單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，由同一組醫(yī)生完成。見表1。

1.2治療方法兩組病人均行后外側(cè)切口手術(shù)，置換的均為非骨水泥型假體。術(shù)前兩組病人[5]：①重視術(shù)前知識教育，解釋手術(shù)治療方法，術(shù)前進(jìn)行肢體功能鍛煉，并讓病人能夠在術(shù)前了解手術(shù)的過程，并對手術(shù)過程中的風(fēng)險進(jìn)行告知。②鼓勵病人鍛煉心肺等。術(shù)中兩組病人[6]：①麻醉方式選擇為腰硬聯(lián)合麻醉，如無特殊情況下不建議使用全麻。②進(jìn)行嚴(yán)格的術(shù)前術(shù)中術(shù)后保溫措施，如使用溫水沖洗防止術(shù)中低溫，預(yù)熱需要進(jìn)行輸注的液體等。③術(shù)后早期盡快拔除引流管，對病人進(jìn)行排尿訓(xùn)練并盡快拔除導(dǎo)尿管。

1.3早期康復(fù)鍛煉觀察組[2]：聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛進(jìn)行鍛煉。內(nèi)容包括①術(shù)后即刻被動活動健側(cè)踝關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)，并保持關(guān)節(jié)20～30°的外展；②術(shù)后2 d即要求病人活動病側(cè)下肢或關(guān)節(jié)，如膝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)的活動，并對病人進(jìn)行被動的小腿肌肉按摩和髕骨的擠壓活動；③術(shù)后5 d開始，繼續(xù)被動活動膝、髖，并注意大腿肌肉群的被動活動，并進(jìn)行腿部的平行移動和臀部的上下運(yùn)動；④術(shù)后2周以后，主動活動髖、膝，要求病人進(jìn)行體位如站、坐等的變化，逐步進(jìn)行負(fù)重的活動，并借助器械進(jìn)行移動、穿脫衣物等，并逐步增加負(fù)重進(jìn)行功能的恢復(fù)。對照組：聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛進(jìn)行鍛煉。清醒后，要求病人注意臥床休息，亦要求進(jìn)行康復(fù)鍛煉[2]，如疼痛緩解后嘗試活動等，但是早期康復(fù)訓(xùn)練基于病人的耐受情況進(jìn)行，靜脈鎮(zhèn)痛的效果弱于硬膜外鎮(zhèn)痛。

1.4分組鎮(zhèn)痛方法使用福尼亞(型號為WZ-6323C-4)鎮(zhèn)痛泵組件，其規(guī)格選用大小為100 mL，負(fù)荷劑量速度為2 mL/h，單次使用PCA量0.5 mL，間隔設(shè)置為15 min，總使用時間長度為72 h。通過靜脈方法鎮(zhèn)痛為對照組，其藥物配比為0.8 mg芬太尼和4 mg氟哌利多溶于100 mL生理鹽水。使用硬膜外鎮(zhèn)痛為觀察組，其藥物組成為0.2 mg芬太尼加150 mg羅哌卡因加4 mg氟哌利多溶于100 mL生理鹽水[2]。

1.5流式細(xì)胞檢測使用BD(美國)的流式細(xì)胞儀對各組的細(xì)胞亞群進(jìn)行檢測，儀器名稱FACSCalibur，檢測試劑盒為MultiTEST IMK Kit，參考范圍：CD4+細(xì)胞在亞群檢測中占35%～55%，CD8+細(xì)胞在亞群檢測中占20%～30%，CD4+/CD8+比值在檢測中為1.4～2.0[7]。

1.6觀察指標(biāo)要求在術(shù)前1 d、術(shù)后2 d和術(shù)后7 d三個時間點抽血，紫管抽取4 mL抗凝血，主要檢測指標(biāo)為CD4+等細(xì)胞免疫指標(biāo)。每次抽血3 mL進(jìn)行不抗凝后2 500 r/min進(jìn)行離心，離心2次，每次10 min，收集上清檢測，即刻進(jìn)行免疫等指標(biāo)檢測，如果不能即刻檢測，則-70 ℃冰箱保存。IgG等體液免疫指標(biāo)，使用免疫發(fā)光檢測儀i2000進(jìn)行檢測，此外記錄病人術(shù)后并發(fā)癥，自理能力BI指數(shù)和Harris積分等指標(biāo)進(jìn)行療效的比較。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 17.0軟件對病人的統(tǒng)計指標(biāo)進(jìn)行分析，其中符合正態(tài)分布的計量資料的比較使用t檢驗，重復(fù)測量的結(jié)果使用重復(fù)測量的方差分析，百分率的比較使用χ2檢驗，以α=0.05為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1兩組病人一般資料的比較兩組病人一般資料的比較中，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組病人的并發(fā)癥和自理能力的比較兩組病人的并發(fā)癥發(fā)生總例數(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)前1 d的自理能力評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d，觀察組自理能力評分為(53.5±8.2)分，較對照組(44.3±7.4)分明顯升高(P<0.05)。見表2。

2.3兩組病人Harris積分的比較兩組Harris積分在術(shù)前1 d和術(shù)后2 d的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d和術(shù)后1個月，觀察組病人的Harris積分明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。術(shù)后2 d、術(shù)后7 d、和術(shù)后1個月，兩組病人的Harris積分明顯優(yōu)于術(shù)前1 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4兩組病人細(xì)胞免疫功能的比較術(shù)前1 d的CD4+、CD8+和CD4+/CD8+，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2 d和7d，兩組CD4+淋巴細(xì)胞比例、CD4+/CD8+比值均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后2 d和術(shù)后7 d兩組病人在CD8+細(xì)胞比例的比較中，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

2.5兩組病人免疫球蛋白水平的比較對兩組病人的免疫球蛋白水平進(jìn)行比較，主要比較的免疫球蛋白的種類為IgG和IgA。通過比較發(fā)現(xiàn)，兩組病人在術(shù)前1 d的IgG和IgA水平的比較中，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在術(shù)后2 d的比較中，觀察組病人的IgG和IgA抗體水平明顯高于對照組，且兩組病人的IgG和IgA抗體水平均低于術(shù)前水平(P<0.05)。在術(shù)后7 d的比較中，觀察組病人的IgG抗體水平恢復(fù)到術(shù)前水平，而對照組病人的IgG和IgA抗體水平明顯低于術(shù)前水平(P<0.05)。見表5。

3 討論

由于老年病人年齡較大和骨質(zhì)疏松情況明顯，故在術(shù)后易發(fā)生假體在關(guān)節(jié)腔的松動脫落和手術(shù)部位的愈合緩慢并發(fā)感染的情況[2]。老年病人對術(shù)后康復(fù)處理措施會產(chǎn)生不同程度的響應(yīng)，故老年病人的功能恢復(fù)和免疫狀態(tài)改善明顯受到術(shù)后干預(yù)措施的影響，如果術(shù)后早期康復(fù)鍛煉的重視程度不夠，不僅降低病人的肢體功能評分，而且會增加病人感染的可能性，導(dǎo)致術(shù)后病人恢復(fù)緩慢，最終導(dǎo)致病人臥床時間延長進(jìn)而引起肢體功能的下降，并形成惡性循環(huán)[5]。故如何促進(jìn)病人術(shù)后肢體功能恢復(fù)和免疫狀態(tài)改善成為研究者關(guān)注的重點。

表1 兩組一般資料的比較

表2 兩組并發(fā)癥和自理能力的比較

注：與術(shù)前1 d比較，aP<0.05

表3 兩組Harris積分的比較/(分，±s)

注：與術(shù)前1 d比較，aP<0.05；與術(shù)后2 d比較，bP<0.05；與術(shù)后7 d比較，cP<0.05

表4 兩組細(xì)胞免疫功能的比較/±s

注：與術(shù)前1 d比較，aP<0.05；與術(shù)后2 d比較，bP<0.05

表5 兩組體液免疫功能的比較/(U/mL，±s)

注：與術(shù)前1 d比較，aP<0.05；與術(shù)后2 d比較，bP<0.05

充分的鎮(zhèn)痛是術(shù)后康復(fù)鍛煉的重要措施，其鎮(zhèn)痛效果的好壞能夠直接影響病人術(shù)后康復(fù)鍛煉的意愿，以及被動和主動的關(guān)節(jié)活動強(qiáng)度，故本次研究主要探討早期康復(fù)鍛煉聯(lián)合有效的鎮(zhèn)痛方法對病人機(jī)體功能和免疫狀態(tài)的影響。

在研究中觀察到BI指數(shù)明顯改善，自理能力得到提高；Harris積分亦在術(shù)后7 d得到明顯的改善，這說明病人的機(jī)體功能得到恢復(fù)，這與其他研究報道一致[6]。我們亦觀察到，觀察組病人的感染發(fā)病率情況降低，總體的并發(fā)癥亦明顯降低。這說明聯(lián)合處理措施可能會促進(jìn)病人免疫狀態(tài)的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生[4]。一方面：老年病人存在免疫功能受到抑制的情況，這與病人的年齡和術(shù)前臥床有關(guān)；另一方面：術(shù)前髖關(guān)節(jié)亦存在疼痛，導(dǎo)致病人處于疼痛應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體功能受到影響[7]。雖然較多文獻(xiàn)探討了此類病人術(shù)前功能鍛煉在其術(shù)后的康復(fù)作用，但是疼痛情況的存在讓這種訓(xùn)練的效果較差。故促進(jìn)免疫狀態(tài)的恢復(fù)在病人肢體功能恢復(fù)中亦存在重要意義，本研究繼續(xù)探討免疫狀態(tài)的改變情況。

本研究發(fā)現(xiàn)，CD4+細(xì)胞是輔助作用，而CD8+細(xì)胞是殺傷作用，其兩者的比例情況能夠反映病人免疫狀態(tài)是否出現(xiàn)功能抑制或者低下的情況[3]。通過比較發(fā)現(xiàn)，觀察組病人的CD4+細(xì)胞在術(shù)前處于參考值，而在術(shù)后2 d，其所占比例明顯下降，這說明手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激對病人的免疫狀態(tài)產(chǎn)生劇烈影響。這種抑制狀態(tài)通過觀察CD8+細(xì)胞的比例亦能夠發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2 d其所占比例亦出現(xiàn)下降。這說明免疫狀態(tài)的抑制程度劇烈，術(shù)后免疫恢復(fù)應(yīng)該引起更多關(guān)注。此外，兩組病人在術(shù)后2 d和7 d免疫狀態(tài)在逐漸恢復(fù)，但是觀察組病人的CD4+細(xì)胞所占比例明顯更高。這說明硬膜外鎮(zhèn)痛措施能夠更好的促進(jìn)病人恢復(fù)，置換手術(shù)的創(chuàng)傷巨大，病人的早期下床活動或者床上關(guān)節(jié)活動是病人快速恢復(fù)的重要保證，而如果不能充分的鎮(zhèn)痛，其活動關(guān)節(jié)的意愿會被疼痛中止，這樣就會由于鎮(zhèn)痛效果不好而導(dǎo)致恢復(fù)緩慢[8-12]。雖然兩組病人在CD8+比例的比較中無差異，但是CD4+/CD8+的比例亦能夠說明病人的免疫狀態(tài)受到影響，而且觀察組病人的免疫狀態(tài)恢復(fù)的更快。

IgG與體液免疫有關(guān)，其水平高低能夠直接說明特異性免疫的高低；而IgA與粘膜免疫有關(guān)，其水平的高低能夠直接反映粘膜免疫狀態(tài)。因手術(shù)創(chuàng)傷會導(dǎo)致非特異的IgM升高和假體植入可能會引起非特異的IgE水平的升高，故本研究未對這兩種球蛋白進(jìn)行討論。通過比較，觀察組的IgG和IgA水平均于術(shù)后7 d恢復(fù)。這是由于雖然對照組在研究中亦被要求早期活動，但是靜脈鎮(zhèn)痛效果存在波動，病人普遍存在由于疼痛活動終止的情況，而硬膜外鎮(zhèn)痛其效果明顯更優(yōu)，病人能夠按照醫(yī)囑進(jìn)行早期的關(guān)節(jié)活動和早期的下床活動，運(yùn)動疼痛后終止是影響病人術(shù)后活動的主要因素，故充分的鎮(zhèn)痛能夠促進(jìn)病人的免疫狀態(tài)恢復(fù)[12-14]?？傮w來說，早期鍛煉聯(lián)合有效鎮(zhèn)痛能夠減少并發(fā)癥發(fā)生和促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，其亦能夠改善病人的免疫情況。