微波消融與手術(shù)切除治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)療效和機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度的比較

郭衛(wèi)紅，劉曙艷

甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率逐年升高，在我國(guó)成年人中通過(guò)臨床初診檢出率為3%～7%，而借助超聲檢測(cè)的檢出率高達(dá)20%～76%[1-2]。大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)均屬于良性結(jié)節(jié)，甲狀腺癌的發(fā)病率報(bào)告為(2.2～12.4)/10萬(wàn)[3-4]。隨著甲狀腺細(xì)針穿刺、粗針活檢和基因檢測(cè)的推廣應(yīng)用，甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性質(zhì)在術(shù)前能夠基本明確。惡性結(jié)節(jié)仍然是手術(shù)切除為主，但甲狀腺良性結(jié)節(jié)(benign thyroid nodules，BTN)的治療成為目前研究的熱點(diǎn)。超聲引導(dǎo)下微波消融(microwave ablation，MWA)是一種治療BTN的微創(chuàng)消融技術(shù)，該技術(shù)已被證明是有效的減少BTN的體積和癥狀[5]。本研究通過(guò)比較分析MWA與手術(shù)切除治療BTN的效果和安全性及對(duì)機(jī)體反應(yīng)的影響，進(jìn)一步探討其臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年2月至2017年1月在河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院，應(yīng)用BTN細(xì)針穿刺術(shù)細(xì)胞學(xué)病理檢查診斷為良性BTN，并符合中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤微創(chuàng)治療委員制定的《甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融指南》[6]標(biāo)準(zhǔn)，并符合甲狀腺良性結(jié)節(jié)手術(shù)指征[7-8]病人共136例，隨機(jī)數(shù)字表法分為MWA組(超聲引導(dǎo)下的甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)組)和手術(shù)組(外科甲狀腺結(jié)節(jié)切除手術(shù)組)各68例。排除急性感染、嚴(yán)重心腦肺疾病病人、凝血功能障礙病人、風(fēng)濕免疫性疾病病人、外科切除史病人、不能配合手術(shù)治療的病人。全體病人簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2儀器設(shè)備微波消融治療儀：康友KY-2000型，變頻 2 450 MHz，水冷微波天線，輻射尖長(zhǎng)3 mm。一次性微波消融針2450-A。彩色多普勒超聲診斷儀：飛利浦IU22，配備穿刺引導(dǎo)裝置。應(yīng)用彩超計(jì)算，結(jié)節(jié)體積=4/3π×r3，r=(縱徑+橫徑+厚徑)/6[9-10]。

1.3治療方法手術(shù)組病人在手術(shù)室實(shí)施全麻下甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)切除治療，手術(shù)原則為完整去除病灶，最大限度保留甲狀腺功能。若兩側(cè)腺葉均被結(jié)節(jié)占據(jù)，可行甲狀腺全切術(shù)，若兩側(cè)腺葉均有結(jié)節(jié)，一側(cè)被結(jié)節(jié)占據(jù)，另一側(cè)尚有部分正常腺體，則行一側(cè)腺葉切除+對(duì)側(cè)腺葉部分切除術(shù)，若一側(cè)腺葉被結(jié)節(jié)占據(jù)，對(duì)側(cè)結(jié)節(jié)較小，則行一側(cè)腺葉切除，對(duì)側(cè)隨訪觀察，若單側(cè)結(jié)節(jié)占據(jù)正常腺體，行單側(cè)甲狀腺葉切除，若單側(cè)結(jié)節(jié)尚有正常腺體，則行單側(cè)腺葉部切除術(shù)。MWA組中超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)。常規(guī)局麻至結(jié)節(jié)周?chē)?，?yīng)用混合液(2%利多卡因+生理鹽水)將甲狀腺與頸動(dòng)脈間隙、氣管間隙、食管間隙及甲狀腺后側(cè)間隙進(jìn)行分離，避免操作中的熱損傷。在穿刺點(diǎn)做一微小切口，將微波刀在超聲引導(dǎo)下置入結(jié)節(jié)中，30 W功率用于多層面、多點(diǎn)消融，直到結(jié)節(jié)被熱能量生成的強(qiáng)回聲覆蓋。對(duì)于液化的囊性結(jié)節(jié)，需先將囊性液體抽出，再進(jìn)行微波消融。結(jié)束后，使用超聲檢查結(jié)節(jié)消融是否完全，有無(wú)活動(dòng)性出血，若不完全可進(jìn)行補(bǔ)充消融，切口處貼上止血貼，囑病人持續(xù)按壓切口處15～30 min。

1.4效果及安全性分析記錄兩組病人手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥情況、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月完成隨訪，觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的變化，計(jì)算結(jié)節(jié)縮小率=[(治療前體積-隨訪時(shí)體積)/治療前體積 ]×100%[11]。比較兩組病人的結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)率和甲狀腺功能，包括 游離三碘甲腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)、游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)水平的變化。

1.5機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)觀察指標(biāo)比較兩組術(shù)前1 d、術(shù)后6 h、24 h和48 h的超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、靜止時(shí)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)水平。

2 結(jié)果

2.1兩組病人術(shù)前一般資料比較兩組病人年齡、性別構(gòu)成比、收縮壓、體質(zhì)量指數(shù)BMI、吸煙率、結(jié)節(jié)情況、入院時(shí)體溫、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組病人住院期間情況比較MWA組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)后頸部不適、發(fā)熱病人所占比率均低于手術(shù)組(均P<0.05)，其余術(shù)后并發(fā)癥，如術(shù)后出血、喉返神經(jīng)損傷、手術(shù)部位感染、術(shù)后頸部淤腫比率兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3兩組病人機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的比較兩組病人機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)數(shù)據(jù)列于表3。整體比較(兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析)：各指標(biāo)的組間、時(shí)間及交互作用，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較：兩組病人術(shù)前IL-8、hs-CRP、TNF-α、VAS水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。手術(shù)組病人術(shù)后6 h、24 h和72 h的IL-8、hs-CRP、TNF-α、VAS水平均高于MWA組，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；MWA組病人的IL-8、hs-CRP、TNF-α、VAS水平在術(shù)后6 h最高，之后呈下降趨勢(shì)(P<0.05)，術(shù)后48 h與術(shù)前各指標(biāo)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；手術(shù)組病人的IL-8、hs-CRP、TNF-α、VAS水平在術(shù)后6 h最高，之后呈下降趨勢(shì)(P<0.05)但術(shù)后48 h各指標(biāo)水平仍高于術(shù)前(P<0.05)。

表1 兩組病人術(shù)前一般資料比較

表2 兩組病人住院期間情況比較

2.4MWA組治療后甲狀腺結(jié)節(jié)變化術(shù)后 3個(gè)月甲狀腺結(jié)節(jié)體積(1.7±0.2)cm3，體積縮小率為38.8%；6個(gè)月甲狀腺結(jié)節(jié)體積(1.2±0.3)cm3，體積縮小率為57.3%；MWA組治療后甲狀腺結(jié)節(jié)體積均小于術(shù)前，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5兩組病人術(shù)后隨訪情況比較兩組病人術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)列于表4。整體比較(兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析)：FT3、FT4，TSH三指標(biāo)的組間、時(shí)間及交互作用，多差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較：兩組病人術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月均無(wú)結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)情況，隨訪6個(gè)月時(shí)，MWA組病人未發(fā)生甲狀腺功能減退情況，而手術(shù)組病人共發(fā)生4例(占5.9%)，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.121，P<0.05)。而手術(shù)組病人FT4、FT3水平低于MWA組(P<0.05)，TSH水平高于MWA組(P<0.05)；MWA組的三種甲狀腺功能指標(biāo)變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而手術(shù)組病人的FT4、FT3水平較術(shù)前降低(P<0.05)，TSH水平較術(shù)前升高(P<0.05)，術(shù)后3月和術(shù)后6月相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組病人機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的比較/±s

注：與術(shù)前1天比較，aP<0.05；與術(shù)后6 h比較，bP<0.05；與術(shù)后24 h比較，dP<0.05；與MWA組比較，cP<0.05

表4 兩組病人甲狀腺功能的比較/±s

注：與術(shù)前1 d比較，aP<0.05；與術(shù)后3月比較，bP<0.05；與MWA組比較，cP<0.05

3 討論

臨床上既往多數(shù)應(yīng)用外科手術(shù)切除BTN，雖然能完整切除結(jié)節(jié)，但存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，且由于其切口較大影響美觀，若再次復(fù)發(fā)則會(huì)增加再次治療的難度[12]。近年來(lái)BTN的微創(chuàng)消融技術(shù)不斷完善和發(fā)展，臨床上已經(jīng)逐漸推廣應(yīng)用，其中微波消融應(yīng)用較廣泛[13]。研究表明[9]，微波消融治療創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，且不影響美觀。本研究通過(guò)比較分析MWA與手術(shù)切除治療BTN，發(fā)現(xiàn)MWA手術(shù)時(shí)間短，可縮短病人住院時(shí)間，減少病人住院費(fèi)用，減少術(shù)后并發(fā)癥，在本研究中接受MWA治療的病人未發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血、喉返神經(jīng)損傷、手術(shù)部位感染、術(shù)后頸部淤腫、發(fā)熱，僅有4例出現(xiàn)術(shù)后頸部不適，主要是短暫性疼痛及燒灼感，吞咽時(shí)加重，但均能忍受，均于術(shù)后1 d緩解。

兩種治療方法都會(huì)對(duì)機(jī)體造成一定的應(yīng)激影響，hs-CRP、TNF-α能夠反映手術(shù)損傷程度，在早期反應(yīng)組織應(yīng)激性損傷情況[14-15]。IL-8是趨化因子家族中的一種蛋白質(zhì)，可以使白細(xì)胞的游走存活，過(guò)氧化物因此被嗜中性粒細(xì)胞促進(jìn)形成，繼而相關(guān)因子由溶酶體釋放出來(lái)，導(dǎo)致嗜中性粒細(xì)胞被活化以及趨化，引起IL-8的進(jìn)一步分泌，參與術(shù)后早期炎性反應(yīng)，通過(guò)術(shù)后早期對(duì)IL-8水平的監(jiān)測(cè)，可判斷應(yīng)激反應(yīng)的情況[16]。故本研究選取hs-CRP、TNF-α、IL-8作為反映機(jī)體應(yīng)激的觀察因子，結(jié)果顯示，MWA組和手術(shù)組病人在術(shù)前hs-CRP、TNF-α、IL-8水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，術(shù)后手術(shù)組病人術(shù)后6 h、24 h和72 h的IL-8、hs-CRP、TNF-α、VAS水平均高于MWA組，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，說(shuō)明MWA治療BTN，術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)損傷程度較手術(shù)切除治療小。

在術(shù)后6個(gè)月的門(mén)診隨訪中，我們發(fā)現(xiàn)MWA治療后結(jié)節(jié)體積逐漸縮小，到術(shù)后6個(gè)月時(shí)平均體積縮小率超過(guò)50%，且未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，具有良好的治療效果。由于微波消融的熱損傷有可能破壞甲狀腺功能區(qū)，導(dǎo)致甲狀腺功能發(fā)生變化，我們發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能在術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)與術(shù)前比較雖然有所波動(dòng)，但都在正常范圍內(nèi)無(wú)明顯改變，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，與既往研究相似[12]。而手術(shù)組病人共發(fā)生甲狀腺功能減退4例(占5.9%)，高于MWA組的0例(占0.0%)(χ2=4.121，P<0.05)，且手術(shù)組病人術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)游離甲狀腺素(FT4)、游離三碘甲腺原氨酸(FT3)水平低于MWA組(P<0.05)，促甲狀腺激素(TSH)水平高于MWA組(P<0.05)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下微波消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)和住院時(shí)間短，機(jī)體創(chuàng)傷小，花費(fèi)低，安全可靠，療效顯著，術(shù)后并發(fā)癥少，達(dá)到美容和保護(hù)甲狀腺生理功能的效果，容易被病人接受，和手術(shù)切除甲狀腺結(jié)節(jié)相比，具有優(yōu)越性和較高的臨床價(jià)值。