甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺影像報(bào)告系統(tǒng)的研究進(jìn)展與描述詞解讀

王萌，何年安

甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率高，超聲是甲狀腺結(jié)節(jié)首選的影像檢查手段。由于超聲檢查存在較大的操作者依賴，檢查報(bào)告的結(jié)論相差很大，規(guī)范性差。2009年智利的Horvath等[1]模仿2003年美國(guó)放射學(xué)會(huì)(ACR)制定的乳腺影像學(xué)報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)[2]方案，首先提出了甲狀腺影像報(bào)告系統(tǒng)(thyroid imaging report and data system，TIRADS)，之后Park 等[3]及Kwak等[4]對(duì)其進(jìn)行了進(jìn)一步研究。2015年，ACR對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的描述詞進(jìn)行了規(guī)范并發(fā)表了白皮書[5]，2017年發(fā)表TIRADS的白皮書[6]。筆者就甲狀腺結(jié)節(jié)TIRADS的研究進(jìn)展做一綜述并對(duì)ACR提出的描述詞做一解讀。

1 TIRADS的提出

1.1Horvath[1]方案2009年5月，智利學(xué)者Horvath等報(bào)道了一項(xiàng)分3個(gè)階段為期8年的前瞻性研究。第1階段，通過對(duì)362個(gè)結(jié)節(jié)的回顧總結(jié)，將結(jié)節(jié)質(zhì)地、回聲類型、外形、方位、聲波穿透性、邊界、表面、有無包膜、鈣化和血供等超聲表現(xiàn)納入特征變量，把甲狀腺結(jié)節(jié)分為10種類型；第2階段，前瞻性地將甲狀腺結(jié)節(jié)的10種模式與細(xì)針抽吸(FNA)細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果相對(duì)照，類同BI-RADS提出TIRADS分級(jí)；第3階段，前瞻性地利用TIRADS對(duì)另外的1097個(gè)結(jié)節(jié)進(jìn)行了評(píng)估。見表1。

1.2PARK[3]方案2009年11月，韓國(guó)學(xué)者Park等報(bào)道了采用logistic回歸得出含有12個(gè)超聲變量的方程來預(yù)測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)。通過計(jì)算各變量的OR值可以量化分析結(jié)節(jié)惡性的風(fēng)險(xiǎn)，入選方程超聲特征變量的Exp(β)，即OR值從大到小依次為：微鈣化>異常淋巴結(jié)>邊緣浸潤(rùn)>邊緣微小分葉>極低回聲>質(zhì)地均勻>縱橫比>實(shí)性>低回聲；而囊性為主、邊緣光滑、暈環(huán)為良性病變的超聲表現(xiàn)。根據(jù)方程計(jì)算結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行TIRADS分級(jí)，該分級(jí)與結(jié)節(jié)的細(xì)胞學(xué)穿刺結(jié)果有顯著的相關(guān)性。見表2。

表1 甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征與相應(yīng)的10種超聲模式、對(duì)應(yīng)的甲狀腺影像報(bào)告系統(tǒng)(TIRADS)分級(jí)及惡性風(fēng)險(xiǎn)

表2 Park的超聲甲狀腺影像報(bào)告系統(tǒng)(TIRADS)分級(jí)

1.3Kwak[4]方案2011年3月，韓國(guó)學(xué)者Kwak等[4]從實(shí)用的角度出發(fā)，對(duì)TIRADS評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)做了進(jìn)一步研究。作者采用多因素的回歸分析篩選出惡性結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)因素，并賦予分值，最后根據(jù)總分值對(duì)良惡性進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果表明實(shí)性成分、低回聲、極低回聲、微分葉或不規(guī)則邊緣、微鈣化和縱徑大于橫徑是惡性結(jié)節(jié)主要的危險(xiǎn)因素。研究認(rèn)為應(yīng)用超聲特征性的危險(xiǎn)因素做出實(shí)用方便TIRADS，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行良惡性分級(jí)診斷是可行的。見表3。

Kwak提出的方案簡(jiǎn)單易行，與BI-RADS類比較好，獲得較多研究者認(rèn)可。不足之處表現(xiàn)在其所收集的病例僅來源于一個(gè)小范圍的人群、單一研究中心的結(jié)果；此外，其病理結(jié)果全部采用細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)結(jié)果，該方法具有一定的假陰性(5.8%)和假陽性(1.9%)[7-8]。

表3 Kwak的超聲TIRADS分級(jí)

1.4ACR方案2015年，ACR對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的描述詞進(jìn)行了規(guī)范并發(fā)表了白皮書[5]，2017年終于發(fā)表了TIRADS的白皮書[6]。主要內(nèi)容是根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的組成、回聲、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部強(qiáng)回聲等指標(biāo)進(jìn)行定量評(píng)分，根據(jù)分值的高低判斷良惡性的可能性并結(jié)合結(jié)節(jié)的大小決定是否需要進(jìn)一步的FNA或隨訪(具體見表4)。由于與BI-RADS的分類標(biāo)準(zhǔn)有很大的不同，其在我國(guó)應(yīng)用的影響力還有待觀察。

1.5其他Yasuhiro等[9]于2007年提出了一套分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，可能由于其分級(jí)與BI-RADS分級(jí)差別較大，較難掌握，未得到學(xué)者的公認(rèn)。

2 TIRADS描述詞

TIRADS未能像BI-RADS得到廣泛采用，其原因有多方面：甲狀腺存在良性和惡性的彌漫性病變，TIRADS難以分級(jí)；濾泡型腺癌聲像圖與濾泡型腺瘤的超聲表現(xiàn)無明顯區(qū)別，但為惡性；筆者認(rèn)為，上述情況在甲狀腺疾病中較為少見，不能因噎廢食，真正的原因可能還與甲狀腺結(jié)節(jié)缺乏公認(rèn)規(guī)范的描述詞典有關(guān)。2015年，美國(guó)放射學(xué)會(huì)(ACR)發(fā)表了TIRADS的描述詞的白皮書[5]，提出6條甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征描述詞，具體如下。

表4 ACR關(guān)于TIRADS的方案

2.1結(jié)構(gòu)主要描述結(jié)節(jié)的內(nèi)部構(gòu)成。分為：①實(shí)性：包含大部分甚至全部實(shí)性組織，囊性成分極少。②實(shí)性為主：包含50%以上的實(shí)性組織。③囊性為主：軟組織成分少于50%。④囊性：絕大部分為液體充填。⑤海綿狀：由很多小的囊性成分所組成。一般結(jié)節(jié)都可以采用以上五種分類。極少數(shù)情況下，難以判斷血性或者實(shí)性組織時(shí)，可以借助彩色多普勒超聲。在評(píng)估一個(gè)部分囊性的結(jié)節(jié)時(shí)，關(guān)鍵在于評(píng)估結(jié)節(jié)的實(shí)性成分，絕大部分為實(shí)性的結(jié)節(jié)中包含了一些小的囊性成分仍可被劃分為實(shí)性結(jié)節(jié)。

2.2回聲參照甲狀腺組織的回聲，結(jié)節(jié)的聲像圖表現(xiàn)，可分為高回聲、等回聲、低回聲、極低回聲(低于臨近的頸部肌肉回聲)。結(jié)節(jié)內(nèi)實(shí)性成分的回聲應(yīng)當(dāng)和鄰近的正常甲狀腺組織回聲相比較，在背景為非正常的甲狀腺組織回聲時(shí)，如橋本甲狀腺炎，仍需與臨近的甲狀腺組織回聲比較，但應(yīng)當(dāng)注意背景組織的回聲已發(fā)生改變。在結(jié)節(jié)為混合性回聲時(shí)，可描述為“主要為”高回聲、等回聲或者低回聲。

2.3形態(tài)描述詞為“縱橫比”?？v橫比>1是高度懷疑惡性結(jié)節(jié)的一個(gè)主要特征。至于橫切面測(cè)量還是縱切面測(cè)量縱橫比，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。為求簡(jiǎn)單和便于保持一致，推薦在甲狀腺橫切面測(cè)量以確定是否縱橫比>1。

2.4大小測(cè)量縱徑、橫徑及前后徑時(shí)均使用最大測(cè)量值。大量的研究已表明結(jié)節(jié)的大小在PTC中并不能作為一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。當(dāng)結(jié)節(jié)>1 cm時(shí)，結(jié)節(jié)的大小和惡性概率之間并不存在明確的關(guān)系。最新的ATA指南也并不主張活檢用于<1 cm的組織。

2.5邊緣結(jié)節(jié)和臨近的甲狀腺組織或腺體外組織界限是否清楚。①光滑：邊緣清晰、連貫，?？梢娪趫A形或橢圓形結(jié)節(jié)。②邊緣不光整：結(jié)節(jié)的邊緣有毛刺、參差不齊，或者呈銳角伴或不伴有明顯的軟組織侵入結(jié)節(jié)實(shí)質(zhì)。③分葉：邊緣有圓形的軟組織侵入并延伸至臨近的實(shí)質(zhì)。分葉可以是單個(gè)或多個(gè)，在顯著程度和大小上也有很大差異。④邊緣模糊：結(jié)節(jié)邊緣和甲狀腺組織很難分清界線。⑤暈環(huán)：環(huán)繞結(jié)節(jié)周邊的黑色邊線。暈環(huán)可以部分或全部圍繞結(jié)節(jié)。形成的原因可能是由于包膜纖維化所致。⑥甲狀腺外延伸：結(jié)節(jié)突破甲狀腺包膜向外延伸侵入臨近組織。

2.6強(qiáng)回聲病變包括①點(diǎn)狀鈣化：點(diǎn)狀的鈣化沒有后方聲影，Kwak等定義為<1 mm的鈣化，常被稱作微鈣化[4]。②大鈣化：當(dāng)鈣化大到后方出現(xiàn)聲影時(shí)可稱為大鈣化，形狀可能不規(guī)則。③環(huán)狀鈣化：環(huán)繞結(jié)節(jié)周邊的鈣化。經(jīng)常因?yàn)檩^密集導(dǎo)致結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示不清。④鈣化伴彗星尾征。

3 TIRADS的研究進(jìn)展與存在的問題

3.1TIRADS的診斷效能國(guó)內(nèi)馬步云等[10]按照Park等提出的TIRADS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)423個(gè)甲狀腺研究，結(jié)果提示良性結(jié)節(jié)診斷的靈敏度為96.3%，特異度為 83.3%，PPV為94.8%，NPV為 87.6%，正確率為93.1%，這一結(jié)果也證實(shí)TIRADS分級(jí)能夠較好地診斷與鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)，對(duì)臨床診治有一定的指導(dǎo)價(jià)值。Chandramohan等[11]及Srinivas等[12]分別采用Kwak等的TIRADS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行了分級(jí)研究，結(jié)果表明，該分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)具有較高的PPV和較好的診斷一致性。

3.2TIRADS相關(guān)的有潛力的超聲表現(xiàn)指標(biāo)盡管甲狀腺結(jié)節(jié)的多普勒彩超表現(xiàn)、超聲造影及彈性成像等對(duì)鑒別結(jié)節(jié)的良惡性，提高診斷準(zhǔn)確性方面有一定意義，但其相關(guān)指標(biāo)能否作為TIRADS分級(jí)的指標(biāo)，目前尚缺乏大規(guī)模的統(tǒng)計(jì)學(xué)研究數(shù)據(jù)，沒有取得公認(rèn)的結(jié)果。

根據(jù)Rago等[13]推薦的分類方法，將甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)血流的超聲表現(xiàn)分為3種類型：Ⅰ型：結(jié)節(jié)的內(nèi)部及周邊無血流信號(hào)，Ⅱ型：結(jié)節(jié)周邊可探及較豐富的血流信號(hào)，Ⅲ型結(jié)節(jié)內(nèi)部血流豐富而周邊有或無血流信號(hào)。惡性病灶內(nèi)血流信號(hào)分布以Ⅲ型為主，而良性者則以Ⅰ型及Ⅱ型為主(P<0.001)。甲狀腺癌病灶內(nèi)血流信號(hào)多較雜亂，血流頻譜呈高速高阻型。但也有文獻(xiàn)報(bào)道血流對(duì)惡性度預(yù)測(cè)價(jià)值低[14-15]。多因素分析結(jié)節(jié)內(nèi)及周邊血流缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[16]。目前很多分級(jí)中并未包括這一項(xiàng)，但考慮到仍有它的應(yīng)用價(jià)值，可作為輔助診斷的手段。

有研究顯示超聲造影檢查能提供有價(jià)值的信息，造影增強(qiáng)模式低、無增強(qiáng)為甲狀腺惡性腫塊的特點(diǎn)，定量分析參數(shù)中病灶I(lǐng)MAX%(病灶區(qū)相對(duì)峰值強(qiáng)度) 具有較大的診斷價(jià)值[17]。

超聲彈性成像作為一項(xiàng)新技術(shù)，可以作為超聲鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)較好的補(bǔ)充，二者聯(lián)合能夠提高甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷能力[18-21]。Rago等[20]研究表明，彈性評(píng)分為4～5分高度懷疑惡性，靈敏度為97%，特異度為100%，陽性預(yù)測(cè)值為100%，陰性預(yù)測(cè)值為98%，提示超聲彈性成像具有很高的特異度和陽性檢測(cè)率。也有研究者認(rèn)為使用彈性成像以及結(jié)合灰階及彈性成像在鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中表現(xiàn)并非很好[22]，對(duì)確定是否進(jìn)行FNA并非有用[23]。

甲狀腺微小乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為24.1%～64.1%[24]。頸Ⅵ區(qū)是甲狀腺癌的頸部淋巴轉(zhuǎn)移的重要部位，無淋巴門和淋巴結(jié)微鈣化對(duì)甲狀腺癌的診斷有一定的臨床意義，且超聲診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率較高[25]。增加頸部淋巴結(jié)評(píng)分可能會(huì)有助于對(duì)結(jié)節(jié)的診斷。

3.3TIRADS在對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)處理的指導(dǎo)作用TIRADS分級(jí)的提出對(duì)甲狀腺疾病的診斷和治療起著極其重要的作用。對(duì)4級(jí)及以上結(jié)節(jié)進(jìn)行FNA，避免了不必要的穿刺，減少了病人花費(fèi)。

3.4TIRADS研究存在的問題

3.4.1金標(biāo)準(zhǔn)的選擇問題 Horvath[1]及Park[3]方案采用的是手術(shù)病理結(jié)果，金標(biāo)準(zhǔn)較為可靠，但兩者的分級(jí)方法在實(shí)際應(yīng)用較為繁瑣，采納者較少；Kwak等[4]方案簡(jiǎn)單實(shí)用，但其診斷金標(biāo)準(zhǔn)主要是FNA檢查結(jié)果，存在假陽性和假陰性問題。Rosdrio等[26]報(bào)道甲狀腺結(jié)節(jié)首次FNA獲得良性結(jié)果后12～18個(gè)月隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)疑似惡性超聲表現(xiàn)，不管結(jié)節(jié)有無增大，需再次行FNA，并發(fā)現(xiàn)有17.6%的病人第2次FNA證實(shí)為甲狀腺癌。相對(duì)于單純的FNA來說，粗針活檢及手術(shù)病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)的可靠性顯然較高，但粗針活檢的出血風(fēng)險(xiǎn)較大。

3.4.2結(jié)節(jié)的大小 2015版ATA指南中提出結(jié)節(jié)只有大于1 cm時(shí)才需要被評(píng)估[27]，除非伴有其他高度提示惡性的情況。盡管沒有研究提示結(jié)節(jié)大小與惡性度呈正相關(guān)，有研究認(rèn)為結(jié)節(jié)的大小是影響診斷描述的重要指標(biāo)[28]。上述研究的結(jié)節(jié)大小存在較大的差異，這對(duì)研究的結(jié)果可能存在一定的影響。隨著超聲的廣泛應(yīng)用，越來越多的<1 cm的高度可疑惡性的結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，根據(jù)ACR的TIRADS標(biāo)準(zhǔn)，臨床處理只需隨訪；但部分病人過于焦慮，心理壓力極大，有的甚至影響生活，對(duì)于該類病人的處理(FNA或手術(shù))是否應(yīng)當(dāng)放寬指征，目前尚沒有權(quán)威指南做出建議。

總之，TIRADS是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)較為有效的手段，其分類方法較多，國(guó)內(nèi)也未達(dá)成共識(shí)。筆者仍樂意推薦韓國(guó)Kwak等[4]的方案，因其簡(jiǎn)單實(shí)用，且與BI-RADS類似，外科醫(yī)師容易接受，在研究文獻(xiàn)中采納者較多；或者采用在Kwak方案基礎(chǔ)上的改良方案(增加超聲彈性成像、超聲造影和頸部淋巴結(jié)表現(xiàn)的參數(shù))。ACR的方案相對(duì)權(quán)威，但相對(duì)復(fù)雜，只是一個(gè)是否FNA的標(biāo)準(zhǔn)判斷。對(duì)于小于1 cm的高危結(jié)節(jié)，國(guó)內(nèi)許多學(xué)者有不同意見，認(rèn)為應(yīng)視病人情況而異，對(duì)于手術(shù)恐懼者可密切隨訪觀察，對(duì)癌癥恐懼者可及時(shí)進(jìn)行手術(shù)，因此，該方案能否為我國(guó)學(xué)者廣泛采用，尚待觀察。