領悟老年醫(yī)學內涵 增強老年科醫(yī)師職業(yè)信心

曲璇,劉曉紅

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學科，北京 100730)

世界范圍內不同發(fā)展水平的國家和地區(qū)都面臨著嚴重的人口老齡化問題，而我國老齡化形勢更加嚴峻，中國國家統(tǒng)計局發(fā)布的2017年國民經濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報中，截至2017年底，全國65歲及以上老年人口15831萬人，占總人口的11.4%。老年人群有其特殊的醫(yī)學特點，包括生理功能衰退、儲備能力下降，多種慢性病和老年綜合征共存(MCC)，常見老年問題/綜合征包括視力下降、聽力下降、營養(yǎng)不良、肌少癥、衰弱、尿失禁、慢性便秘、慢性疼痛、多重用藥、步態(tài)異常與跌倒、癡呆、焦慮、抑郁、帕金森癥等。其中部分老年人的內在功能(包括軀體功能和認知功能)逐漸減退，日常生活活動受損，無法生活自理，環(huán)境中的危險因素也導致跌倒等不良事件明顯增加。未來20年，全球人均期望壽命還會再增加5歲，失能老年人群的規(guī)模不斷擴大，以急性器官疾病為中心的傳統(tǒng)醫(yī)療模式已經不能再適應這種人口學模式轉變。目前的醫(yī)學生培養(yǎng)及科室發(fā)展呈?？苹?，以診治急性病為主。而致殘、致死的主要病因不再是急性傳染性疾病，而是難以治愈的慢性病。對于一位高齡老人，精準調整血糖、血壓指標并不會使其有改善的感受，就醫(yī)體驗和滿意度不高，醫(yī)療費用高昂。面對老年患者，醫(yī)師常常缺乏成就感。

人口老齡化使得醫(yī)療費用急劇增長，根據(jù)經合組織國家用于測算衛(wèi)生總費用的計量經濟學模型，我國60歲以上人口的人均醫(yī)療費用是60歲以下人口的4.6倍[1]。美國醫(yī)療保險數(shù)據(jù)顯示老年患者占住院天數(shù)的50%以上，每年花費超過1萬億美元[2]。

老年醫(yī)學是及早預防、發(fā)現(xiàn)和治療老年相關問題，最大限度地維持老年人的功能狀態(tài)和生活質量，減輕老年人因殘障和疾病所遭受的痛苦，為生命末期提供系統(tǒng)性醫(yī)護支持。老年醫(yī)學的服務重點人群是高齡、失能、共病的老年人群。老年醫(yī)學發(fā)展至今已有百年歷史，但在國內仍是新興學科?，F(xiàn)代老年醫(yī)療衛(wèi)生服務體系正在從以疾病為中心的醫(yī)療模式轉向以老年人需求為中心的綜合模式，摒棄?？扑槠尼t(yī)療。

在老年醫(yī)學中，尤其重視識別衰弱，衰弱是人體多系統(tǒng)生理功能和儲備能力下降，維持穩(wěn)態(tài)的能力下降，抗逆力不足以抗衡應激源打擊的過程。衰弱是尿失禁、跌倒、譫妄和抑郁等老年綜合征共同危險因素，使其發(fā)生失能、住院和死亡的風險增加，長期照護的需求和醫(yī)療費用也增加。

傳統(tǒng)醫(yī)學對老年人的功能狀態(tài)和社會心理方面關注有限，需要一種評估方法來發(fā)現(xiàn)老年人潛在問題。老年綜合評估(CGA)是一種多維度跨學科的診斷過程，用以確定老年人的醫(yī)學、心理學、社會學、功能狀態(tài)、生存環(huán)境與生活質量等方面所具有的能力和問題，發(fā)現(xiàn)潛在的健康問題，以制訂完善的預防保健、疾病診治、康復護理、長期照料與安寧療護措施，有助于為老年人提供更優(yōu)質、高效的服務，改進醫(yī)療服務質量、提高老年人及其家人的滿意度和生活質量，診療方式的轉變也有助于降低醫(yī)療費用，助力社會和諧發(fā)展[3-4]。CGA是依據(jù)生物-心理-社會-環(huán)境的醫(yī)學模式，對老年人做出健康狀況和患病情況的綜合評價，具體包括對老年人的一般醫(yī)學評估、軀體功能評估、精神心理評估、社會經濟評估、環(huán)境評估和生活質量評估以及自我意愿評估等等。在評估中，重點強調老年人的日常生活活動能力和生活質量，且通過跨學科團隊，制定并落實有針對性的干預方案。在國外，老年綜合評估已經被廣泛用于醫(yī)院、社區(qū)、養(yǎng)老機構、護理院，是老年科醫(yī)師必須掌握的核心技能[5]。通過CGA發(fā)現(xiàn)衰弱等老年綜合征，為臨床干預提供依據(jù)，為臨床干預和療效評判提供客觀標準。老年醫(yī)學團隊在急診室進行CGA可以降低老年患者的入院率、死亡率[6]。此外，CGA 用于老年患者的術前評估，目的是發(fā)現(xiàn)潛在問題，通過積極干預以規(guī)避或降低圍術期風險。CGA也適用于老年腫瘤患者，循證醫(yī)學研究表明，對于惡性腫瘤患者治療的限制因素在于腫瘤分期、患者功能狀態(tài)及合并癥等，年齡本身并不是腫瘤手術、放化療的禁忌證和影響預后的獨立危險因素；過去單純以軀體功能狀況用美國東部腫瘤協(xié)作組 (ECOG)評分作為制定老年腫瘤患者診療方案的依據(jù),并不能全面、客觀反映老年患者的綜合狀況，從而影響診療方案的執(zhí)行。因此，美國國立癌癥協(xié)作網推薦評估采用CGA涵蓋的內容，包括患者的軀體功能、日常生活活動功能、營養(yǎng)狀況、精神心理狀況等，在尊重患者意愿的基礎上，制定綜合診療方案，可以使患者最終獲益。

世界各國都在探索對于高齡老年患者的照護模式。美國的全面老年人服務項目(PACE)，通過整合醫(yī)療保險和醫(yī)療救助的費用為老年人提供全面的醫(yī)護服務。日本2000年出臺的介護保險法使得需要照護的老年人從醫(yī)院到居家的照護得到保證，大大提高了老年患者和家人的滿意度。澳大利亞已形成了一套比較完善的老年醫(yī)療保健管理模式，其突出特點是有效的出院計劃、老年綜合評估和老年病的多學科整合管理，較好地保證了老年醫(yī)療服務的連續(xù)性。2015年，世界衛(wèi)生組織《關于老齡化與健康的全球報告》中，在總結各國成功實踐經驗的基礎之上指出，發(fā)展以人為本的融合“醫(yī)療、照護與環(huán)境”的醫(yī)養(yǎng)整合體系是應對人口老齡化的關鍵舉措[7]。黨的十九大報告也明確提出了“應對人口老齡化，推進醫(yī)養(yǎng)結合”，將醫(yī)養(yǎng)結合提到重要的戰(zhàn)略高度。

中國發(fā)展現(xiàn)代老年醫(yī)學時間較短，但發(fā)展較迅速，綜合醫(yī)院中的老年科醫(yī)師工作范圍包括在院內老年病急性期與亞急性期診治、圍手術期管理、安寧共照、多重用藥管理，康復醫(yī)院的急性期后的中期照護，未來也包括醫(yī)院外的醫(yī)療服務，通過分級診療促進社區(qū)慢病防控與健康促進，社區(qū)與機構的失能老人長期照料、善終服務；通過轉診醫(yī)療，保證不同醫(yī)護機構之間醫(yī)療服務的連續(xù)性。通過全程、連續(xù)性整合醫(yī)護服務，滿足老年人生命歷程中的多重需求，老年人可以在本人希望的地點生活，得到同樣良好的醫(yī)護照料。老年綜合評估、跨學科團隊、良好溝通及醫(yī)患共同決策，以及醫(yī)療連續(xù)性是關鍵詞。研究發(fā)現(xiàn)多學科團隊整合醫(yī)療可明顯改善老年患者的功能狀態(tài)[8]。

由于老年人群是異質性非常高的群體，老年人所患慢性病、營養(yǎng)、認知功能、精神心理、支持情況(包括家庭、醫(yī)療保障支持)等都是與老年人功能狀態(tài)和生活質量密切相關的因素，現(xiàn)代老年醫(yī)學關注的是如何處理好這些因素與老年人健康之間的關系。老年科醫(yī)生不僅需要實時更新多學科知識，還需要具備良好的溝通能力、團隊協(xié)作能力、人文關懷能力，以應對老年人全人照護服務需求的長期性、多樣性和復雜性。老年科醫(yī)師的教育培訓在國外已經有成熟的經驗，從老年科醫(yī)師從業(yè)后調查來看，自我評價和滿意度都相當高。我國的老年科醫(yī)師培養(yǎng)剛剛起步，盡管國內多數(shù)醫(yī)學院校的畢業(yè)生缺乏老年醫(yī)學理念，內科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓輪轉不包括老年醫(yī)學科；在國家層面上缺乏老年醫(yī)學專科醫(yī)師的規(guī)范化培訓和認證制度；但是，從近年來從無到有的現(xiàn)代老年醫(yī)學的發(fā)展速度來看，未來老年醫(yī)學醫(yī)師職業(yè)前景光明。2019年開始進行為期2年的老年醫(yī)學?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓，招收已經完成內科住培的在職醫(yī)師進行培訓，目標是培養(yǎng)老年醫(yī)學跨學科團隊的領導者、全能型人才。

中國嚴峻老齡化形勢給老年科醫(yī)師的職業(yè)發(fā)展創(chuàng)造了難逢的機遇。老年科醫(yī)生可以多點執(zhí)業(yè)，要擅長溝通，能夠在跨專業(yè)團隊合作中游刃自如，有探索整合醫(yī)護照料、價值驅動型醫(yī)療、提升老年患者抗逆力組合模式、醫(yī)養(yǎng)結合新模式的巨大空間。培養(yǎng)高素質老年科醫(yī)師，可以使老年人群接受更好的醫(yī)療照護，降低老年問題和老年綜合征的發(fā)生，降低醫(yī)源性傷害的風險，減輕痛苦并維持良好的生活質量，提高短缺醫(yī)療資源的利用率，節(jié)省醫(yī)療費用，增加患者及家人的滿意度。在政府制定實現(xiàn)我國健康老齡化、滿足老年人群多層次需求的政策過程中獻計獻策。

我們的使命是：改善所有老年人的健康、獨立和生活質量，讓每一位老年人都將得到以人為本的優(yōu)質醫(yī)護照料。老年醫(yī)學是一個接地氣的、有吸引力的、有回報的職業(yè)選擇，歡迎更多有為青年醫(yī)師從事老年醫(yī)學職業(yè)！