36例高齡老年胸部外傷的診治分析

張 雷，陳國平，祝鑫海，陳小烽，夏燕飛

(浙江醫(yī)院 1.胸外科；2.麻醉科，浙江 杭州 310013)

機體各重要臟器功能隨著年齡的增加而減退。老年胸部外傷患者病情復(fù)雜多變，救治難度增大[1]。本文對36例80歲以上老年胸外傷患者的臨床資料進行分析，并結(jié)合相關(guān)文獻探討高齡老年胸外傷的臨床特點及救治原則。

1 臨床資料

1.1 一般資料 浙江醫(yī)院胸外科2014年1月—2017年12月共收治80歲以上老年胸外傷患者36例，其中男26例(72.22%)，女10例(27.78%)；年齡80～92歲，平均84.88±3.70歲。致傷原因：摔傷22例，交通意外9例，高處墜落3例，銳器傷1例，打傷1例。傷情程度：開放性損傷2例，閉合性損傷34例。按簡明損傷等級標(biāo)準(AIS-90)取全身最重的3個受傷區(qū)域，損傷嚴重程度評分(ISS)為3個區(qū)域的AIS分值的平方和。ISS≥16分6例，<16分30例。損傷部位：肋骨骨折32例(單根肋骨骨折1例，單側(cè)多根肋骨骨折30例，雙側(cè)多根肋骨骨折1例)，胸骨骨折1例，嚴重肺裂傷 3例。合并癥：合并血氣胸28例(其中遲發(fā)性血氣胸 4例)，肺挫傷10例，膈肌破裂1例，腹部損傷4例，四肢骨折、椎體骨折3例，顱腦損傷5例。

1.2 治療方法 患者及家屬入院時均接受宣教，治療過程中進行心理疏導(dǎo)。單純肋骨骨折均采用胸帶外固定包扎，多發(fā)肋骨骨折伴胸壁軟化局部棉墊加壓后胸帶外固定包扎。老年患者胸廓彈性差，胸帶包扎不易過緊。7例患者因胸外傷及肋骨骨折誘發(fā)呼吸功能衰竭，對于I型呼吸衰竭進行機械通氣[2]，接受激素治療抑制應(yīng)激反應(yīng)，抗生素預(yù)防感染治療。機械通氣采用小潮氣量5～6 mL/kg，平臺壓12～16 cmH2O，peep 5～10 cmH2O的通氣模式。28例合并血氣胸患者行胸腔穿刺5例，局麻下行胸腔閉式引流術(shù)15例(1根胸管置入11例，2根胸管置入4例)，剖胸探查8例(肺破裂修補3例，胸廓內(nèi)動脈、肋間動脈縫扎3例，膈肌修補1例，胸腹聯(lián)合切口探查修補肺、肝臟等損傷臟器1例)。制定個體化麻醉方案，減少藥物因素對肝腎功能的損害，降低器官衰竭發(fā)生的風(fēng)險。合并四肢骨折患者行石膏固定2例。合并顱腦損傷患者行開顱手術(shù)2例。所有患者均經(jīng)痰培養(yǎng)藥敏試驗選擇有效抗生素，霧化促進排痰，營養(yǎng)支持治療，控制血糖、穩(wěn)定血壓等基礎(chǔ)疾病治療。在快速補充晶體液時，適當(dāng)補充膠體液，并根據(jù)患者蛋白情況輸注蛋白。

2 結(jié)果

30例輕傷患者中，26例經(jīng)補液治療、對癥治療、胸外科保守治療、短暫重癥監(jiān)護支持治療后治愈，4例經(jīng)重癥監(jiān)護及胸外科聯(lián)合治療后基本治愈；6例重傷患者中，4例經(jīng)胸外科、神經(jīng)外科、普外科聯(lián)合手術(shù)及重癥監(jiān)護術(shù)后治療病情有好轉(zhuǎn)，1例因嚴重肺感染導(dǎo)致呼吸衰竭死亡，1例因嚴重顱腦外傷家屬放棄搶救自動出院后死亡。

3 討論

老年患者胸壁肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、胸廓抗壓能力減低、器官功能生理性退變、免疫功能低下，遇到外傷易導(dǎo)致肋骨骨折，多累及多根肋骨，反常呼吸發(fā)生率高。異常的呼吸運動可導(dǎo)致老年患者肺通氣功能下降，彌散功能減低，肺部并發(fā)癥增加，恢復(fù)時間延長[3]。老年患者多合并其他基礎(chǔ)疾病，且多伴有低蛋白、貧血、營養(yǎng)不良等表現(xiàn)。一旦發(fā)生嚴重外傷，老年患者原有基礎(chǔ)疾病加重，可誘發(fā)多器官功能衰竭，甚至危及生命。同時老年患者對疼痛反應(yīng)遲鈍，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，容易影響病情判斷。

ISS是近30年來評價損傷嚴重程度較為通用的標(biāo)準[4]。有研究[5]表明，患者的性別、年齡、受傷至接受治療的時間間隔、受傷機制均與呼吸功能衰竭的發(fā)生沒有明顯的相關(guān)性，而傷情中的肺挫傷、連枷胸及擠壓綜合征對呼吸功能衰竭的影響較大。損傷嚴重程度評分可以在一定程度上預(yù)測患者的預(yù)后。

本研究分析36例高齡老年胸部外傷的診治情況，歸納相關(guān)的治療要點：①保持呼吸道通暢。保持呼吸道通暢是預(yù)防肺不張、肺感染、呼吸窘迫綜合征(ARDS)的重要保障[6-7]。可采用刺激頸部氣管被動咳嗽排痰，疼痛不愿咳嗽患者可適當(dāng)予以鎮(zhèn)痛治療，痰液濃稠不易咳出患者可予以霧化及靜脈應(yīng)用祛痰藥稀釋痰液，對于咳嗽無力或痰液堵塞氣道的患者應(yīng)及時應(yīng)用吸痰器或纖維支氣管鏡吸除痰液。同時治療過程中需控制液體總?cè)肓?，以預(yù)防肺水腫。②骨折的處理。對于單純單根肋骨骨折的老年患者可不予以特殊治療，進行早期足量的止痛；對于多根肋骨骨折但不伴有胸壁軟化者可胸帶外固定，同時予以化痰、鎮(zhèn)痛等對癥治療；對于伴有胸壁軟化者應(yīng)行局部棉墊加壓后胸帶外固定，必要時采用呼吸機輔助通氣；對于開胸探查的老年患者可行肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)，既促進骨折又可減輕疼痛；對于單純胸骨骨折的患者可行保守治療[8]；復(fù)雜的胸骨骨折應(yīng)行胸骨骨折內(nèi)固定術(shù)；對于合并四肢骨骨折患者視情況行石膏外固定或切開復(fù)位內(nèi)固定，需加強與相關(guān)?？漆t(yī)師交流。本文2例伴有局部胸壁塌陷的患者接受棉墊加壓包扎后胸帶外固定包扎的保守治療。1例胸骨骨折經(jīng)保守(胸帶外固定)治療好轉(zhuǎn)。③血氣胸的治療。對于少量血氣胸可動態(tài)觀察治療，對于中等量以上的血氣胸應(yīng)盡早行胸腔閉式引流[9]，同時需密切關(guān)注病情變化。心電監(jiān)護及動態(tài)胸片檢查等防止遲發(fā)性血胸發(fā)生。本研究4例遲發(fā)型血氣胸患者均在局麻下行胸腔閉式引流治療后好轉(zhuǎn)。④復(fù)合傷的應(yīng)對。盡早明確診斷復(fù)合傷，組織相關(guān)?？漆t(yī)生會診。合并腹部外傷的患者需按次序逐一臟器進行腹部探查，注意遲發(fā)性肝脾破裂的發(fā)生[10]；合并顱腦損傷、四肢骨折及椎體骨折的患者應(yīng)按病情輕重予以分類治療。⑤基礎(chǔ)疾病的治療。治療過程中需控制血壓，穩(wěn)定血糖，維持酸堿平衡及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，糾正電解質(zhì)紊亂，預(yù)防心腦意外的發(fā)生。及時請相關(guān)?？漆t(yī)師聯(lián)合診治。⑥抗生素的合理應(yīng)用。應(yīng)及時行痰培養(yǎng)及藥敏實驗[11]，選擇合適的抗生素治療，降低肺感染的發(fā)生。⑦預(yù)防血栓。應(yīng)在入院時予以宣教，強化預(yù)防血栓的認識[12]。對低危的老年患者予以密切觀察，中?；颊哌M行風(fēng)險篩查，高?；颊哌M行抗凝預(yù)防為主的治療。⑧心理關(guān)懷。給予針對性的心理關(guān)懷可改善老年患者焦慮、緊張、恐懼等心理。

綜上，高齡老年胸部外傷的診治需掌握老年胸外傷的臨床特點及救治原則，分清病情輕重緩急，針對性的治療可提高治療效果。