超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下周?chē)窠?jīng)阻滯的安全性及有效性進(jìn)展體會(huì)

李東起 天津北大醫(yī)療海洋石油醫(yī)院 麻醉科 （天津 300452）

內(nèi)容提要： 當(dāng)前，臨床中將超聲技術(shù)方法引進(jìn)到神經(jīng)阻滯中，得到了醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注和認(rèn)同，通過(guò)超聲引導(dǎo)下周?chē)窠?jīng)阻滯技術(shù)和常規(guī)解剖定位，觀(guān)察異感和神經(jīng)刺激儀的引導(dǎo)神經(jīng)阻滯，神經(jīng)阻滯定位更加準(zhǔn)確，失敗率有所降低且用時(shí)較短。若臨床聯(lián)合超聲技術(shù)和神經(jīng)刺激儀器可以提升神經(jīng)阻滯的安全價(jià)值，減少神經(jīng)受損概率，降低并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)達(dá)到神經(jīng)可視化作用。

在超聲技術(shù)沒(méi)有應(yīng)用于神經(jīng)阻滯時(shí)，麻醉醫(yī)師一般通過(guò)針刺或者電流的引導(dǎo)，找出患者的神經(jīng)異感或者肌肉收縮，達(dá)到神經(jīng)阻滯的效果[1]。對(duì)多數(shù)神經(jīng)變異患者來(lái)說(shuō)，阻滯效果不佳，經(jīng)常需要阿片類(lèi)藥物的輔助應(yīng)用以及對(duì)麻醉方式進(jìn)行更換，因此，目前超聲技術(shù)下周?chē)窠?jīng)阻滯技術(shù)在麻醉應(yīng)用中得到廣泛認(rèn)可，同時(shí)，超聲的應(yīng)用將患者神經(jīng)血管以及肌肉等結(jié)果進(jìn)行展示，麻醉醫(yī)師進(jìn)行神經(jīng)阻滯時(shí)，能夠更為清楚地進(jìn)行觀(guān)察，同時(shí)完成阻滯[2]。大量數(shù)據(jù)證實(shí)，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯可以將神經(jīng)以及局麻藥物進(jìn)行定位，降低局麻藥物的應(yīng)用劑量，并且降低阻滯失敗發(fā)生概率。如果臨床將神經(jīng)刺激儀器和超聲技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于周?chē)窠?jīng)阻滯，將有效提升神經(jīng)阻滯成功率，減少神經(jīng)損傷程度，降低局麻藥物的應(yīng)用劑量[3]。針對(duì)于此，文章以綜述的形式，評(píng)定超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激引導(dǎo)下周?chē)窠?jīng)阻滯的安全性和有效性。

1.超聲引導(dǎo)下周?chē)窠?jīng)阻滯的有效性

1.1 周?chē)窠?jīng)阻滯技術(shù)的應(yīng)用

周?chē)窠?jīng)阻滯技術(shù)最開(kāi)始是由麻醉醫(yī)師對(duì)神經(jīng)解剖位置進(jìn)行了解后，采取的一種盲目探究性操作，最開(kāi)始阻滯成功的關(guān)鍵點(diǎn)在于穿刺入路成功，同時(shí)患者需要配合說(shuō)出異感所在區(qū)域，但如果患者體重過(guò)重，同時(shí)解剖位置存在變異情況，或者穿刺位置發(fā)炎感染，腫瘤變化導(dǎo)致穿刺位置變化時(shí)，將導(dǎo)致阻滯效果，同時(shí)造成失敗概率提升，并且在一定程度上血管穿破概率加大[4]。在神經(jīng)刺激儀器的引入下，神經(jīng)刺激儀器應(yīng)用低電流對(duì)肌肉收縮產(chǎn)生刺激，引起肌肉收縮需要的電流和刺激針以及肌肉間距離，也就是刺激針離目標(biāo)神經(jīng)越近，肌肉收縮需要的電流越小，以此證實(shí)神經(jīng)定位正確[5]。

在常虹等[6]的研究中，對(duì)80例單側(cè)上肢骨折，擇期在臂叢阻滯下進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的患者進(jìn)行分析，觀(guān)察組術(shù)中輔助用藥1例，無(wú)麻醉方式更改，對(duì)照組術(shù)中輔助用藥7例，麻醉方式更改5例。所以相對(duì)于常規(guī)神經(jīng)阻滯來(lái)說(shuō)，神經(jīng)刺激儀器引導(dǎo)神經(jīng)阻滯用時(shí)更短，阻滯效果更優(yōu)。雖然神經(jīng)刺激較比常規(guī)神經(jīng)阻滯而言成功率高用時(shí)短，但是此種麻醉方法無(wú)法將神經(jīng)可視化，客觀(guān)依據(jù)缺少，還需要依據(jù)神經(jīng)干的體表投影以及醫(yī)師的豐富經(jīng)驗(yàn)[7,8]。

1.2 超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀行周?chē)窠?jīng)阻滯的有效價(jià)值

當(dāng)前，在神經(jīng)阻滯區(qū)域中，超聲技術(shù)受到麻醉醫(yī)師的廣泛關(guān)注，但是對(duì)坐骨神經(jīng)等區(qū)域較深，同時(shí)相對(duì)較小的神經(jīng)來(lái)說(shuō)，應(yīng)用高頻超聲予以神經(jīng)阻滯時(shí)，會(huì)因位置較深難以準(zhǔn)確定位神經(jīng)位置，導(dǎo)致神經(jīng)阻滯難度加大，降低神經(jīng)阻滯的成功率以及安全價(jià)值[9,10]。

2.超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下周?chē)窠?jīng)阻滯的安全性

相對(duì)于超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的安全價(jià)值來(lái)說(shuō)，研究廣泛對(duì)神經(jīng)損傷進(jìn)行關(guān)注，神經(jīng)損傷的出現(xiàn)一般通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)來(lái)證實(shí)，可能有以下幾點(diǎn)原因[11]：①穿刺針誤進(jìn)入到神經(jīng)內(nèi)；②局麻藥物濃度較大，作用時(shí)間長(zhǎng)[12]；③穿刺針受損合并局麻藥物，注入麻藥濃度較高，同時(shí)量大；④可能和注入藥物時(shí)的壓力以及速度相關(guān)[13]。因此在常規(guī)理論上來(lái)看，應(yīng)用神經(jīng)刺激引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯，可以降低神經(jīng)損傷發(fā)生率以及減少神經(jīng)損傷的疼痛程度，但是經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)證實(shí)和臨床報(bào)道，單獨(dú)應(yīng)用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)無(wú)法降低神經(jīng)損傷率[14]。

另外，臨床通過(guò)超聲引導(dǎo)下周?chē)窠?jīng)阻滯能夠更加直白觀(guān)看到需要阻滯的神經(jīng)，以及注射針劑的位置，同時(shí)觀(guān)察到注入藥物后神經(jīng)周?chē)Y(jié)構(gòu)的改變，以此降低神經(jīng)損傷發(fā)生率[15]。如果穿刺針誤穿進(jìn)神經(jīng)外膜，出現(xiàn)神經(jīng)損傷后，需要恢復(fù)幾周甚至是幾個(gè)月，損傷因素又包含神經(jīng)拉伸、擠壓等。

3.討論

目前，雖然超聲技術(shù)的應(yīng)用，可以對(duì)神經(jīng)組織和穿刺針位置進(jìn)行觀(guān)察，但是如果進(jìn)行局麻藥物的注射時(shí)，想要始終對(duì)穿刺針進(jìn)行固定是無(wú)法達(dá)成的，即使穿刺針穿進(jìn)神經(jīng)外膜，也無(wú)法避免神經(jīng)永久性損傷，因此僅僅依靠神經(jīng)刺激儀器或者超聲技術(shù)，予以神經(jīng)阻滯降低神經(jīng)損傷的概率是較低的。超聲技術(shù)在臨床麻醉中得到廣泛應(yīng)用，也已經(jīng)成為麻醉醫(yī)師進(jìn)行神經(jīng)阻滯時(shí)，動(dòng)靜脈穿刺和經(jīng)食道超聲技術(shù)的有效觀(guān)察方法，雖然超聲引導(dǎo)下周?chē)窠?jīng)阻滯技術(shù)發(fā)展較快，但因臨床樣本量缺乏，所以關(guān)于超聲引導(dǎo)下周?chē)窠?jīng)阻滯安全性和有效性需要臨床進(jìn)一步判定。