常用影像學(xué)檢查對(duì)結(jié)直腸癌的診斷及術(shù)前評(píng)估價(jià)值

李曉峰 鄭錦陽 龐紅霞 楊梅 朱晉峰

1 福建省泉州市第一醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 （福建 泉州 362000）

2 福建省泉州市第一醫(yī)院病理科 （福建 泉州 362000）

內(nèi)容提要： 結(jié)直腸癌作為一種典型的消化系統(tǒng)惡性腫瘤其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著患者年齡的增加而不斷上升，手術(shù)主要適用于早期患者，因此早診斷、早治療才是保證結(jié)直腸癌患者生命的關(guān)鍵，而有效的手術(shù)很大程度上依靠于準(zhǔn)確的術(shù)前分期評(píng)估，因此臨床多以超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查來獲知病灶的位置、大小、形態(tài)、分期等信息。文章試探究多層螺旋CT、MRI成像、結(jié)直腸超聲、PET/CT對(duì)結(jié)直腸癌的診斷及術(shù)前評(píng)估價(jià)值。

結(jié)直腸癌是癌癥致死的主要病因之一，在我國(guó)與歐美各國(guó)均呈現(xiàn)出不斷上升的發(fā)病趨勢(shì)，這種癌癥預(yù)后與分期聯(lián)系密切，五年生存率約為40%～60%[1]。對(duì)于結(jié)直腸癌患者而言，保證生存的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確的早期診斷與治療，而借助影像學(xué)手段為患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，則能發(fā)現(xiàn)腫瘤的大小、位置、有無病灶轉(zhuǎn)移等信息，指導(dǎo)臨床治療，甚至評(píng)估患者的預(yù)后。目前，用于結(jié)直腸癌術(shù)前評(píng)估診斷的影像學(xué)方法主要有光學(xué)結(jié)腸鏡、CT、磁共振、超聲等，本文選擇多層螺旋CT與MRI成像、結(jié)直腸超聲、PET/CT等影像學(xué)手段，綜合相關(guān)研究成果，試探究其在結(jié)直腸癌的診斷與術(shù)前評(píng)估中的重要價(jià)值。

1.多層螺旋CT

1.1 多層螺旋CT的三大技術(shù)

多層螺旋CT診斷主要依靠其三大技術(shù)。多層螺旋CT“后處理”技術(shù)通過調(diào)整橫斷面圖像的窗位、窗寬來獲取結(jié)腸與腸外其他器官的狀況，但是僅從窗位、窗寬的不同來了解信息是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，例如，單純檢測(cè)橫斷面在息肉的檢出上敏感度較低，因此在使用多層螺旋CT時(shí)還需要利用多平面圖形重建技術(shù)，即從任何角度都可以觀察到病灶的大小、形態(tài)、是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及與周邊組織的關(guān)系。此外，為了了解結(jié)腸癌病灶的血供狀況，還應(yīng)使用容積再現(xiàn)技術(shù)來獲知癌灶內(nèi)外的血流豐富程度，以實(shí)現(xiàn)對(duì)病灶性質(zhì)的準(zhǔn)確診斷。

1.2 多層螺旋CT的價(jià)值體現(xiàn)

首先，多層螺旋CT檢查可以彌補(bǔ)腸鏡檢查、鋇劑造影的缺陷。其次，多層螺旋CT檢查可以通過增強(qiáng)掃描清晰了解到病灶狀況、病灶和周邊組織臟器之間的關(guān)系、病灶的血供狀況，進(jìn)而對(duì)臨床治療提供積極的指導(dǎo)。此外，臨床可以將病灶的增強(qiáng)程度、浸潤(rùn)程度、是否存在轉(zhuǎn)移等征象等信息與手術(shù)切除腫瘤標(biāo)本的免疫組化結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，以實(shí)現(xiàn)對(duì)結(jié)腸癌的準(zhǔn)確術(shù)前分期，進(jìn)而為患者選擇更加適合的治療術(shù)法。

目前，多層螺旋CT對(duì)進(jìn)展期大腸癌的診斷與臨床病理的Borrmann分型具有非常高的一致性；術(shù)前對(duì)結(jié)腸癌的Dukes分期約有90%的診斷準(zhǔn)確性，由此可知多層螺旋CT無論是在指導(dǎo)臨床治療還是在評(píng)估療效上均有非常重要的價(jià)值[2]。

2.MRl成像

2.1 MRI成像診斷直腸癌應(yīng)用的主要序列

T1WI和T2WI是MRI掃描最基本的序列，T2WI序列可以將直腸壁清晰顯示出來，并能對(duì)直腸三層結(jié)構(gòu)進(jìn)行準(zhǔn)確的分辨：腸周脂肪有高信號(hào)表現(xiàn)，固有肌層有低信號(hào)表現(xiàn)，黏膜與黏膜下層雖然也有高信號(hào)表現(xiàn)，但其腫瘤信號(hào)卻介于二者之間，即低于腸周脂肪的同時(shí)高于肌層，基于這一特性T2WI序列能夠清晰顯示系膜筋膜，評(píng)判環(huán)周切原是否受到侵犯，反映腫瘤的浸潤(rùn)程度；而T1WI則可以顯示出骨盆骨質(zhì)異常與直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)[3]。此外，DWI序列也是常用的序列之一，其可以輔助T分期，顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，雖然該序列圖像信噪比一般，但可以清晰顯示腫瘤邊緣，對(duì)T2與T3分期均具有較高的準(zhǔn)確性[4]。

2.2 MRI成像的價(jià)值體現(xiàn)

MRI成像可以顯示出腫瘤下緣與肛緣之間的距離，據(jù)此可以決定能否保留肛門，一般而言，若是距離＜2cm，肛門很難保留；若是距離≥2cm，則保肛率將會(huì)顯著提高[5]。

利用MRI可以進(jìn)行T分期，若術(shù)前T分期準(zhǔn)確則有利于降低患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率，減輕因放化療而導(dǎo)致的毒副反應(yīng)。而前文提及的DWI與T2WI均在T2和T3腫瘤分期上有著重要的價(jià)值，可以反映出病變的界限。

利用MRI可以對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷。一般情況下，轉(zhuǎn)移性的淋巴結(jié)可能是正常大小，反應(yīng)性淋巴結(jié)可能會(huì)增大，因此單憑淋巴結(jié)的大小并不能確定其受累與否，例如，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)有1/2以上不足5mm，但隨著淋巴結(jié)增大與轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的提高，直徑超過4mm的轉(zhuǎn)移概率明顯提高。T2WI序列中邊界不規(guī)則、信號(hào)為混合型的淋巴結(jié)可以被判斷為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，關(guān)于這一點(diǎn)的診斷，特異性高達(dá)97%、敏感性高達(dá)85%左右[6]。

綜上所述，MRI成像可以清晰顯示直腸壁各層結(jié)構(gòu)，不僅能指導(dǎo)手術(shù)方案，決定患者能否保留肛門、是否需要在術(shù)中擴(kuò)大對(duì)淋巴結(jié)的清掃范圍，還能輔助T分期、判斷環(huán)周切緣以評(píng)估術(shù)后復(fù)發(fā)率，其在直腸癌術(shù)前評(píng)估、診斷與術(shù)后預(yù)后評(píng)估上均具有非常重要的價(jià)值。

3.結(jié)直腸超聲

超聲具有簡(jiǎn)便易行的優(yōu)點(diǎn)，雖然無法如內(nèi)鏡檢查一樣直觀、精確地發(fā)現(xiàn)病灶情況，但可以檢查腸壁和腸腔外的病變以及周圍器官改變給腸壁帶來的影響，對(duì)結(jié)腸癌約有90%左右的診斷準(zhǔn)確率。

借助超聲內(nèi)鏡、腔道超聲顯像等超聲技術(shù)進(jìn)行檢查，可發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌病灶具有如下聲像特征：①潰瘍型：中心凹陷、周邊隆起，內(nèi)膜面呈菜花狀，壁厚且不均勻。若病灶穿過腸壁侵及周圍器官，則器官間邊界清晰、回聲斷裂，且被侵及器官聲像與腫瘤性征相同。②浸潤(rùn)型：腸壁增厚，侵及全周時(shí)腸腔狹窄甚至梗阻，有假腎征或靶環(huán)征，中心有不規(guī)則的強(qiáng)回聲，外周有厚且不規(guī)則的弱回聲[7]。

借助超聲獲取癌灶侵及深度還可以用于判斷腫瘤分期：腫瘤僅侵及黏膜層與黏膜下層為T1期（早期癌），腫瘤侵及固有肌層與漿膜層為T2期（進(jìn)展期癌），腫瘤穿透腸壁、鄰接周圍組織為T3期（進(jìn)展期癌），腫瘤侵及周圍器官為T4期（進(jìn)展期癌）[8]。

4.PET/CT

在T分期診斷上聯(lián)合使用CT、MRI、超聲便可以了解病灶的大小與局部浸潤(rùn)情況，并且上述技術(shù)的分辨率與準(zhǔn)確性也優(yōu)于PET/CT，但是術(shù)前接受過放化療治療的病灶無法通過上述影像學(xué)技術(shù)區(qū)分殘留的腫瘤與纖維壞死灶，因此需要借助PET/CT來進(jìn)行更加合理的術(shù)前分期。

事實(shí)上，在N分期的診斷上，上述影像技術(shù)均有明顯的局限性，靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均不高，而PET/CT對(duì)術(shù)前受侵淋巴結(jié)則有95%的特異度。在M分期的診斷上，PET/CT對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移特別是肝外腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移具有更加明顯的優(yōu)勢(shì)，PET/CT可謂是最佳的評(píng)估分期模式，特異度、準(zhǔn)確度均高于90%，靈敏度也接近80%[9,10]。對(duì)于N分期和M分期，PET/CT有著其他影像技術(shù)所無法媲美的優(yōu)勢(shì)，臨床可以據(jù)此做出更加準(zhǔn)確的診斷。

5.小結(jié)

多層螺旋CT、MRI成像、結(jié)直腸超聲、PET/CT對(duì)結(jié)直腸癌的診斷及術(shù)前評(píng)估有著非常重要的價(jià)值，臨床應(yīng)為結(jié)直腸癌患者積極采取上述影像學(xué)診斷。