血流動(dòng)力學(xué)導(dǎo)向心肺復(fù)蘇在急診中的應(yīng)用價(jià)值

崔秀平 莊炯宇 付東明 張映坤

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［1］, 心臟驟停在全球范圍內(nèi)造成患者死亡原因中占主導(dǎo)地位。全球每年約有400萬心臟驟停的患者, 但僅有不到4%的患者可以痊愈出院。目前對心臟驟?；颊呔凑铡?015美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》［2］進(jìn)行心肺復(fù)蘇。如何保證高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇一直是學(xué)術(shù)界研究的熱點(diǎn)［3］。2017年1～12月本院采用在心肺復(fù)蘇過程中監(jiān)測CO、IBP及PETCO2血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)來評(píng)估及優(yōu)化胸外按壓質(zhì)量、調(diào)整呼吸頻率及呼吸末正壓, 達(dá)到了理想的冠狀動(dòng)脈灌注壓和心輸出量, 從而提高了心肺復(fù)蘇成功率及24 h存活率。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年1～12月本院在急診搶救室行心肺復(fù)蘇的18例患者作為對照組, 另選2017年1～12月本院在急診搶救室行心肺復(fù)蘇的20例患者作為治療組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜65歲；②心臟驟停時(shí)間＜30 min；③積極配合醫(yī)生的各項(xiàng)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)傷、各種疾病終末期的患者；②對所用藥物具有過敏史的患者。其中, 對照組男 10 例 , 女 8 例 , 平均年齡 (45.13±3.82)歲 , 心臟驟停時(shí)間(12.51±1.91)min；治療組男12例, 女8例, 平均年齡(46.22±3.54)歲, 心臟驟停時(shí)間(11.73±1.69)min。將治療組患者按是否恢復(fù)自主循環(huán)分為成功組和失敗組。對照組和治療組患者性別、年齡及心臟驟停時(shí)間等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。整個(gè)研究在患者家屬知情的情況下進(jìn)行。

1. 2 方法 兩組患者均遵照《2015美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》［2］, 提供高質(zhì)量心肺復(fù)蘇術(shù), 包括心臟胸外按壓、氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣、除顫及藥物應(yīng)用。治療組患者在胸外按壓的同時(shí)進(jìn)行胸阻抗法監(jiān)測(ICG)、橈動(dòng)脈置管及PETCO2監(jiān)測。ICG 監(jiān)測儀(Cardio Dynamics, 美國 )：分別在患者軀干兩側(cè)貼上4枚電極片, 并連接ICG監(jiān)測儀。橈動(dòng)脈置管方法：選用BD直刺動(dòng)靜脈留置針(22～24 G)穿刺, 并連接換能器到監(jiān)護(hù)儀, 采用肝素氯化鈉溶液持續(xù)沖洗,2 ml/h。PETCO2監(jiān)測方法：PETCO2監(jiān)測模塊接于氣管導(dǎo)管近段及呼吸機(jī)管道連接處。通過監(jiān)測心肺復(fù)蘇過程中無創(chuàng)CO、IBP及PETCO2的指標(biāo)水平來評(píng)估及優(yōu)化胸外按壓的質(zhì)量、調(diào)整呼吸頻率及呼吸末正壓, 達(dá)到心肺復(fù)蘇時(shí)CO≥1.5 L/min、舒張壓 (DBP)≥20 mm Hg、PETCO2≥10 mm Hg。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者自主循環(huán)恢復(fù)及24 h存活情況；比較成功組和失敗組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平。治療組患者連接ICG監(jiān)測儀及配備PETCO2、IBP檢測模塊的多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀(型號(hào)：Philips MP50), 測定患者的CO、IBP［DBP、收縮壓(SBP)］、PETCO2等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo), 均連續(xù)測量3次, 取平均值。自主循環(huán)恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)參照邵孝缺等制定的復(fù)蘇有效指標(biāo)判斷療效：自主循環(huán)恢復(fù)成功指征：①瞳孔由大變小, 對光反應(yīng)恢復(fù)；②有腦組織功能恢復(fù)的跡象：患者出現(xiàn)掙扎、肌張力增加、吞咽動(dòng)作、自主呼吸恢復(fù)；③心電圖示波屏上出現(xiàn)交界區(qū)、房性或竇性心律, 出現(xiàn)心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)亦視為有效；④發(fā)紺消退。自主循環(huán)恢復(fù)失敗指復(fù)蘇前后生命體征無改善。自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間指以按壓開始記時(shí)起到自主循環(huán)恢復(fù)成功。復(fù)蘇終點(diǎn)均為以按壓開始記時(shí)起1 h。24 h存活時(shí)間以開始恢復(fù)心跳開始記時(shí)。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-x±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者自主循環(huán)恢復(fù)情況、自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間及24 h存活情況比較 治療組患者自主循環(huán)恢復(fù)率為80.00%,自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間為(18.52±3.68)min, 24 h存活率為70.00%；對照組患者自主循環(huán)恢復(fù)率為44.44%, 自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間為(33.25±4.56)min, 24 h存活率為33.33%。治療組患者自主循環(huán)恢復(fù)率、24 h存活率高于對照組, 自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間短于對照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2. 2 成功組和失敗組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較 治

療組患者按是否恢復(fù)自主循環(huán)分為成功組(16例)與失敗組(4例)。成功組IBP、PETCO2、CO水平顯著高于失敗組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。成功組 IBP＞90/30 mm Hg,PETCO2＞20 mm Hg；失敗組 IBP＜80/20 mm Hg, PETCO2＜10 mm Hg,CO＜1.5 L/min。見表 2。

表1 兩組患者自主循環(huán)恢復(fù)情況、自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間及24 h 存活情況比較［n(%),±s］

表1 兩組患者自主循環(huán)恢復(fù)情況、自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間及24 h 存活情況比較［n(%),±s］

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 自主循環(huán)恢復(fù)自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間 (min) 24 h 存活對照組 18 8(44.44) 33.25±4.56 6(33.33)治療組 20 16(80.00)a 18.52±3.68a 14(70.00)a

表2 成功組和失敗組CO、IBP、PETCO2比較(±s)

表2 成功組和失敗組CO、IBP、PETCO2比較(±s)

注 ：與失敗組比較 , aP＜0.05

組別 例數(shù) IBP PETCO2(mm Hg) CO(L/min)DBP(mm Hg) SBP(mm Hg)成功組 16 35.68±3.21a 92.45±2.41a 23.50±2.33a 1.92±0.45a失敗組 4 19.52±4.25 68.31±3.25 9.30±3.12 1.25±0.21

3 討論

2015年美國心臟協(xié)會(huì)在《2015美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》［2］中提出高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇, 包括胸外按壓速率100～120次/min；按壓幅度成人為5～6 cm；保證每次按壓后胸廓充分彈回；盡可能減少按壓中斷；避免過度通氣, 可按照每6秒給予1次人工呼吸或機(jī)械通氣。但目前在臨床執(zhí)行上存在一定的弊端, 如無法準(zhǔn)確監(jiān)測按壓的具體深度與胸廓充分彈回, 實(shí)際心肺復(fù)蘇中, 救援者胸外按壓的質(zhì)量變化很大, 隨著救援人員體力的下降, 按壓深度都會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于指南要求的標(biāo)準(zhǔn)［4］, 降低心肺復(fù)蘇的效果。為了提高對指南的依從性, 必須建立科學(xué)有效的信息反饋機(jī)制。因此,指南建議在臨床上可通過監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)IBP及PETCO2等來動(dòng)態(tài)評(píng)估胸外按壓質(zhì)量與冠狀動(dòng)脈血流灌注情況。這些監(jiān)測和反饋技術(shù)無論在臨床實(shí)踐, 還是在臨床培訓(xùn)中都被證實(shí)能夠改善胸外按壓質(zhì)量, 提高患者的生存預(yù)后［5］。

國外研究報(bào)告［6］, 以心跳驟停豬模型為研究對象, 比較血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)引導(dǎo)的心肺復(fù)蘇法與胸部按壓深度引導(dǎo)的心肺復(fù)蘇法之短期存活率的差異, 結(jié)果顯示冠狀動(dòng)脈灌注壓為20 kPa的實(shí)驗(yàn)組存活率最高100.0%(8/8), 胸部按壓深度為51 mm組次之37.5%(3/8), 胸部按壓深度為33 mm組最低12.5%(1/8), 冠狀動(dòng)脈灌注壓為20 kPa的實(shí)驗(yàn)組存活率高于胸部按壓深度為51 mm組、胸部按壓深度為33 mm組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；且存活組的冠狀動(dòng)脈灌注壓高于死亡組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。本研究通過監(jiān)測心肺復(fù)蘇過程中CO、IBP及PETCO2的指標(biāo)來評(píng)估及優(yōu)化胸外按壓的質(zhì)量、調(diào)整呼吸頻率及呼吸末正壓, 達(dá)到理想的冠狀動(dòng)脈灌注壓和心輸出量以保證心肌細(xì)胞及腦細(xì)胞的血液供應(yīng),建立個(gè)體化的復(fù)蘇模式, 從而提高自主循環(huán)恢復(fù)率及24 h存活率, 縮短了自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間。結(jié)果顯示, 治療組患者自主循環(huán)恢復(fù)率80.00%、24 h存活率70.00%高于對照組的44.44%、33.33%, 自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間(18.52±3.68)明顯短于對照組的(33.25±4.56)min, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

Sainio等［7］建議心肺復(fù)蘇時(shí)的IBP要維持在85/30 mm Hg,當(dāng) DBP＜20 mm Hg, 則提示冠狀動(dòng)脈血流灌注不足 ；師瑞等［8］報(bào)告 , 經(jīng)過 20 min 的心肺復(fù)蘇 , PETCO2＞14.4 mm Hg 可預(yù)測心肺復(fù)蘇成功, 其敏感性、準(zhǔn)確性、陽性率均達(dá)到100.0%。本研究在搶救過程中, 成功組的IBP、PETCO2、CO指標(biāo)水平顯著高于失敗組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。成功組IBP＞90/30 mm Hg, PETCO2＞20 mm Hg, 而失敗組IBP＜80/20 mm Hg,PETCO2＜10 mm Hg, CO＜1.5 L/min。這與以上報(bào)告相符合 , 所以本研究認(rèn)為CO、IBP及PETCO2血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不僅可以有效評(píng)價(jià)按壓深度與冠狀動(dòng)脈血流灌注情況, 而且信息及時(shí)反饋有助于優(yōu)化胸外按壓的質(zhì)量、調(diào)整呼吸頻率及呼吸末正壓, 提高自主循環(huán)恢復(fù)率及24 h存活率。

綜上所述, 以血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)引導(dǎo)的心肺復(fù)蘇法可改善自主循環(huán)恢復(fù)率及24 h存活率。熟練的院內(nèi)救援人員應(yīng)接受培訓(xùn), 將復(fù)蘇措施與患者的生理狀況相結(jié)合, 建立個(gè)體化的復(fù)蘇模式。這種策略將是心臟驟停患者治療模式的重大轉(zhuǎn)變, 從而提高心肺復(fù)蘇的成功率及24 h存活率, 值得臨床推廣。