靜脈聯(lián)合口服水化預(yù)防心功能不全患者行急診PCI后對比劑腎病的效果研究

黃嘉熙 詹曉燕 陳壁銘

近年來, 隨著生活水平的提高及普遍存在的不健康生活方式, 急性心肌梗死的發(fā)病率逐年上升。急診PCI治療已是救治急性心肌梗死患者首選的治療方式, 而PCI應(yīng)用范圍的日益廣泛, 讓隨之而來的對比劑腎病的發(fā)病率也呈現(xiàn)出日益增長的趨勢［1,2］。有研究顯示 , 急診 PCI 的患者是發(fā)生對比劑腎病的高風(fēng)險人群［3］。而對比劑腎病的發(fā)生更容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)腎衰竭、死亡等風(fēng)險以及治療費用增加、身體與精神傷害等。目前水化治療是有效預(yù)防對比劑腎病發(fā)生的重要方法［4］, 但國內(nèi)外對口服、靜脈水化策略的選擇、水化用量的控制, 特別是當(dāng)患者出現(xiàn)心功能不全［射血分?jǐn)?shù)(EF)＜40%或Killip＞Ⅰ級)］時如何安全有效地實施等方面有待進一步的研究完善。因此, 本研究選取2016年3月～2018年4月在本院行急診PCI的74例心功能Killip Ⅱ級的患者作為研究對象, 分別進行不同劑量的靜脈聯(lián)合口服水化治療, 觀察其對急診 PCI 后患者發(fā)生對比劑腎病的預(yù)防效果和安全性,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年3月～2018年4月在本院行急診PCI的74例心功能Killip Ⅱ級的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均行急診PCI并在本院接受水化治療；②神志清楚且能夠自理的患者；③心功能Killip Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有碘造影劑使用禁忌證的患者；②對造影劑過敏的患者；③1周內(nèi)使用過造影劑的患者；④其他嚴(yán)重肝腎功能障礙、精神障礙的患者；⑤未進行血液透析等補救措施［5］。所有患者隨機分為實驗組(31例)與對照組(43例)。研究前通過本院倫理委員會批準(zhǔn)并與患者簽署知情同意書。對照組患者中 , 女 11 例 , 男性 32 例 , 平均年齡 (58.61±8.22)歲。實驗組患者中 , 女 8 例 , 男 23 例 , 平均年齡 (61.72±7.13)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1. 2 方法 根據(jù)2010年《冠心病介入診療對比劑應(yīng)用專家共識》［6］推薦, 對于有對比劑腎病危險因素的患者應(yīng)給予等滲晶體液進行靜脈水化。由于所有患者心功能為KillipⅡ級, 在介入開始前按 0.5 ml/(kg·h)予 500 ml 0.9% 氯化鈉溶液靜脈滴注至術(shù)后24 h；同時對照組在急診PCI術(shù)后按患者體重×1 ml/(kg·h)進行常規(guī)口服水化治療；實驗組在急診PCI術(shù)后按患者體重×1.5 ml/(kg·h)進行強化口服水化治療, 口服水化量達(dá)到或超過計劃飲水總量。在治療過程中由護理人員對患者進行指導(dǎo)及計算計劃飲水總量, 飲用水為普通純凈水。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)計兩組患者死亡情況、心功能不全情況、持續(xù)性腎功能不全需要腎臟替代治療等終點事件。比較兩組對比劑腎病發(fā)生情況, 治療前及治療24、48 h的Scr水平。對比劑腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)：急診PCI術(shù)后48～72 h內(nèi)的血清肌酐值較基線絕對值升高≥0.5 mg/dl(44.2 μmol/L)或25%。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 基本情況 兩組均未出現(xiàn)死亡、心功能不全、持續(xù)性腎功能不全需要腎臟替代治療等終點事件。

2. 2 兩組治療前后Scr水平比較 兩組治療前Scr水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療24、48h后, 兩組Scr水平均高于治療前, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；實驗組的增加程度低于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2. 3 兩組治療后對比劑腎病發(fā)生情況比較 治療后, 實驗組對比劑腎病發(fā)生率為6.45%, 低于對照組的25.58%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表 1 兩組治療前后 Scr水平比較 (±s, μmol/L)

表 1 兩組治療前后 Scr水平比較 (±s, μmol/L)

注 ：與治療前比較 , aP＜0.05 ；與對照組比較 , bP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后24 h 治療后48 h實驗組 31 76.28±14.72 90.64±15.52ab 103.75±11.75ab對照組 43 79.73±15.41 99.93±16.83a 110.31±13.84a t 0.968 2.419 2.140 P 0.258 0.011 0.007

表2 兩組治療后對比劑腎病發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

水化治療是目前有效預(yù)防對比劑腎病發(fā)生的重要方式,但關(guān)于對比劑腎病的發(fā)病機制還沒有較為明確的定論［6］, 水化治療主要通過對水分的攝入從而降低腎小管中造影劑的粘度等, 以起到保護腎功能的作用。但對于以何種方式進行水化、不同人群間水化的效果有無差異、在不同人群中水化的用量是否適用等方面尚無明確的結(jié)論。目前國內(nèi)水化治療方式多采用靜脈補液或口服和靜脈補液相結(jié)合［7］。

本研究結(jié)果顯示, 兩組治療前Scr水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)；治療 24、48 h 后 , 兩組 Scr水平均高于治療前, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；實驗組的增加程度低于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。通過對已有相關(guān)參考文獻［8-11］的檢索, 急診PCI后對比劑腎病發(fā)生率一般為11.4%～28.0%, 而本研究的對比劑腎病發(fā)生率為6.45%和25.58%, 比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05), 同時未發(fā)生終點事件, 說明兩種方法在預(yù)防對比劑腎病發(fā)生方面均安全有效,而實驗組方案(強化口服水化)預(yù)防對比劑腎病發(fā)生的效果方面更優(yōu)。但本研究屬于單中心小樣本的研究, 特別是在對心功能不全(Killip＞Ⅰ級)的患者如何在保證水化治療的同時防止因心臟負(fù)荷的加重而誘發(fā)不良事件方面更應(yīng)該切合臨床患者的實際情況。靜脈水化治療的作用效果更快, 更能均勻地分配液體劑量, 但同時也存在快速增加患者心臟負(fù)荷的風(fēng)險, 對心功能不全(Killip＞Ⅰ級)的患者具有更大的風(fēng)險性；強化口服水化治療對患者的攝入量調(diào)節(jié)具有自主性, 安全性更高, 對高危患者術(shù)后采取補救性水化更簡單、安全、有效。

綜上所述, 對心功能KillipⅡ級患者行急診PCI后實施靜脈聯(lián)合口服水化治療對預(yù)防對比劑腎病安全有效, 而實施強化口服水化劑量更優(yōu)于常規(guī)口服水化劑量。