老年肱骨近端四部分骨折患者行人工肱骨頭置換術治療的有效性分析

顧曉嵐 夏聰 屈路強 袁利杰

肱骨近端骨折在老年外傷后所致的骨折排行中居于前列, 其中四部分骨折是肱骨近端骨折中最嚴重的一種, 因肱骨頭血供遭受嚴重破壞, 后期會導致患者肱骨頭缺血性壞死、肩關節(jié)功能障礙, 骨折畸形愈合等嚴重后遺癥, 又由于老年人骨質疏松, 骨折嚴重, 往往給臨床的治療帶來較大困難,目前在臨床上治療該類嚴重骨折所常使用的手術治療方式有下列2種：①人工肱骨頭置換術；②肱骨近端philos鎖定鋼板內固定術。兩種術式各有其優(yōu)缺點, 為分析老年肱骨近端四部分骨折患者行人工肱骨頭置換術治療的有效性, 本文總結了本院治療老年肱骨近端四部分骨折患者的手術方式及療效比較［1］, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2013年1月～2017年12月在本院行人工肱骨頭置換術的外傷所致老年肱骨近端四部分骨折患者40例作為觀察組, 男女比例 17∶23；年齡 64～89歲 , 平均年齡(75.19±5.42)歲。另選取同期在本院行肱骨近端philos鎖定鋼板內固定術的外傷所致老年肱骨近端四部分骨折患者40例作為對照組, 男女比例2∶3；年齡64～88歲, 平均年齡(74.95±5.37)歲。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05), 具有可比性。

1. 2 納入及排除標準 納入標準：①經(jīng)肩關節(jié)正側位X線,肩關節(jié)CT+3D等檢查確診為肱骨近端四部分骨折者；②患者簽署入組同意書。排除標準：①患者既往有精神疾病史, 或者存在其他疾病無法配合相關手術治療及術后康復者；②經(jīng)相關血液檢查明確合并嚴重肝功能、腎功能障礙, 合并心腦血管等相關疾病者；③患者骨折為病理性或開放性者［2］。

1. 3 方法 對照組行肱骨近端philos鎖定鋼板內固定術, 切口為經(jīng)典的胸大肌三角肌入路, 逐層進入, 顯露骨折端后,給予分別復位大小結節(jié)及肱骨干, 將之與肱骨頭復位, 克氏針臨時固定后, 放置鋼板, 注意鋼板高度后給予鎖定螺釘固定, 透視明確骨折端及鋼板、螺釘位置滿意后放置引流管,縫合切口。觀察組行人工肱骨頭置換術, 使用上述相同手術入路, 顯露骨折端, 將大小結節(jié)使用跟腱縫線縫扎標記, 牽拉后顯露內部骨折后游離的肱骨頭, 使用取頭器將肱骨頭完整取出。量取肱骨頭直徑大小后, 將骨折遠端肱骨干內擴髓后 , 安裝合適試模 , 透視完成后 , 置入骨水泥 , 插入假體 , 注意肱骨頭一定的后傾角, 將人工肱骨頭假體放置于肱骨柄頭端, 復位肩關節(jié)后將大結節(jié)和小結節(jié)縫合于肱骨柄假體的縫合孔內, 放置引流管后縫合切口。兩組均在術后48 h內拔除引流管, 同時幫助患者進行術后康復功能鍛煉, 并隨訪患者0.5～2 年 , 整理反饋信息。

1. 4 觀察指標及判定標準 對兩組患者的手術時間、術中出血量、術后主動鍛煉時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況、VAS評分及肩關節(jié)功能情況進行對比。判定標準：使用VAS評分判定患者的術后疼痛情況, 分值越低疼痛情況越輕；使用Neer評分判定肩關節(jié)功能, 等級及評分如下：優(yōu)：90～100 分 , 良 ：80～89 分 , 中 ：70～79 分 , 差 ：＜70 分［3］。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1. 5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者術中情況對比 觀察組患者的手術時間(94.39±19.02)min、術中出血量(412.57±100.07)ml均少于對照組 (121.52±20.45)min、(505.68±150.85)ml, 差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。見表 1。

表1 兩組患者術中情況對比(±s)

表1 兩組患者術中情況對比(±s)

注：與對照組對比, aP＜0.05

組別 例數(shù) 手術時間(min) 術中出血量(ml)觀察組 40 94.39±19.02a 412.57±100.07a對照組 40 121.52±20.45 505.68±150.85 t 6.14 3.25 P＜0.05 ＜0.05

2. 2 兩組患者術后情況對比 觀察組患者的術后主動鍛煉時間、住院時間均明顯短于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。觀察組出現(xiàn)1例肩關節(jié)僵硬；對照組出現(xiàn)3例肩關節(jié)僵硬, 2例內固定鋼板失效, 1例肱骨頭缺血性壞死, 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.50%明顯低于對照組的15.00%, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。觀察組VAS評分為(2.08±1.02)分,與對照組的(2.15±1.09)分比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。觀察組Neer評分中優(yōu)22例、良11例、中5例、差2例, 優(yōu)良率為82.50%；對照組Neer評分中優(yōu)23例、良11例、中4例、差2例, 優(yōu)良率為85.00%；兩組患者的優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表 2 兩組患者術后情況對比［±s, n(%)］

表 2 兩組患者術后情況對比［±s, n(%)］

注 ：與對照組對比 , aP＜0.05

組別 例數(shù) 術后主動鍛煉時間(d) 住院時間(d) 并發(fā)癥 VAS評分(分)觀察組 40 22.91±4.62a 12.91±3.62a 1(2.50)a 2.08±1.02對照組 40 45.08±8.19 15.17±3.85 6(15.00) 2.15±1.09 χ2/t 14.91 2.70 3.91 0.30 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

3 討論

3. 1 肱骨近端骨折為老年人外傷后常見的骨折類型, 根據(jù)Neer分型, 不同的分型可采取不同的治療方式。對于無移位或輕度移位的肱骨近端一部分、二部分骨折可選擇保守治療,懸吊制動。但對于比較嚴重的三部分、四部分骨折則盡量采取手術治療以利于預后, 降低以后并發(fā)癥的發(fā)生率。目前常用的手術治療包括肱骨近端philos鎖定鋼板內固定術和人工肱骨頭置換術［4］。

3. 2 因肱骨近段四部分骨折往往骨折端嚴重, 移位明顯, 肱骨頭與大小結節(jié)、肱骨干的位置關系已完全破壞, 術中無明確解剖標志, 復位相當困難, 且老年人骨質疏松明顯, 雖然使用philos鎖定鋼板后內固定失效已大大減少, 但仍有很多報道內固定失效病例。且因外傷后肱骨頭血供嚴重破壞, 肱骨頭缺血性壞死可能性較大, 故肱骨近端鎖定鋼板內固定術存在術中復位、固定困難、愈合時間長、關節(jié)功能障礙、肱骨頭壞死等并發(fā)癥多等缺點, 治療效果往往不甚滿意。

3. 3 人工肱骨頭置換術作為一種新技術, 避免了反復復位、固定等造成的手術時間延長, 且因使用了肱骨頭假體, 不存在后期肱骨頭缺血性壞死的并發(fā)癥, 故手術可以迅速緩解患者疼痛癥狀, 手術時間明顯減少, 術后并發(fā)癥少, 肩關節(jié)可早期進行功能鍛煉, 是一種很好的選擇［5］。從本研究的結果可以看出, 觀察組VAS評分為(2.08±1.02)分, 與對照組的(2.15±1.09)分比較 , 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；觀察組Neer評分中優(yōu)22例、良11例、中5例、差2例, 優(yōu)良率為82.50%；對照組Neer評分中優(yōu)23例、良11例、中4例、差2例, 優(yōu)良率為85.00%；兩組患者的優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。但人工肱骨頭置換術較philos鎖定鋼板內固定術在手術中及手術后促進患者康復和減少并發(fā)癥的發(fā)生方面具有較為明顯的優(yōu)勢。

3. 4 雖然人工肱骨頭置換術較肱骨近端philos鎖定鋼板在治療老年肱骨近端四部分骨折患者方面優(yōu)勢明顯, 但肱骨頭置換因使用了假體, 若使用時間較長, 假體理論上存在使用壽命, 可能出現(xiàn)假體的常見并發(fā)癥如松動、感染等。目前該研究在老年肱骨近端四部分骨折患者的治療方面效果顯著。對于年輕人的嚴重四部分骨折的治療仍需謹慎。具體選擇何種治療方式仍需根據(jù)患者年齡、骨折類型、骨質疏松情況等選擇具體的手術方式［6-10］。

綜上所述, 老年肱骨近端四部分骨折患者行人工肱骨頭置換術治療的有效性良好, 可以縮短手術時間, 減少術中出血,減少術后并發(fā)癥發(fā)生, 利于術后康復, 臨床上值得推廣應用。