人工耳蝸植入術(shù)后皮瓣相關(guān)并發(fā)癥的臨床特點(diǎn)及處理方法分析

顧晰 吳小波 林有輝 張榕 葉勝難

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（福建350005）

人工耳蝸植入（cochlear implantation，CI）手術(shù)是一種相對(duì)安全的手術(shù)，并且是目前雙耳重度或極重度感音神經(jīng)性聾的首選治療方式。雖然CI在適應(yīng)證選擇、手術(shù)操作及圍手術(shù)期處理等方面都已基本規(guī)范化，但仍有各種各樣的輕度或重度并發(fā)癥發(fā)生。皮瓣相關(guān)并發(fā)癥是CI術(shù)后最令人擔(dān)憂(yōu)的并發(fā)癥之一，隨著手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)、圍手術(shù)期抗生素的使用等，切口/皮瓣感染的發(fā)病率有所下降，Waltzman和Cohen[1]報(bào)道該并發(fā)癥的發(fā)生率在0.5%以下。本研究系統(tǒng)回顧我科由同一位術(shù)者完成的679例人工耳蝸植入手術(shù)，整理出其中發(fā)生術(shù)后皮瓣相關(guān)并發(fā)癥的病例6例，分析其臨床特點(diǎn)、處理過(guò)程及預(yù)后情況，以期對(duì)該并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施有更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2002年10月至2016年12月在我科由同一術(shù)者完成的人工耳蝸植入手術(shù)共679例，隨訪時(shí)間1個(gè)月～14年。其中男413例（60.8%），女266例（39.2%）；年齡11個(gè)月～60歲，中位數(shù)3.6歲；未成年患者621例（＜18歲）（91.5%），成人58例（≥18歲）（8.5%）。所有患者均為雙側(cè)感音神經(jīng)性聾，耳聾程度為重度或極重度聾，術(shù)前配戴大功率助聽(tīng)器效果甚微或無(wú)效，術(shù)前常規(guī)檢查包括聽(tīng)力學(xué)、影像學(xué)、小兒肢體、智力發(fā)育評(píng)估，均符合《人工耳蝸植入工作指南》的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[2]。所有患者在CI術(shù)后全身應(yīng)用頭孢曲松鈉5d。

1.2 研究方法

系統(tǒng)回顧679例CI患者中發(fā)生術(shù)后皮瓣相關(guān)并發(fā)癥的病例，分析其臨床特點(diǎn)、處理過(guò)程及預(yù)后情況。采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定性資料的統(tǒng)計(jì)分析采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 手術(shù)操作

沿耳后溝后1cm做切口，下至乳突尖，上達(dá)耳后溝上端水平向后上45度延長(zhǎng)切口。切開(kāi)皮膚及皮下組織，分離皮下組織向前至骨性外耳道后壁，與顳肌淺層分離后翻開(kāi)皮瓣。與原切口錯(cuò)位約1.5cm切開(kāi)骨膜，制備蒂在前方的肌骨膜瓣，置入撐開(kāi)器，暴露骨性外耳道后壁、道上棘、顳線、乳突、部分顳骨鱗部。沿顳線、外耳道后緣及乳突后緣完整鑿開(kāi)乳突骨皮質(zhì)，置生理鹽水中備用。磨除乳突氣房并削薄外耳道后壁，開(kāi)放鼓竇及鼓竇入口，尋及砧骨短腳。以砧骨短腳尖部為標(biāo)志，在其下方及面神經(jīng)垂直段外側(cè)磨開(kāi)面隱窩骨質(zhì)，暴露圓窗龕。根據(jù)植入耳蝸的接收器模具大小在分離暴露的顱骨上制作骨床，骨床前緣至外耳道后壁約4.0cm。置入植入體后，于圓窗龕前方之鼓岬上耳蝸開(kāi)窗，進(jìn)入鼓階。生理鹽水仔細(xì)沖洗術(shù)野，清除殘余骨渣。插入刺激電極，瘺口封以小塊顳肌筋膜。將浸泡少量地塞米松的明膠海綿輕放置于面神經(jīng)隱窩區(qū)，并將預(yù)留的乳突表面骨皮質(zhì)復(fù)位，參考電極置于顳部骨膜下，縫合已制備的肌骨膜瓣妥善固定移植骨床內(nèi)的接收器，檢測(cè)接收器及電極線工作狀態(tài)正常。逐層縫合切口，耳后加壓包扎。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征及處理過(guò)程

679例人工耳蝸植入手術(shù)發(fā)生皮瓣相關(guān)并發(fā)癥6例，發(fā)生率0.88%，其中男性2例，女性4例，植入年齡最小1歲，最大2歲9個(gè)月。隨訪時(shí)間10個(gè)月至8年1個(gè)月。施行CI手術(shù)至發(fā)生皮瓣相關(guān)并發(fā)癥的時(shí)間間隔最短13天，最長(zhǎng)1年6個(gè)月。分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：3例檢出金黃色葡萄球菌，1例檢出表皮葡萄球菌，1例檢出耐甲氧西林表皮葡萄球菌，1例反復(fù)多次送檢未檢出致病菌。僅1例無(wú)植入體外露，其余5例均有皮瓣壞死及植入體外露，清創(chuàng)術(shù)中均發(fā)現(xiàn)植入體周?chē)吧蠲孑^多炎性肉芽組織生長(zhǎng)。經(jīng)全身使用抗生素、局部換藥（包括穿刺抽液、傷口置管沖洗、放置引流片、抗生素溶液濕敷）、清創(chuàng)及皮瓣轉(zhuǎn)移整復(fù)術(shù)治療后，痊愈2例；經(jīng)清創(chuàng)及皮瓣轉(zhuǎn)移整復(fù)術(shù)治療無(wú)效，最終取出植入體4例（詳見(jiàn)表1）。

2.1.1 保留植入體的病例

病例No.5：1歲時(shí)行右側(cè)人工耳蝸植入術(shù)，術(shù)后20天因外傷致右耳后植入體部位腫脹，當(dāng)時(shí)無(wú)破潰、流膿、植入體外露，腫脹范圍逐漸增大，入院后查體發(fā)現(xiàn)右耳后植入體表面皮膚隆起（見(jiàn)圖1A），范圍約1.5cm 1.5cm，觸之波動(dòng)感，表面無(wú)膿性滲出物。在嚴(yán)格無(wú)菌操作條件下，于腫脹部位穿刺，抽出膿血性液體（見(jiàn)圖1B），送檢細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌。治療上予全身應(yīng)用抗生素抗感染、激素抗炎，局部穿刺抽膿及耳后加壓包扎，治療后局部腫脹消退。隨訪11個(gè)月，局部無(wú)再次積液，傷口愈合良好。

病例No.1：雙側(cè)人工耳蝸植入術(shù)后13天，并發(fā)左側(cè)耳后傷口感染，經(jīng)局部換藥治療，術(shù)后1個(gè)月發(fā)生植入體外露，感染區(qū)域分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌，根據(jù)藥敏結(jié)果全身使用抗生素，優(yōu)鎖、雙氧水局部置管反復(fù)沖洗，金因肽噴灑傷口邊緣，妥布霉素濕敷，待傷口無(wú)膿性分泌物后，行“清創(chuàng)+局部皮瓣轉(zhuǎn)移整復(fù)術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)左顳部一處頭皮破潰約3.0cm 2.0cm，周?chē)庋拷M織增生，切除創(chuàng)口周?chē)∽兤つw，在創(chuàng)口的上方與創(chuàng)口基本垂直做弧形切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織，徹底暴露植入體，將植入體周?chē)吧蠲娴娜庋拷M織徹底清理，電鉆沿原植入體骨床進(jìn)一步磨除顱骨骨質(zhì)，擴(kuò)大加深骨床，用雙氧水、碘伏沖洗術(shù)腔及植入體數(shù)次，沿原位放回植入體，轉(zhuǎn)移已備好的周?chē)】灯ぐ晏钛a(bǔ)缺損后逐層縫合切口，耳后加壓包扎。術(shù)后傷口愈合良好，隨訪8年1個(gè)月未再發(fā)生感染。

圖1 A中黑色虛線所示為耳后腫脹區(qū)；圖1B為穿刺抽吸的膿血性液體。Fig.1 A shows the postauricular swelling region(the dotted black line).Figure 1B shows the purulent fluid which was got by puncture and aspiration.

2.2.2 取出植入體的病例

病例No.4：1歲10個(gè)月時(shí)行右側(cè)人工耳蝸植入術(shù)，術(shù)后1年6個(gè)月發(fā)現(xiàn)右耳后腫脹，局部破潰流膿，予皮膚隆起處穿刺抽液，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為表皮葡萄球菌，予全身應(yīng)用抗生素抗感染、激素抗炎等治療，每日局部換藥。如此治療14天后，局部傷口愈合不良，皮瓣壞死，植入體外露（見(jiàn)圖2）。遂予行清創(chuàng)及皮瓣轉(zhuǎn)移整復(fù)術(shù)，術(shù)中見(jiàn)植入體部位皮下組織呈半透明黃色膠凍樣改變，植入體深面肉芽組織生長(zhǎng)，予徹底清除病變組織，手術(shù)過(guò)程詳見(jiàn)病例No.1。術(shù)后第3天至第24天的切口愈合情況如圖3所示。術(shù)后36天因皮瓣壞死及植入體部分外露再次入院，予行“人工耳蝸取出術(shù)+清創(chuàng)及皮瓣轉(zhuǎn)移整復(fù)術(shù)”，術(shù)后切口愈合良好，隨訪10個(gè)月未再發(fā)生感染。

表1 人工耳蝸植入術(shù)后皮瓣相關(guān)并發(fā)癥患者的臨床特征分析Table 1 The clinical features of patients with flap-related complications after cochlear implantation

其余3例最終取出植入體的病例與病例No.4的情況類(lèi)似。除了病例No.3在取出感染側(cè)植入體的同期行對(duì)側(cè)人工耳蝸植入術(shù)，其余3例取出植入體的患者在隨訪期間未進(jìn)行再次植入手術(shù)。

圖2 黑色虛線所示為皮瓣壞死區(qū)域，白色箭頭所指為外露的植入體Fig.2 The dotted black line indicates the region of flap necrosis and the white arrow indicates the exposed part of the implant.

圖3 清創(chuàng)及皮瓣轉(zhuǎn)移整復(fù)術(shù)后第3、5、14、16、19和24天的切口愈合情況，黑色箭頭指示外露的植入體，紅色箭頭指示肉芽組織。Fig.3 shows the wound healing state on postoperative day 3,5,14,16,19 and 24 respectively after the debridement and rotation scalpflap procedure.The black arrow indicates the exposed part of the implant and the red arrow indicates the granulation tissue.

2.2 相關(guān)因素分析

6例發(fā)生皮瓣相關(guān)并發(fā)癥的患者術(shù)前檢查均無(wú)貧血、低蛋白、低體重等營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)，術(shù)后在院期間無(wú)發(fā)熱、傷口紅腫等感染癥狀。醫(yī)院手術(shù)室從普通潔凈標(biāo)準(zhǔn)改建為千級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，在普通潔凈手術(shù)室行CI手術(shù)的患者共85例，術(shù)后未發(fā)生皮瓣相關(guān)并發(fā)癥，在千級(jí)手術(shù)室行CI手術(shù)的患者共594例，術(shù)后發(fā)生皮瓣相關(guān)并發(fā)癥6例，普通級(jí)和千級(jí)手術(shù)室的皮瓣相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.866，P=0.352）。6例患者的時(shí)間分布特點(diǎn)為：在CI手術(shù)開(kāi)展的前1/3時(shí)間段（約4.7年），CI患者70例，未發(fā)生皮瓣相關(guān)并發(fā)癥；中1/3時(shí)間段，CI患者198例，發(fā)生皮瓣相關(guān)并發(fā)癥2例；后1/3時(shí)間段，CI患者411例，發(fā)生皮瓣相關(guān)并發(fā)癥4例，這三個(gè)時(shí)間段的皮瓣相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.698，P=0.705）。（見(jiàn)表2）

表2 CI術(shù)后皮瓣感染及其相關(guān)因素分析(n=679)Table 2 Analysis of the relevant factors of flap infection after cochlear implantation(n=679)

3 討論

隨著人工耳蝸植入技術(shù)的進(jìn)步、電子耳蝸產(chǎn)品性能的改進(jìn)以及圍手術(shù)期的規(guī)范化治療，相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生率較前下降。但是CI術(shù)后皮瓣相關(guān)并發(fā)癥如皮瓣感染、壞死、植入體外露等，可能會(huì)導(dǎo)致植入體取出、二次植入等嚴(yán)重后果，故對(duì)此類(lèi)并發(fā)癥因引起足夠的重視。由于缺乏處理這類(lèi)感染最優(yōu)方法的數(shù)據(jù)，耳科醫(yī)生面臨著很大的挑戰(zhàn)。

3.1 國(guó)內(nèi)外有關(guān)該并發(fā)癥的相關(guān)報(bào)道

目前國(guó)內(nèi)外人工耳蝸植入中心報(bào)道術(shù)后皮瓣感染的發(fā)生率為0.28%～2.6%[3-12]。感染導(dǎo)致皮瓣壞死、植入體外露的病例中，植入體的取出率各中心報(bào)道相差較大，為0～100%[4-8,10（]0%[4,6]、100%[5,7,10]、28.57%[8）]。本研究的皮瓣感染發(fā)生率為0.88%；在5例伴有皮瓣壞死及植入體外露的病例中，最終取出植入體4例，占80%。劉軍等[3]分析259例人工耳蝸植入患者的并發(fā)癥，其中耳后皮瓣感染1例，發(fā)生率0.39%，經(jīng)抗炎治療和局部換藥，愈合，無(wú)皮瓣壞死及植入體外露。邱建華等[5]報(bào)道CI術(shù)后切口感染的發(fā)生率為0.7%（3/416），其中術(shù)后遲發(fā)性切口感染2例（不伴植入體外露），經(jīng)處置后均痊愈；切口感染致植入體外露1例，最終取出植入體，行對(duì)側(cè)耳蝸植入。根據(jù)以上的研究結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后皮瓣感染不伴植入體外露的病例大部分可以通過(guò)抗感染、局部換藥、穿刺抽吸、加壓包扎等治療得到痊愈；而伴皮瓣壞死及植入體外露的病例即使給予抗感染、清創(chuàng)、轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)等治療，也很難避免最終取出植入體的結(jié)果。

3.2 CI術(shù)后皮瓣感染/壞死的原因

分析原因主要有以下幾個(gè)方面：①切口/皮瓣設(shè)計(jì)不合理：在嬰幼兒耳蝸植入患者中，術(shù)區(qū)皮膚病變發(fā)生的概率較高，主要是因?yàn)橹踩塍w相對(duì)于嬰幼兒的頭部較大以及在其顱骨上制作的骨槽深度相對(duì)于刺激器較淺，若切口設(shè)計(jì)不合理，可能造成縫合時(shí)皮膚的張力過(guò)大、皮瓣血供變差，從而容易繼發(fā)皮瓣感染及壞死。為避免這種情況的發(fā)生，切口及皮瓣的設(shè)計(jì)十分重要[13]，術(shù)者應(yīng)把握切口的位置和皮瓣的類(lèi)型，做到盡量保留皮瓣的血供和靜脈、淋巴回流并減少縫合的張力。世界各地人工耳

蝸植入中心設(shè)計(jì)的手術(shù)切口及頭皮瓣各有不同，常見(jiàn)的四種為“C”型、“S”型、倒“U”型和倒“J”型切口[14]。耳后“C”型切口，皮瓣的壞死率較高[15,16]。Waltzman和Cohen[1]認(rèn)為采用耳后倒“J”型皮瓣，既能保證足夠的血液供應(yīng)和靜脈回流，同時(shí)切口小且愈合后不影響外觀。另有研究認(rèn)為采用簡(jiǎn)化的弧形切口（避免巨大皮瓣）可以減少皮瓣并發(fā)癥[17,18]。無(wú)論采用何種切口及皮瓣技術(shù)，刺激/接收器距切口緣至少要達(dá)到1.5cm，以保證刺激/接收器的邊緣與耳后麥克風(fēng)或耳背式言語(yǔ)處理器不至于相抵。②外傷：相繼有研究[7,8]報(bào)道部分CI術(shù)后皮瓣感染的患者有明確的頭部外傷史。我們的研究中也有2例在頭部外傷后出現(xiàn)植入側(cè)耳后腫脹，之后繼發(fā)皮瓣感染。③細(xì)菌生物膜與異物反應(yīng)。由銅綠假單胞菌引起的皮瓣感染是皮瓣壞死的高危因素，這種病原菌可在植入體表面移植并誘導(dǎo)細(xì)菌生物膜的形成。植入體表面的細(xì)菌生物膜會(huì)導(dǎo)致感染反復(fù)發(fā)作，甚至導(dǎo)致植入體取出[19,20]。Kanaan等[21]發(fā)現(xiàn)，耳蝸植入后12個(gè)月左右有超過(guò)半數(shù)的植入體表面可檢測(cè)出細(xì)菌生物膜。Migirov等[22]報(bào)道了15例因植入裝置失靈取出植入體行組織病理學(xué)研究的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)在放入人體內(nèi)3個(gè)月～11年，所有植入體的周?chē)纬杉傩园壹奥匝装Y反應(yīng)，其中7例可見(jiàn)以多核異物巨細(xì)胞為特征的典型的非感染性異物反應(yīng)；盡管對(duì)植入體材料的異物反應(yīng)或過(guò)敏反應(yīng)引起了明顯的組織學(xué)改變，但這些患者并無(wú)炎癥或感染的臨床表現(xiàn)。CI術(shù)后異物反應(yīng)或過(guò)敏反應(yīng)也可出現(xiàn)明顯的臨床癥狀或引起嚴(yán)重并發(fā)癥如植入體外露等，其癥狀與復(fù)發(fā)性傷口感染十分相似，當(dāng)出現(xiàn)腫脹、囊泡形成、流膿或遲發(fā)性裝置暴露時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)在排除感染后考慮到異物反應(yīng)的可能性[23]。④其他：有研究[12]發(fā)現(xiàn)兒童CI術(shù)后傷口感染最常見(jiàn)的病因是縫線膿腫，這是由于使用了不可吸收的聚丙烯縫線；而成人感染的原因是先前頭頸部腫瘤放療的遲發(fā)效應(yīng)。術(shù)中過(guò)分牽拉或操作粗暴致骨膜損傷可能也是術(shù)后感染的原因之一。感染的首發(fā)時(shí)間可能是挽救植入體的另一個(gè)關(guān)鍵因素，我們的研究中有2例保留植入體且痊愈的病例，其從植入至發(fā)生感染的時(shí)間間隔分別為13天和20天，均小于1個(gè)月。我們考慮手術(shù)至發(fā)生皮瓣感染的時(shí)間越短，治愈的可能性越大，反之，植入體取出的概率越大，但由于樣本量較少，目前無(wú)法得到有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)論。

3.3 預(yù)防及處理措施

早期的研究認(rèn)為，可以通過(guò)改變植入體的位置[15]、高壓氧[16]、局部轉(zhuǎn)移皮瓣[24]等方法來(lái)處理皮瓣壞死、植入體外露的并發(fā)癥，但多數(shù)情況下，都需將植入體取出，在對(duì)側(cè)耳植入新的人工耳蝸；而且大部分生物膜相關(guān)性植入體感染的病例需要早期取出植入體。近期的研究[6,7,10,13,25]針對(duì)皮瓣感染/壞死的并發(fā)癥所提出的預(yù)防策略主要包括：術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作；合理設(shè)計(jì)切口及皮瓣，皮膚切口與肌骨膜瓣切口應(yīng)相互錯(cuò)開(kāi)，不要在同一平面，以免植入體壓迫導(dǎo)致局部血運(yùn)差而影響愈合；術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用足量抗生素；出現(xiàn)血腫時(shí)及時(shí)加壓包扎及穿刺抽吸；積極治療急性化膿性中耳炎等。

張宏征等[8]報(bào)道CI術(shù)后皮瓣感染性炎癥首次發(fā)病時(shí)間為術(shù)后2個(gè)月～10年；我們的研究發(fā)現(xiàn)植入至發(fā)生感染的時(shí)間間隔最短13天，最長(zhǎng)1年6個(gè)月。因此，CI術(shù)后的長(zhǎng)期隨訪十分必要，定期隨訪有利于發(fā)現(xiàn)早期的皮瓣病變并及時(shí)予以治療。各中心[8-10,12,21]報(bào)道的細(xì)菌譜有一定的重疊，最常見(jiàn)的為金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌。因此一旦懷疑感染，應(yīng)針對(duì)常見(jiàn)致病菌應(yīng)用足量足療程抗生素。有研究報(bào)道[26]在外科清創(chuàng)及轉(zhuǎn)皮瓣手術(shù)的同時(shí)，在植入體表面覆蓋一層可吸收的浸染慶大霉素的膠原蛋白片，成功治愈了3例難治性CI術(shù)后軟組織感染。該膠原蛋白片可在局部釋放高濃度抗生素，能有效對(duì)抗耐藥菌。有學(xué)者[12]提出在皮瓣重建手術(shù)時(shí)將植入體轉(zhuǎn)移到新的位置，即設(shè)備轉(zhuǎn)位手術(shù)是一種有效的治療感染的手段，但可能帶來(lái)更高的醫(yī)源性電極損傷的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)殡姌O可能會(huì)嵌入新骨中，醫(yī)師應(yīng)權(quán)衡利弊、仔細(xì)操作。這些處理措施或許是治療皮瓣相關(guān)并發(fā)癥的新希望。CI術(shù)后血清腫（seroma）是另一個(gè)值得關(guān)注的植入體周?chē)ぐ晗嚓P(guān)并發(fā)癥，有研究報(bào)道[27]其發(fā)生率為1%且其中26.7%演變?yōu)橹踩塍w周?chē)撃[。經(jīng)過(guò)及時(shí)有效地引流、應(yīng)用抗生素和加壓包扎，66.7%（10/15）的血清腫病例在兩周內(nèi)痊愈，但是33.3%（5/15）的病例發(fā)展為皮瓣壞死，并且需行對(duì)側(cè)再植入術(shù)，因此，該研究認(rèn)為超過(guò)兩周無(wú)改善的血清腫需要手術(shù)引流。是否將血清腫超過(guò)兩周無(wú)改善作為手術(shù)引流的指征需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

人工耳蝸植入手術(shù)仍然是一種安全而且可靠的治療手段，由于技術(shù)改進(jìn)、采用更小的切口以及隨訪制度的不斷完善，各種并發(fā)癥的發(fā)生率逐漸下降。由于植入體的存在，CI術(shù)后皮瓣感染可能演變?yōu)閺?fù)雜性、難治性感染，而目前尚無(wú)公認(rèn)的最佳治療手段。隨著經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，專(zhuān)科醫(yī)師應(yīng)盡可能減少該并發(fā)癥的發(fā)生，并在其發(fā)生時(shí)采取最有效的治療方式，減少患者的痛苦，提高治愈率。