膽道閉鎖圍術(shù)期營養(yǎng)狀況評價的臨床意義

詹江華，王立

膽道閉鎖（biliary atresia，BA）是以肝內(nèi)外膽管進(jìn)行性炎癥、纖維性梗阻為特點，導(dǎo)致膽汁淤積及進(jìn)行性肝纖維化的嬰幼兒嚴(yán)重肝膽系統(tǒng)疾病。目前公認(rèn)的治療方法是先期行Kasai 手術(shù)，若術(shù)后效果不佳，則行親體肝移植手術(shù)治療。臨床關(guān)注Kasai手術(shù)方式改進(jìn)以及術(shù)后并發(fā)癥對BA 患兒自體肝生存影響的同時，還應(yīng)注意BA 患兒圍術(shù)期的營養(yǎng)狀況評估；因BA 患兒圍術(shù)期的營養(yǎng)狀況會影響Kasai 手術(shù)效果、術(shù)后快速康復(fù)及術(shù)后長期自體肝生存情況和肝移植術(shù)前評估結(jié)果。然而BA 患兒圍術(shù)期的營養(yǎng)狀況在臨床上易被忽視，本文就BA患兒圍術(shù)期營養(yǎng)狀況對術(shù)后自體肝生存及對肝移植的影響論述如下。

1 BA患兒營養(yǎng)不良發(fā)生原因

BA患兒由于能量攝入與消耗無法達(dá)到平衡，易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。一方面，BA患兒由于膽道阻塞引起膽汁淤積，膽汁酸無法排除，導(dǎo)致脂肪、脂溶性維生素（維生素A、D、E、K）和中鏈氨基酸吸收受到阻礙。再者，為了防止膽管炎的發(fā)生，延長空腸膽支的長度（45～60 cm），這段“曠置”的小腸不能完成營養(yǎng)吸收功能，會影響整個機(jī)體對于營養(yǎng)素的吸收，患兒臨床上可表現(xiàn)為Kasai 術(shù)后生長發(fā)育遲緩、低體質(zhì)量、消瘦。另一方面，膽汁酸淤積在肝內(nèi)，由于膽汁酸的細(xì)胞毒作用，導(dǎo)致肝損害，加重肝功能不良，蛋白合成功能受損［1］。同時，肝硬化導(dǎo)致的門脈高壓、腹水以及消化道出血和感染均會進(jìn)一步增加能量代謝，使BA 患兒的攝氧量和二氧化碳生成量增加。以上諸多原因均會使BA患兒圍術(shù)期發(fā)生營養(yǎng)不良。

2 BA患兒術(shù)前如何進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評估

術(shù)前營養(yǎng)狀況評估有助于BA 患兒術(shù)后的快速康復(fù)。對于BA 患兒，術(shù)后快速康復(fù)尤其重要。目前，小兒營養(yǎng)狀況最簡單的評估方式可通過體質(zhì)量、身高、中臂臂圍和肱三頭肌處皮褶厚度進(jìn)行初步評價［2］，判斷是否存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良，以便在術(shù)前給予調(diào)整，減少甚至避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。如果需要進(jìn)一步進(jìn)行營養(yǎng)狀況評價，應(yīng)使用兒童營養(yǎng)風(fēng)險評估工具，國內(nèi)外常用的有兒童營養(yǎng)風(fēng)險及發(fā)育不良篩查工具（STRONG kids）和兒科營養(yǎng)不良篩查工具（STAMP）。《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量（2013版）》0～6 個月嬰幼兒推薦的能量需要量為90 kCal/（kg·d）（1 kCal=4.184 kJ），總脂肪適宜攝入量占總能量比48%，蛋白質(zhì)適宜攝入量為9 g/d。膽汁淤積可導(dǎo)致脂溶性維生素吸收障礙，BA患兒術(shù)前還應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充脂溶性維生素，尤其要補(bǔ)充維生素K 以防止自發(fā)性出血和術(shù)中大出血，維生素K 的適宜攝入量為2μg/d。研究顯示，BA 患兒靜息能量需求是正常嬰兒的1.4倍［3］，故可根據(jù)具體情況增加患兒每日的營養(yǎng)攝入量。腸內(nèi)營養(yǎng)是臨床營養(yǎng)支持治療的首選方式，母乳優(yōu)先。經(jīng)口攝入營養(yǎng)不足時，可考慮利用空腸營養(yǎng)管。當(dāng)患兒無法經(jīng)腸道攝取營養(yǎng)或攝入不足時，則須進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持治療。

3 BA患兒術(shù)前營養(yǎng)不良更易發(fā)生術(shù)后膽管炎

Kasai 術(shù)前中度營養(yǎng)不良和重度營養(yǎng)不良患兒術(shù)后6 個月黃疸清除率分別為66.7%和13.3%［4］。而黃疸清除率與膽汁引流情況以及術(shù)后膽管炎有密切關(guān)系，所以營養(yǎng)不良可能是通過影響術(shù)后膽管炎的發(fā)生，進(jìn)而影響黃疸清除率。研究表明，術(shù)前重度營養(yǎng)不良的BA 患兒術(shù)后首次膽管炎發(fā)生時間通常早于術(shù)前中度營養(yǎng)不良的患兒，而且在3 個月內(nèi)更易發(fā)生膽管炎，黃疸清除率也低于后者［5］。Kasai 手術(shù)后由于創(chuàng)傷打擊，BA 患兒易出現(xiàn)腸麻痹，即使膽汁引流通暢，脂類和脂溶性維生素吸收依然受阻。而肝臟是體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)代謝與合成的主要場所，若術(shù)后營養(yǎng)不良，則影響肝臟代謝和合成功能，肝臟組織自身功能難以恢復(fù)，而肝臟功能不良反過來又加重營養(yǎng)不良，形成惡性循環(huán)。因此，BA 患兒術(shù)前營養(yǎng)狀況對Kasai 手術(shù)的退黃效果和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生都有相當(dāng)大的影響。退黃效果差意味著膽汁引流不暢，這不僅會引起膽管炎，而且使腸道屏障受到嚴(yán)重影響。腸內(nèi)膽汁酸缺乏可導(dǎo)致腸道菌群過度繁殖，腸黏膜滲透性增加，促進(jìn)腸道細(xì)菌移位至肝臟，進(jìn)而引起膽管炎［6］。Kasai 術(shù)后膽管炎發(fā)生越早，膽管病變程度越重；膽管炎每發(fā)作1次，肝臟纖維化程度隨之加重。研究認(rèn)為，膽管炎發(fā)作頻次是影響術(shù)后肝臟病理及自體肝生存時間的重要因素之一［7］。防治膽管炎對改善BA患兒預(yù)后，延長自體肝生存時間具有重要的臨床意義。營養(yǎng)不良會進(jìn)一步導(dǎo)致腹水及腹部感染、出血，不僅影響切口愈合，更易引起膽管炎，影響Kasai 術(shù)后效果。因此，術(shù)前調(diào)節(jié)患兒營養(yǎng)狀況，術(shù)后盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可以滋養(yǎng)腸黏膜、纖毛等組織，盡快恢復(fù)腸蠕動，從而恢復(fù)腸道功能［8］。以上諸多措施均有助于減少Kasai 術(shù)后膽管炎的發(fā)生以及提高自體肝的生存時間。

4 BA患兒營養(yǎng)狀況影響Kasai術(shù)后患兒生存情況

眾所周知，BA患兒自體肝生存時間長短取決于其肝纖維化進(jìn)展程度和肝功能，而營養(yǎng)狀況和肝功能又互相影響，進(jìn)而影響Kasai 術(shù)后患兒生存情況。研究表明，術(shù)前合并中度營養(yǎng)不良的BA患兒術(shù)后2年自體肝生存率為36.7%，而重度營養(yǎng)不良的BA患兒術(shù)后2年自體肝生存率僅為21%［5］。術(shù)后肝臟功能不良反過來影響B(tài)A 患兒術(shù)后的營養(yǎng)狀況，Kasai術(shù)后3個月血清白蛋白（ALB）水平也是Kasai術(shù)后患兒能否長期自體肝生存的重要預(yù)測因子。在Kasai術(shù)后3 個月總膽紅素（TB）≤74 μmol/L 的前提下，ALB＞35 g/L 的患兒比ALB≤35 g/L 的患兒的短期、長期自體肝生存率更高［9］。多項研究顯示，BA患兒Kasai 術(shù)后短期內(nèi)存在營養(yǎng)不良問題［5,10］。BA 患兒由于其疾病本身原因，圍術(shù)期營養(yǎng)不良情況普遍存在；另外，Kasai手術(shù)對患兒身體產(chǎn)生打擊的同時，術(shù)后BA 患兒依然存在營養(yǎng)不良問題。但是相比較而言，Kasai 術(shù)后膽汁可獲得更好的引流，比同時期未行Kasai手術(shù)的患兒營養(yǎng)狀況更好，感染和低白蛋白血癥發(fā)病率更低［11］，這延長了BA 患兒的生存時間，提升了肝移植手術(shù)效果。這也說明了Kasai 手術(shù)對于BA患兒的必要性。

需要指出的是，在Kasai 術(shù)后BA 患兒肝纖維化依然會不停進(jìn)展，而且部分患兒在術(shù)后肝功能不良的情況也得不到緩解，所以Kasai 術(shù)后也要關(guān)注BA患兒的營養(yǎng)情況。研究證實，Kasai術(shù)后短期內(nèi)自體肝生存患兒存在營養(yǎng)不良問題，其中生長遲緩問題更為突出［10］。而對長期自體肝生存的Kasai 術(shù)后患兒隨訪顯示，女性患兒體格發(fā)育和青春期發(fā)育較正常，而男性患兒體格發(fā)育和青春期發(fā)育均延遲［12-14］。因此，對于Kasai術(shù)后長期自體肝生存的患兒應(yīng)定期評估其生長發(fā)育狀況及營養(yǎng)情況，及時進(jìn)行調(diào)整補(bǔ)充，如果確實存在生長發(fā)育遲緩時，說明肝臟代謝存在異常，無法滿足患兒的生長發(fā)育需求，無論是否有黃疸的存在，都應(yīng)盡早考慮肝移植手術(shù)。

5 如何解決營養(yǎng)狀況改善與手術(shù)日齡之間的關(guān)系

眾所周知，BA患兒手術(shù)年齡與術(shù)后退黃率關(guān)系密切，而營養(yǎng)狀況的改善并不是輸入蛋白、脂肪乳等物質(zhì)就可以立竿見影，如何做到既補(bǔ)充營養(yǎng)又不延誤病情呢？研究表明，日齡＜40 d、41～50 d、51～60 d、61～90 d、＞90 d 的BA 患兒Kasai 術(shù)后2年自體肝生 存 率 分 別 為42.8%、55.4%、62.1%、52.2%、41.4%；日齡＜40 d、41～50 d、51～60 d的BA患兒術(shù)后3 個月黃疸清除率和術(shù)后2年膽管炎發(fā)生率分別是依次上升和依次下降的，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義［15］。因此，雖然臨床公認(rèn)BA 患兒在日齡60 d 內(nèi)做Kasai手術(shù)的效果最好，但也不是越早越好。所以，筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗認(rèn)為，在條件允許的情況下，可以先著手改善患兒的營養(yǎng)狀況，無需太急于手術(shù)。若患兒年齡＜60 d，補(bǔ)充營養(yǎng)不宜超過60 d；若患兒日齡60～90 d，則補(bǔ)充營養(yǎng)不宜超過90 d；若患兒日齡＞90 d，如患兒情況允許，則宜盡早手術(shù)；如患兒一般情況或營養(yǎng)條件極差以致于手術(shù)風(fēng)險大，則應(yīng)補(bǔ)充營養(yǎng)至患兒條件允許手術(shù)時盡早手術(shù)。

6 BA患兒營養(yǎng)狀況影響Kasai術(shù)與肝移植效果

術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)是肝移植術(shù)前評估因素之一，也是手術(shù)能否成功的關(guān)鍵預(yù)測因素之一，維持患兒相對良好的術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)對預(yù)后和術(shù)后生長發(fā)育具有重要意義［16］。此外，術(shù)前患兒低體質(zhì)量是導(dǎo)致兒童肝移植術(shù)后感染的重要危險因素，而降低肝移植術(shù)后感染發(fā)生率對于提高肝移植受者生存率具有重要意義。

經(jīng)過廣大小兒外科醫(yī)生的努力，從肝移植統(tǒng)計資料來看，截止2017年年底，國內(nèi)有超過60%的BA患兒肝移植前完成Kasai 手術(shù)，這與5年前統(tǒng)計的38%相比有了很大的提高，說明大家對于Kasai手術(shù)的認(rèn)可度有了非常大的提高。近年來，在各地的巡講以及義診工作中可以看到，各地區(qū)BA 患兒Kasai手術(shù)開展情況非常普遍，而且確實取得了非常滿意的效果；有些Kasai術(shù)后的患兒生長發(fā)育情況非常良好；但同時也看到有些術(shù)后退黃效果不滿意的患兒，營養(yǎng)狀況維持不佳，Kasai 術(shù)后沒有得到很好的管理，也沒有專門醫(yī)生來建議如何進(jìn)行營養(yǎng)支持，以及如何喂養(yǎng)，只是建議患兒家長盡快完成肝移植手術(shù)；而有些術(shù)后患兒，由于體質(zhì)量較低，無法完成肝移植手術(shù)。因此，對進(jìn)入肝移植等待隊列的患兒應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)評估和營養(yǎng)支持干預(yù)，肝移植圍手術(shù)期加強(qiáng)營養(yǎng)支持，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)加腸外營養(yǎng)，再逐步向全腸內(nèi)營養(yǎng)過渡的方法，這較全腸外營養(yǎng)能更有效降低術(shù)后感染發(fā)生率，可以維持腸道正常功能和減少菌群移位，增強(qiáng)機(jī)體免疫力和減少移植后感染等并發(fā)癥的發(fā)生［17］。

7 展望

綜上所述，BA 患兒的營養(yǎng)狀況影響Kasai 手術(shù)和肝移植的手術(shù)效果，影響患兒的生長發(fā)育狀況，而且還與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、自體肝生存率有非常大的關(guān)系；獲得良好膽汁引流的Kasai手術(shù)和更少并發(fā)癥發(fā)生的肝移植手術(shù)又可以改善BA患兒的營養(yǎng)狀況，提高BA的整體生存率。這提醒臨床在Kasai術(shù)后隨訪過程中，不僅要關(guān)注患兒的生存情況、手術(shù)效果、肝功能指標(biāo)，還要對患兒進(jìn)行針對性的營養(yǎng)評估，及時改善營養(yǎng)不良狀況；關(guān)注并改善BA 患兒Kasai 手術(shù)圍術(shù)期營養(yǎng)狀態(tài)，才會使得BA患兒的生存狀況有更佳美好的未來。