前列腺癌腔鏡治療進展

劉軍 尹洪泉 天津海濱人民醫(yī)院泌尿外科 （天津 300280）

內容提要： 隨著近些年來腹腔鏡前列腺癌根治術在臨床應用不斷普及，越來越多早期前列腺癌人群通過治療控制病情后續(xù)發(fā)展，改善預后。對臨床部分高危人群同樣可開展上述術式，早期手術入路多以經腹膜外途徑為主，術中操作過程中醫(yī)師需注意對前列腺尖部陰莖背深靜脈復合體處理，降低出血發(fā)生。同時，操作過程中需保留尿道等相關肌肉結構，保持控尿功能。隨著近些年來微創(chuàng)技術不斷發(fā)展及術式不斷改良，腹腔鏡術式治療可達到微創(chuàng)目的，且術中視野清晰利于鏡下操作，體現出較高臨床價值。

前列腺癌是男性患者生殖系統中常見惡性腫瘤，近年來我國前列腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。多數患者臨床確診時為中晚期，現階段臨床對上述患者早期治療措施以根治性手術切除為主，多以腹腔鏡術式進行治療，具有手術創(chuàng)傷小、恢復快、直視下能放大并清晰觀察結構組織等優(yōu)勢，目前已在全世界范圍內廣泛開展，成為當下術式發(fā)展主流趨勢[2]。1997年首次報道9例腹腔鏡前列腺根治術（LRP）。并隨著手術器械不斷完善及標準化手術過程，其手術療效與開放術式無明顯差異[3]。且隨著時間不斷推移，機器人輔助下前列腺癌根治術（RALP）揭開前列腺癌治療新篇章，進一步不斷完善成為歐美等國家主要治療方法。本文就近些年來LRP相關發(fā)展應用進展進行以下綜述，現報道如下。

1.LRP適應癥與禁忌癥

LRP術式開展與前列腺癌根治術（ORP）適應癥、禁忌癥基本相似，是依據患者自身健康狀況、預期壽命及腫瘤相關危險因素進行評估。臨床對LRP主要適應癥包括：①腫瘤相對早期階段，危險因素評估：PSA≤20ng/mL，Gleason評分≤7分，臨床分期≤T2c中、低危前列腺癌。②預期壽命≥10年。③患者自身狀況良好，能耐受手術措施干預，同時無其他嚴重心腦肺等重大疾病。對LRP術式開展過程中禁忌癥為以下幾類：①存在心、腦、肺等重大疾病。②存在出血、凝血功能障礙性疾病。③預期壽命＜10年。④存在遠處淋巴結轉移或骨轉移者。目前對上述術式干預中，其手術適應癥、禁忌癥并非絕對，但現階段部分學者報道中表明，對臨床1例82歲前列腺癌患者開展RALP術式，臨床干預中效果滿意，因此，臨床對術者可依據上述標準適當調整手術禁忌癥[4]。

2.LRP術式

LRP術式中傳統操作為經腹入路前列腺癌根治切除術（TLRP）、經腹膜外入路前列腺根治切除術（ELRP）。目前臨床新出來LRP術式包括：單孔LRP（LESS）、RALP。現具體進行以下闡述。

2.1 TLRP

經腹腔路徑主要可分為以下兩種術式：Monstouris及Clevenland，Monstouris術式操作中是通過將直腸膀胱返折部壁層腹膜切開后，將精囊、輸精管分離后并切斷，同時橫形將狄氏筋膜鈍性游離直腸前列腺間隙至前列腺尖部[5]。膀胱輪廓前緣位置做U形切口并進入恥骨后間隙。將兩側盆筋膜切開后，將前列腺尖部位置切斷并將前列腺恥骨韌帶縫合背深靜脈復合體。于前列腺、膀胱之間將膀胱頸前壁、后壁位置橫斷。期間雙側精囊提起同時對前列腺側后壁游離，減少對神經血管束損傷[6]。術式開展中保留患者神經血管術為基礎，以順行分離措施為主。張江磊等[7]研究中表明，術中利用動脈夾對前列腺側韌帶加以控制，同時對神經血管分離，利用縫線縫合止血，取出動脈夾能減少術中出血量。談宜傲等[8]研究中提到，神經血管術上方若采用Ham-Ldck對前列腺包膜血管進行結扎后切除可減少術中出血量，上述方式不僅費時少，出血量少。對恥骨前列腺韌帶處理上，劉永國提出保留恥骨前列腺韌帶，認為保留上述部位能提高患者術后控尿能力。對尿流膀胱吻合方式中以間斷、連續(xù)縫合方式為主，李志坤等研究中報道一種單針連續(xù)縫合尿路膀胱吻合措施，能進一步縮短手術操作時間基礎上能降低尿漏發(fā)生率，但術中操作需特殊縫合線。

2.2 ELRP

1997年ELRP術式首次報道并推廣應用于臨床之中，術式應用過程中因不經過腹腔內部，因此，術式應用過程中對患者整體胃腸道影響程度偏小，患者術后恢復良好，且操作過程中避開膀胱、輸尿管，對上述器官整體損傷概率偏低，適用于腹部手術病史、肥胖人群。相比較TIRP術式，該術式Trocar穿刺部位及方式不同。予以患者全麻干預后，在患者臍部下緣下腹正中位置做3.0cm切口，將腹直肌后鞘逐層分離，手指伸入其中可鈍性分開腹膜外脂肪，利用自制手套填入分離出間隙中，緩慢將內部注入800mL氣體，直至間隙出現，約5min時間過后經孔將12mm Trocar置入其中，并按照上述TLRP中置入方式將其余4個Trocar安置，按照順行Moutsouris式相同方式開始手術。

2.3 LESS

LESS術式與常規(guī)腹腔鏡術式不同之處為操作過程中孔腔為單孔且器械不同，因此，需備專用手術器械。國內部分學者采用上述術式干預后，取得一定成效，但實際臨床操作過程中，術式難度偏大，且與常規(guī)腹腔鏡術式相比較，未明顯突出優(yōu)勢。術式操作中對患者臍下緣正中線維持做長約4cm縱行切口，并逐層切開并至腹腔內，將Quadport內、外環(huán)分別放置于腹腔內外側，將袖套拉緊，可促使內、外環(huán)貼于腹膜、皮膚切口之間，并建立操作通道。其余操作步驟與順行Monstouris術式類似。但臨床實際操作過程中因空間位置較小，因此易引起器械間碰撞，目前該類技術我國仍然處于起步階段，隨著器械技術不斷發(fā)展，上述術式會表現出一定優(yōu)勢。

2.4 RALP

RALP術式操作過程中，是利用da Vinci機器人系統，上述系統應用中可具備類似人體手腕關節(jié)活動能力，可通過前、后、左、右、旋前、旋后、旋轉等7個方向自由轉動，操作過程中靈活程度高，且術中操作精確度高，能解決尿道膀胱吻合困難等復雜操作。目前RALP術式成為歐美等發(fā)達國家治療早期前列腺癌根治術首選治療方式，因與常規(guī)術式相比較，能提高手術整體靈敏度，有效降低術式操作難度，進一步縮短學習曲線，減少手術時間。2001年專家學者首次報道RALP術式，傳統前入路術式干預中對前列腺周圍解剖結構損傷程度較大，且影響到患者術后尿控、勃起功能。因此，2010年后入路術式提出，能有效減少術后并發(fā)癥發(fā)生，提高臨床整體治療療效。前入路操作過程中術式相對簡單，對經驗、技術要求較低，但整體舒適操作時間長，術中會造成Retzius間隙破壞，且相比較后入路RALP術式，前入路RALP患者出現腹股溝斜疝率偏大，術中出血量相對較多。后入路RALP操作過程中要求術式保留Retzius間隙，因此，實際操作中要求術者具有豐富手術經驗、技巧，不建議初學者操作。由于后入路RALP術式更為復雜，但操作者一旦術式技術，能明顯縮短手術時間。但因操作空間限制，后入路術式對巨大前列腺處理過程中困難，因此，術前做好直腸指檢、相關影像學檢查工作，可為后續(xù)RALP術式選擇提供幫助。

3.小結

隨著臨床對前列腺癌微創(chuàng)治療在全國大范圍地區(qū)廣泛開展，目前臨床研究提示其療效、術后并發(fā)癥發(fā)生與開放術式相比較無顯著差異，但微創(chuàng)術式所帶來優(yōu)勢較多，如手術創(chuàng)傷小、患者術后恢復快、術中出血量少、術野清晰等優(yōu)勢，對微創(chuàng)術式推動起著重要作用。現階段臨床對前列腺癌早期治療仍以常規(guī)腹腔鏡下干預為主，RALP、LESS等前沿術式僅在部分地區(qū)開展，但RALP表現出絕對優(yōu)勢，隨著后續(xù)技術及經濟水平提升，臨床接受上述術式治療患者會隨之增加，在我國應用前景廣泛。