輸尿管支架風險分析與改進建議

曹帆 李堯 卞蓉蓉 郝剛 劉子晗

1 蘇州市藥品檢驗檢測研究中心 （江蘇 蘇州 215104）

2 江蘇省藥品不良反應監(jiān)測中心 （江蘇 南京 210002）

3 泰州市藥品不良反應監(jiān)測中心 （江蘇 泰州 225300）

內(nèi)容提要： 目的：分析總結(jié)輸尿管支架的可疑醫(yī)療器械不良事件發(fā)生情況及問題，為進一步提高輸尿管支架的使用安全提出建議。方法：對2017年～2018年美國食品藥品監(jiān)督管理局MAUDE數(shù)據(jù)庫中154例輸尿管支架有關(guān)傷害病例報告和1994年～2018年172篇涉及輸尿管支架不良事件的國內(nèi)文獻進行統(tǒng)計分析。結(jié)果：輸尿管支架有關(guān)的器械故障主要表現(xiàn)為支架斷裂、導絲斷裂、移位等，主要傷害表現(xiàn)為血尿、膀胱刺激反應、腎穿孔等。結(jié)論：監(jiān)管部門和有關(guān)單位應加強風險責任意識，建立健全監(jiān)測相關(guān)的工作制度，保障公眾使用輸尿管支架的安全。

輸尿管支架，又稱雙J型導管，該產(chǎn)品一般由輸尿管支架、導絲和推送導管組成，在臨床上主要通過將尿液從腎臟引流到膀胱或體外來治療輸尿管堵塞、狹窄及輸尿管壓迫等疾病，主要操作方法為經(jīng)尿路插入，留置于膀胱、尿道、腎盂。本研究旨在通過對輸尿管支架進行風險分析，提出改進建議。

1.資料與方法

1.1 資料來源

檢索美國食品藥品監(jiān)督管理局MAUDE。

1.2 方法

匯總上述資料，運用Microsoft Excel軟件，從不良事件發(fā)生例數(shù)、不良事件臨床表現(xiàn)及發(fā)生原因等方面進行系統(tǒng)分析。

2.結(jié)果

2.1 MAUDE數(shù)據(jù)庫分析結(jié)果

MAUDE數(shù)據(jù)庫中，對排名前三的生產(chǎn)企業(yè)進行分析，分別為COOK INC、C.R.BARD，INC和BOSTON SCIENTIFIC。其中涉及COOK INC不良事件報告57例，涉及C.R.BARD，INC不良事件報告35例，涉及BOSTON SCIENTIFIC不良事件報告46例。三家企業(yè)器械故障主要表現(xiàn)前五的是術(shù)中斷裂（52例）、術(shù)后斷裂（29例）、導絲斷裂（22例）、打結(jié)（4例）、移位（3例）等，主要傷害表現(xiàn)前五的是難以拔除（12例）、血尿（4例）、膀胱刺激反應（2例）、輸尿管狹窄（1例）、腎臟穿孔（1例）等。

2.2 文獻不良事件原因分析

2.2.1 管壁結(jié)石附著

在臨床上發(fā)生結(jié)石附著拔除困難的現(xiàn)象，主要是該產(chǎn)品植入體內(nèi)后，引起患者體內(nèi)的成纖維細胞和上皮細胞過度繁殖然后脫落，形成結(jié)石導致拔管困難。輸尿管支架放置時間過長也是引起管壁結(jié)石附著的主要因素，由于各廠家生產(chǎn)的輸尿管支架生產(chǎn)工藝、材質(zhì)不同，因此放置時間限度也不同。

2.2.2 感染

管徑大小及管壁的柔軟度也是引起感染的主要因素，當支架放置時間大于90d時，尿路感染發(fā)生率增加。據(jù)報道，置管前后的尿培養(yǎng)、遠端支架頂端細菌培養(yǎng)顯示支架放置時間、全身性疾病，包括糖尿病腎病及未經(jīng)透析的慢性腎衰與細菌尿和細菌支架定植顯著相關(guān)[1]。

2.2.3 輸尿管返流

正常生理狀態(tài)下，輸尿管與膀胱壁肌層連接處有抗尿液反流機制，能夠防止膀胱內(nèi)過高的壓力將尿液返推至腎盂，避免腎盂內(nèi)壓力過高和細菌的逆行感染[2]。置管后，輸尿管蠕動減弱或消失，腎盂與膀胱間的壓力差減少，抗返流機制消失等原因會引起輸尿管返流[3]。

2.2.4 支架管斷裂或易折

研究顯示支架管斷裂取決于支架質(zhì)量和使用時間，一般支架留置1年以上，會被人體尿液溶解，導致斷裂。在臨床中，除了留置時間過長外，部分支架管材質(zhì)過于柔軟，就會出現(xiàn)易折現(xiàn)象。

2.2.5 支架移位

支架移位尤其是末端移位和脫離并不罕見。多種因素參與了這一過程，如長度、材質(zhì)和直徑，而患者相關(guān)因素有植入時間和腎臟運動[4]。盡管支架的長度是由患者身高決定，但研究表明輸尿管與腎盂和膀胱聯(lián)結(jié)處之間的距離更適用，可以減少遠端移位的發(fā)生頻率[5]。

3.對策與建議

3.1 對監(jiān)管部門的建議

建議監(jiān)管部門應進一步強化追溯機制，推行高值耗材的登記制度，為問題產(chǎn)品的發(fā)現(xiàn)與召回掃清障礙；提高不良事件報告質(zhì)量，完善患者、支架的基本信息和事件原因分析，有利于分析評價輸尿管支架的安全性；搜集國內(nèi)外的輸尿管支架不良事件信息，及時發(fā)布預警信息，督促相關(guān)企業(yè)采取修改說明書、召回等相應的控制措施降低產(chǎn)品風險。

3.2 對生產(chǎn)企業(yè)的建議

建議輸尿管支架持有人關(guān)注產(chǎn)品材質(zhì)，從彈性、光滑度、軟硬度等幾個方面來改進工藝，還應利用生物可降解技術(shù)提高輸尿管支架的生物可相容性，可通過超潤滑的表面涂層技術(shù)來解決不良事件。平時生產(chǎn)中要嚴格按照生產(chǎn)規(guī)范來操作，定期安排使用單位開展培訓，對于不合格產(chǎn)品應及時召回，查找原因，采取相應的風險管理措施。

3.3 對使用單位的建議

醫(yī)生應根據(jù)患者的個體體質(zhì)和具體病情，選擇型號合適的輸尿管支架，并合理選擇輸尿管支架的留置時間，盡可能縮短留置時間，產(chǎn)生結(jié)石后，在結(jié)石較多或較大的情況下不建議采用鈥激光碎石。遇到拔管困難時，在處理支架近端部分之前清除遠端部分的結(jié)石，增加拔管成功率，遇到問題及時反饋生產(chǎn)企業(yè)，積極填報不良事件監(jiān)測報告，發(fā)現(xiàn)突發(fā)、群發(fā)的問題應立即上報，以便及時發(fā)現(xiàn)用械風險。